江醫(yī)家陳自明崩漏證治思想探析

★ 羅僑 李叢 馮倩倩（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

陳自明，字良甫，南宋臨川（ 今江西撫州） 人，約生活于公元1190年—1270年。他出生于世醫(yī)之家，曾任建康府明道書院的醫(yī)諭（教授），是我國(guó)宋代著名的婦產(chǎn)科專家。陳氏自幼聰慧，懷有濟(jì)世活人志向，博覽歷代醫(yī)家著述，遍行東南各地，汲取諸家之長(zhǎng)，并繼承家傳良方，因而醫(yī)術(shù)高明。他尤精于婦、外兩科，撰有《婦人大全良方》和《外科精義》二書，在中醫(yī)婦科和外科的發(fā)展史上占有重要的地位。其中《婦人大全良方》對(duì)婦科急癥崩漏辨治具有獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)，對(duì)現(xiàn)代臨床有一定的參考價(jià)值，特述于下。

1 崩漏的病因病機(jī)

崩漏是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡，暴下如注謂之“崩”，淋漓不盡謂之“漏”，是月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的病證。《素問·上古天真論》曰：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”［1］405。《說文解字》：“沖，要道也”［2］?！都崱罚骸皼_，要也”［3］。即言沖脈為十二經(jīng)氣血通行之要沖，為“十二經(jīng)之?！保苷{(diào)節(jié)十二經(jīng)脈之氣血，與五臟關(guān)系密切，對(duì)月經(jīng)的行止起重要作用。任脈為“陰脈之?！保峨y經(jīng)》楊玄操注：“任者，妊也”［4］。指出此脈與妊養(yǎng)胎兒有關(guān)。陳氏《婦人大全良方》認(rèn)為：沖任之脈為經(jīng)脈之海，血?dú)庵型庋?jīng)絡(luò)內(nèi)榮臟腑。若無傷損，則陰陽和平而氣血調(diào)適，經(jīng)下依時(shí)。若勞傷沖任，沖任二脈虧損，氣虛不能制約其經(jīng)脈，就會(huì)出現(xiàn)經(jīng)亂無期，出血量多，勢(shì)急如崩或量少淋漓累月不盡，或停經(jīng)數(shù)月后又暴下不止的癥狀?！氨馈睘楹鋈槐┫?，稱之“崩暴下血”，病勢(shì)急重；“漏”為淋漓不盡，病勢(shì)較緩，謂之“崩中漏下”。崩與漏的關(guān)鍵病機(jī)同為沖任氣虛，不能制約其經(jīng)血，但亦有不同之處，“崩”病勢(shì)危急，常為外感風(fēng)邪或內(nèi)傷發(fā)熱傷及沖任所致?！秼D人大全良方·崩暴下血》曰：“然風(fēng)為動(dòng)物，沖任經(jīng)虛，被風(fēng)所傷，致令崩中暴下”［5］23。亦載：“若經(jīng)候過多，遂至崩漏……此由陰陽相搏，為熱所乘，攻傷沖任”［5］22?！奥辈?shì)遲緩，多為虛寒相搏，沖任不固所致。《婦人大全良方·崩中漏下》：“臟則為寒，芤則為虛。虛寒相搏，其脈為牢，婦人即半產(chǎn)漏下”［5］26。

2 崩漏的辨證論治

崩漏是婦科臨床常見病，多發(fā)病，也是疑難危重癥。徐春甫《婦科心鏡》云：“婦人崩漏最為大病”［6］。該病病因多端，病機(jī)復(fù)雜，歷代醫(yī)家不乏對(duì)其細(xì)究。陳氏汲諸家之長(zhǎng)，承家傳良方，對(duì)崩漏有著自己獨(dú)特的認(rèn)識(shí)。其臨床辨證可歸納為風(fēng)傷沖任型、陰虛陽搏型、虛寒相搏型等，相應(yīng)處以不同治療方法。

2.1 祛風(fēng)止血以止崩風(fēng)為陽邪，百病之長(zhǎng)，其性主動(dòng)，善行數(shù)變，易兼他邪乘虛而入。手太陽小腸經(jīng)和手少陰心經(jīng)相為表里，此二經(jīng)在婦人平素時(shí)期，氣血循經(jīng)下行調(diào)節(jié)月水，在婦人有胎之時(shí)，氣血循經(jīng)上行分泌乳汁?！读挤健酚性疲骸胺驄D人月水不調(diào)者，由勞傷氣血致體虛，風(fēng)冷之氣乘也”［5］14。風(fēng)冷之氣客乘于胞內(nèi)，傷于沖任之脈，損手太陽、少陰之經(jīng)致沖任虛損，沖任氣虛不能固其經(jīng)血而致崩中漏下。此外，《傷寒脈歌》有載：“脈浮而大，風(fēng)傷榮。榮，血也”［5］23。陳氏參悟古人見識(shí)，認(rèn)為“風(fēng)為動(dòng)物，沖任經(jīng)虛，被風(fēng)所傷，致令崩中暴下”［5］23。風(fēng)性主動(dòng)，血隨風(fēng)動(dòng)，且沖任經(jīng)虛，不能固攝，血不得藏，流不歸經(jīng)而致出血，陳氏組方五靈脂散、荊芥散、獨(dú)圣散祛風(fēng)治婦人血山崩不止。雖然五靈脂散、荊芥散及獨(dú)圣散皆以五靈脂、荊芥、防風(fēng)單藥成方，但是，陳氏譴方有道，五靈脂、荊芥、防風(fēng)性偏溫，皆是風(fēng)藥。風(fēng)藥是李東垣繼承其師張?jiān)仃P(guān)于藥物氣味的理論發(fā)展而來的，具有升發(fā)、疏散特性的一類藥物［7］?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳”［1］651。陳氏藥用五靈脂、荊芥、防風(fēng)不僅可以宣暢氣機(jī)，而且可以祛除風(fēng)冷之氣。氣機(jī)通暢，統(tǒng)攝血液運(yùn)行有序，風(fēng)冷之氣祛除，胞宮可以恢復(fù)正常生理功能，血亦可自榮，則沖脈、任脈氣盛，太陽、少陽所生之血宣流依時(shí)而下。

2.2 滋陰涼血以止崩早在《素問·陰陽別論》中有載：“陰虛陽搏謂之崩”［1］472。陰虛，陰血不足；陽者，火也，陽火偏旺；搏者，動(dòng)也。崩漏為血病，營(yíng)血有熱，營(yíng)熱如沸，血熱則溢。唐代王冰《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》釋：“陰脈不足，陽脈盛搏，則內(nèi)崩而流下?！标愂稀秼D人大全良方》有載：“若經(jīng)候過多，遂至崩漏，色明如水下，得溫則煩，甚者至于昏悶……此由陰陽搏，為熱所乘，攻傷沖任”［5］22。陰虛則內(nèi)熱，血得熱則流散，譬如天暑地?zé)?，則經(jīng)水沸溢，陽傷于陰，令人下血而成血崩，甚者使人昏悶。陳氏認(rèn)為“陽傷于陰，令人下血，當(dāng)補(bǔ)其陰”［5］22。故當(dāng)滋陰涼血，以代表方小薊湯為例，方中小薊為君，臣以生地，輔用白術(shù)以滋陰涼血止崩。小薊性涼，入肝經(jīng)血分，涼血止血，兼可清熱，配以生地，清熱養(yǎng)陰，兼以涼血，兩藥相伍，清熱涼血力增，且可涼血止血，止血不留瘀。輔以甘溫的白術(shù)，使小薊及生地不至寒涼太過，傷及脾胃，并且，白術(shù)有補(bǔ)氣健脾之功，可以升發(fā)脾胃之氣生血補(bǔ)其陰。

2.3 溫腎祛寒以止漏陳氏認(rèn)為“淋漓而不斷，謂之漏下也”［5］26。漏下之病，病程纏綿難愈。女子以血為本，臟腑以血為用，長(zhǎng)期慢性失血以致精血不足，臟腑虛損，不能抵御外邪，寒邪乘虛客入胞宮。從而影響胞宮行月經(jīng)、泌帶液、主胎孕、司分娩、排惡露的生理功能?！端貑枴の宀貏e論》云女子胞“皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉”［1］492。寒邪客乘胞宮以致胞宮不藏反瀉，這是導(dǎo)致漏下的主要原因。故陳氏說“臟則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，其脈為牢，婦人即半產(chǎn)而漏下”［5］26。此外，《素問·奇病論》說“胞絡(luò)者，系于腎”［1］637。且寒邪易傷陽氣，胞宮寒冷可耗傷腎之陽氣。故陳氏以溫腎祛寒之法以止漏下，方以鹿茸圓。鹿茸圓方中以鹿茸為君大補(bǔ)腎陽、固沖任，赤石脂、禹余糧、柏葉收斂止血為輔，配以熟地、當(dāng)歸補(bǔ)血，艾葉、附子、續(xù)斷溫經(jīng)暖宮共奏溫腎祛寒，固沖止漏之功。此外，陳氏亦常用龜板、鱉甲、牡蠣、熟地、當(dāng)歸等血肉有情之品，峻培本源，溫腎暖宮。

3 治療特色

3.1 急則治標(biāo)，善用止血藥崩漏屬于出血性疾病?！秱浼鼻Ы鹨健分赋觯绻缆叭パ辔粗埂?，則可引起“心中懸虛，心悶眩冒，頭重目暗，耳聾滿塞，舉頭便悶欲倒”等癥［8］?！氨馈睘楹鋈槐┫拢?shì)急重，陳氏認(rèn)為崩癥應(yīng)緊急治療，控制出血。同為旴江醫(yī)家的萬全《萬氏婦人科·崩》亦指出：“凡婦人女子，初得崩中暴下之病者，宜用止血之劑，乃急則治其標(biāo)也”［9］。縱觀《良方》中陳氏止血用藥多為小薊、茜根、蒲黃等涼血止血藥或赤石脂、禹余糧、棕櫚炭等收斂止血藥。然而，陳氏非常善于用止血藥治療暴崩下血，常用單味止血藥就能控制病情。如神應(yīng)散中單用桂心，不拘多少，甘鍋內(nèi)煅，微存性，為末，每服一二錢，米飲調(diào)下治療婦人血崩不止；又一方以黃芩，不以多少，為細(xì)末，每服一錢，霹靂酒調(diào)下治崩中下血；又如用新縮砂仁，不以多少，于新瓦上炒香，為細(xì)末，米飲酒調(diào)下治血崩。

3.2 治療重補(bǔ)脾胃、調(diào)肝腎補(bǔ)脾胃、調(diào)肝腎是陳氏治療崩漏的又一大特色。脾胃為后天之本，氣血生化之源，崩漏為出血性疾病，故當(dāng)補(bǔ)脾胃以益氣血。且氣血為人身之陰陽，陽主升，陰主降，陽根陰，陰根陽，一升一降，循經(jīng)而行，無崩漏也。陳氏認(rèn)為崩漏的主要病機(jī)為沖任虛損，沖脈為血海，肝藏血，沖脈隸屬于肝，任脈主胞胎，屬于腎。陳氏藥用當(dāng)歸、白芍、香附、龜甲、龍骨、牡蠣等以補(bǔ)脾胃、調(diào)肝腎，脾氣健則沖任二脈充盈有度，肝氣條暢則沖任血海溢止有時(shí)，腎氣盛則任脈通，沖脈盛。陳氏通過補(bǔ)脾胃、調(diào)肝腎以達(dá)到調(diào)理沖任的目的，使經(jīng)行依時(shí)有度。

4 結(jié)語

崩漏作為婦科危重癥候，歷來受到重視。陳氏《良方》分“崩暴下血不止方論”和“崩中漏下生死脈方論”兩篇加以細(xì)致闡述，提出崩暴下血和崩中漏下主要病機(jī)是沖任虛損，但在病因上稍有不同，崩暴下血有風(fēng)傷沖任和陰虛陽搏，熱傷沖任，崩中漏下主要為虛寒相搏，并且在治療上以祛風(fēng)止血和滋陰涼血止崩、溫腎祛寒止漏分別對(duì)待。用藥上也有自己的特色，善用止血藥急則治標(biāo)，重視補(bǔ)脾胃、調(diào)肝腎以固沖任，這些治療思想對(duì)后世醫(yī)家具有一定的影響，是旴江醫(yī)學(xué)婦科崩漏治療思想的重要組成部分。

比陳氏晚近300年的另一旴江代表醫(yī)家龔?fù)①t，在婦科學(xué)術(shù)上也造詣?lì)H深，其崩漏的診療思想相較陳自明各有千秋。在病機(jī)上，龔氏主要責(zé)之于脾胃，強(qiáng)調(diào)脾胃為氣血生化之源，脾胃虛損而致沖任失調(diào)；在治療上，龔氏擅化裁四物，重補(bǔ)血理氣［10］。并強(qiáng)調(diào)“升陽”法在治療崩漏中的作用，龔氏在治療崩漏上還有聯(lián)合酒方，配以灸法及熏法，這些治療思想上的異同體現(xiàn)出旴江醫(yī)學(xué)隨著歷史的更迭在不斷的向前發(fā)展。江西旴江醫(yī)學(xué)自秦漢發(fā)端以來，歷代多有發(fā)展，尤其是宋代以后，因本區(qū)域社會(huì)文化的崛起而得到迅速壯大，明清兩代達(dá)到鼎盛［11］。旴江醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想博大精深，值得我們后世努力發(fā)掘，這有利于傳承和弘揚(yáng)江西地方醫(yī)學(xué)特色，升華和拓展江西地方醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)。