上頜前方牽引治療上頜骨發(fā)育不足引起的骨性Ⅲ類錯(cuò) 方法的研究進(jìn)展

李 雷，王春萌，顏 冬，李寧寧，朱憲春

(1.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，吉林 長春 130021；2.吉林大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓病科，吉林 長春 130021)

1 牙支持式前方牽引裝置

牙支持式的前方牽引治療方法對(duì)上頜骨施加的矯形力是通過牙齒和硬腭等組織間接地作用于上頜骨，是最傳統(tǒng)也是現(xiàn)階段臨床最常用的上頜前方牽引的治療方法。大多數(shù)臨床醫(yī)師了解該方法的適用情況和優(yōu)缺點(diǎn)，因此本文僅對(duì)此進(jìn)行簡單總結(jié)。

牙支持式前方牽引方法一般為口內(nèi)裝置配合前方牽引面具同時(shí)使用，常用的口內(nèi)裝置主要包括：①鑄造式固定裝置；②帶環(huán)式固定裝置，包括帶環(huán)-唇腭弓式固定裝置、帶環(huán)-腭側(cè)基托/擴(kuò)弓器式固定裝置；③基托式粘接裝置；④基托式活動(dòng)裝置；⑤固定矯治器主弓絲上前方牽引。

傳統(tǒng)的牙支持式的治療方法對(duì)于乳牙列和混合牙列早期伴有上頜骨發(fā)育不足的骨性Ⅲ類錯(cuò)患者療效較好[3-4]；對(duì)于處于混合牙列晚期或恒牙列早期患者，牙支持式前方牽引裝置在牽引上頜骨矢狀方向生長的同時(shí)，產(chǎn)生更多不利的牙性效應(yīng)[5-7]，這些牙性效應(yīng)包括上頜磨牙的近中移動(dòng)和伸長及上頜切牙的唇傾等，導(dǎo)致上頜牙弓長度減小及面下高度增加等問題，對(duì)于上頜尖牙萌出空間不足以及長面型患者的治療不利，同時(shí)，過于唇傾的上頜切牙也不利于面部美觀。

2 骨支持式前方牽引裝置

骨支持式的前方牽引治療方法對(duì)上頜骨施加的矯形力是通過種植支抗(鈦釘或鈦板式種植體)直接作用于上頜骨，并不會(huì)像牙支持式前方牽引一樣產(chǎn)生多余的牙性效應(yīng)，且更不易復(fù)發(fā)，是一種比較理想的牽引上頜骨向前、促進(jìn)上頜發(fā)育的前方牽引裝置，其對(duì)于混合牙列晚期或恒牙列早期上頜骨發(fā)育不足的骨性Ⅲ類患者療效較好[8-10]。但這些治療方式在應(yīng)用前通常需要進(jìn)行創(chuàng)傷性手術(shù)[11]。根據(jù)上頜牽引位點(diǎn)的不同，骨支持式前方牽引的牽引方式不同，主要包括上頜牽引位點(diǎn)在上頜骨前部、配合面具治療的方式和上頜牽引位點(diǎn)在上頜后部、配合下頜前部的種植體進(jìn)行Ⅲ類牽引的治療方式。

2.1 上頜牽引位點(diǎn)在前牙區(qū)的治療方式

當(dāng)上頜牽引位點(diǎn)在前牙區(qū)時(shí)，種植體可放置于上頜骨前部、后部或腭部[12]

2.1.1 上頜骨前部植入種植體輔助上頜前方牽引治療 種植體的植入部位通常為梨狀孔兩側(cè)的尖牙與側(cè)切牙牙根之間。Lee等[13]通過三維有限元模擬分析發(fā)現(xiàn)：當(dāng)牽引位置在尖牙區(qū)，微鈦板種植體植入部位在鼻旁骨壁時(shí)，上頜骨的下部前移量較多,且能夠最大限度地減少上頜骨的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)；周彥恒等[14]對(duì)2例以上頜后縮為主的骨性Ⅲ類患者,在上頜唇側(cè)側(cè)切牙和尖牙間植入微型鈦板種植體進(jìn)行上頜前方牽引治療的結(jié)果顯示：在前方牽引治療后，2例患者的SNA角、ANB角、Wits值、NA/PA角、上頜基骨長度和骨性側(cè)貌突度明顯增大;反覆蓋減小;而U1/SN和U1/PP在治療前后無明顯變化，其認(rèn)為采用鈦板種植體作為支抗行前方牽引上頜骨能有效促進(jìn)上頜骨的向前生長,上前牙唇傾度增加很小,體現(xiàn)出穩(wěn)定可靠的骨性支抗效果。但上頜骨前部骨皮質(zhì)較薄，且固位釘植入方向與牽引方向一致，種植體植入該部位后穩(wěn)定性存在隱患。

2.1.2 上頜骨后部植入種植體輔助上頜前方牽引治療 種植體的植入部位通常為顴牙槽嵴處。Lee等[13]采用三維有限元研究顯示：若牽引位置均在尖牙區(qū)，當(dāng)微鈦板種植體的植入部位在顴牙槽嵴時(shí)，上頜骨中間部分前移較多，且對(duì)上頜骨周圍骨縫的作用比植入在鼻旁骨壁時(shí)強(qiáng)。Masahiro等[15]通過在上頜骨顴牙槽嵴處植入微鈦板種植體并配合前方牽引面具對(duì)1例處于快速生長期的骨性Ⅲ類錯(cuò)畸形患者進(jìn)行治療，治療后患者SNA角度由80.5°改善至86.0°，下頜和上頜切牙未出現(xiàn)傾斜，下頜平面角度與治療前保持一致，并于治療結(jié)束2年后隨訪發(fā)現(xiàn)：雖然由于患者下頜骨生長，其SNB角度從84.5°增加到85.5°，但患者仍保持良好的面部美觀和頜骨穩(wěn)定性。

2.1.3 腭部植入種植體輔助上頜前方牽引治療 隨著種植支抗技術(shù)的發(fā)展，近年來，上頜骨性擴(kuò)弓器(maxillary skeletal expander,MSE)開始應(yīng)用于臨床并得到了廣大正畸醫(yī)師的關(guān)注與認(rèn)可，這種方式容易操作，解剖結(jié)構(gòu)受損的風(fēng)險(xiǎn)很小，并且由于腭黏膜角化上皮的存在，使得植入物不易受到炎癥的影響，且此區(qū)域皮質(zhì)骨較厚，有利于保持微種植體的定性[16]。Ngan等[17]在治療上頜骨發(fā)育不足的骨性Ⅲ類患者時(shí)，將上頜前方牽引治療與MSE結(jié)合發(fā)現(xiàn)：治療后患者上頜骨前移的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于傳統(tǒng)方法，且未出現(xiàn)不利的牙性效應(yīng)，并且其中一部分患者隨著骨骼關(guān)系的改善，原本的因骨性Ⅲ類關(guān)系而導(dǎo)致的牙齒不利代償?shù)靡宰詣?dòng)糾正;治療期間上頜后牙的頰斜以及近中傾斜最小。但這種利用腭部種植體輔助上頜前方牽引治療的方式在治療過程中均配合了上頜的骨性擴(kuò)弓治療，這對(duì)于該類患者的影響尚待探討。

2.2 上頜牽引位點(diǎn)在磨牙區(qū)的治療方式

牽引位點(diǎn)在上頜后部的前方牽引方式，一般是通過同時(shí)在上頜骨雙側(cè)顴牙槽嵴區(qū)和下頜骨頦聯(lián)合兩側(cè)植入微鈦板種植體，利用不間斷的頜間Ⅲ類彈性牽引進(jìn)行上頜前方牽引治療。臨床研究[18]顯示：該治療方式與骨性支抗配合前方牽引面具的治療方式一樣，不會(huì)出現(xiàn)不利的牙性效應(yīng)，且與配合面具的治療方法比較，患者依從性更好。Elnagar等[19]分別利用微鈦板種植體配合頜間Ⅲ類牽引和微鈦板種植體配合面具的方式對(duì)處于混合牙列晚期和恒牙列早期上頜骨發(fā)育不足的骨性Ⅲ類患者進(jìn)行上頜前方牽引治療，并對(duì)比2種治療方式的療效，發(fā)現(xiàn)利用2種方式治療后上頜骨均明顯向前移動(dòng)，軟組織側(cè)貌更加協(xié)調(diào)美觀，且上頜切牙相對(duì)于上頜骨均未出現(xiàn)唇傾，但配合頜間Ⅲ類牽引的方式較配合面具的牽引方式的治療時(shí)間更短。

在臨床上選擇不同的骨支持式前方牽引方式治療上頜骨發(fā)育不足的骨性Ⅲ類患者時(shí)，應(yīng)首先對(duì)患者的垂直生長型進(jìn)行判斷，因?yàn)樵跔恳嵌认嗤瑫r(shí)，不同上頜牽引位點(diǎn)的選擇對(duì)上頜骨的旋轉(zhuǎn)趨勢分別有不同的影響。羅晨等[20]采用三維有限元建模分析發(fā)現(xiàn)：在上頜骨的不同部位植入種植釘進(jìn)行方向?yàn)橄蚯跋路脚c平面夾角為30°的前方牽引治療時(shí)，上頜骨的旋轉(zhuǎn)趨勢不同。植入部位在前牙區(qū)時(shí)，上頜骨有整體的順時(shí)針旋轉(zhuǎn)趨勢，這對(duì)治療有開傾向的患者有利；植入部位在顴牙槽嵴時(shí)，上頜骨有整體的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)的趨勢，這對(duì)治療反覆較深的患者有利。

3 上頜前方牽引配合擴(kuò)弓治療

有研究者[21]認(rèn)為：上頜骨發(fā)育不足不僅體現(xiàn)在矢狀向上，同時(shí)也體現(xiàn)在垂直向和水平向上,因此當(dāng)需要上頜骨橫向擴(kuò)展時(shí)，上頜擴(kuò)弓治療是必要的。Elnagar等[22]觀察經(jīng)骨支持式前方牽引治療的以及未經(jīng)治療的處于混合牙列晚期和恒牙列早期上頜骨發(fā)育不足的骨性Ⅲ類患者的牙槽骨和牙弓寬度變化并進(jìn)行三維數(shù)字化模型對(duì)比評(píng)估發(fā)現(xiàn)：骨支持式前方牽引治療對(duì)于該年齡段患者的上頜骨的橫向發(fā)育并無影響，且患者存在的上頜骨橫向不調(diào)也并不會(huì)自發(fā)改善，因此在治療處于此年齡段的患有后牙反和上頜骨寬度不足的骨性Ⅲ類患者時(shí)，應(yīng)在上頜前方牽引治療的同時(shí)配合上頜擴(kuò)弓治療，以改善上頜骨橫向發(fā)育不足。

對(duì)于上頜擴(kuò)弓是否有利于前方牽引治療目前尚存在爭議。Cordasco等[23]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)：上頜快速擴(kuò)弓對(duì)前方牽引治療并無明顯促進(jìn)作用，與此相反，多數(shù)學(xué)者[24-25]認(rèn)為：上頜快速擴(kuò)弓治療的應(yīng)用可以松解和激活上頜骨周圍骨縫以利于牽引上頜骨向前。也有研究者[26-28]提出：上頜前方牽引治療時(shí)配合反復(fù)擴(kuò)縮弓法同樣有利于上頜骨周圍骨縫的松解，且相較于配合單純擴(kuò)弓法，能夠獲得更多的上頜前移量，這在一些正畸醫(yī)師的臨床病例中也得到了印證[29-31]。

上頜骨性擴(kuò)弓是一種新型的擴(kuò)弓方式，Moon等[32]認(rèn)為：在上頜前方牽引治療時(shí)配合上頜骨性擴(kuò)弓器能夠有效刺激上頜骨向前方的改建，其利用MSE配合面具對(duì)1例24歲上頜骨發(fā)育不足的骨性Ⅲ類成人患者進(jìn)行上頜前方牽引治療，每側(cè)使用1 kg牽引力，結(jié)果顯示：包括上頜骨和顴骨在內(nèi)的結(jié)構(gòu)均有明顯的向前移動(dòng)，因?yàn)楫?dāng)成功應(yīng)用MSE時(shí)，上頜骨周圍的所有骨縫均會(huì)受到影響，當(dāng)重度牽引力施加到已經(jīng)松解的上頜復(fù)合體上時(shí)，可以使上頜骨向前運(yùn)動(dòng)，但該類型的運(yùn)動(dòng)比較緩慢，并且需要更重的力量。此外，這種擴(kuò)弓方式也可以避免在牙性擴(kuò)弓中可能導(dǎo)致的后牙牙根吸收或牙齦退縮[33-34]。

4 展 望

綜上所述，針對(duì)上頜骨發(fā)育不足的骨性Ⅲ類患者，骨支持式的前方牽引治療可以獲得最大程度的骨性效應(yīng)，療程短，適用年齡廣，但較牙支持式的前方牽引治療創(chuàng)傷大、費(fèi)用高。雖然上頜擴(kuò)弓治療是否對(duì)前方牽引治療有促進(jìn)作用尚無定論，但對(duì)于上頜橫向發(fā)育不足的骨性Ⅲ類患者，在前方牽引治療的同時(shí)還是應(yīng)該配合擴(kuò)弓治療。臨床治療中，正畸醫(yī)師應(yīng)綜合考慮患者年齡、配合度、口腔衛(wèi)生狀況、患者的垂直生長型以及牙性代償?shù)惹闆r，合理選擇最佳的治療方式。雖然上頜前方牽引治療可以有效促進(jìn)上頜骨的發(fā)育，但目前對(duì)于如何控制下頜骨的過度發(fā)育尚無有效手段，這在一定程度上影響了治療的效果和穩(wěn)定性，如何在前方牽引治療的同時(shí)有效抑制下頜骨的過度發(fā)育尚有待進(jìn)一步研究。

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