擴(kuò)張型心肌病病兒51例精準(zhǔn)診療分析

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院,武漢 430022 1 兒科； 2 心外科)

兒童擴(kuò)張型心肌病(DCM)是一種以左心室擴(kuò)大、收縮功能減低為特征的心肌疾病，隨著病情進(jìn)展，心肌病變可逐漸累及心臟起搏和傳導(dǎo)系統(tǒng)，導(dǎo)致病兒出現(xiàn)心力衰竭、心律失常甚至猝死，死亡率高、預(yù)后較差[1]。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，小兒心肌病發(fā)生率為(1.1～1.2)/10萬(wàn)，嬰兒發(fā)生率高于年長(zhǎng)兒8～12倍，DCM占小兒心肌病的51%～59%[2]。目前DCM的病因機(jī)制尚未完全闡明，主要與遺傳、病毒感染、藥物誘發(fā)、心律失常、代謝內(nèi)分泌異常等相關(guān)，目前研究表明具有家族史的病兒比例占20%～30%[3-5]。DCM目前主要以藥物治療為主，而心臟移植治療為最有效的治療方法[6]。自從1967年KANTROWITZ醫(yī)生創(chuàng)造性地完成了世界首例兒童心臟移植后，經(jīng)過(guò)50多年的發(fā)展，兒童心臟移植的數(shù)量穩(wěn)步上升。心臟移植已經(jīng)逐漸成為治療兒童終末期心臟疾病的一種有效方法，遠(yuǎn)期生存率也很可觀[7]。本研究收集了近3年本院收治的DCM病兒的臨床資料，包括進(jìn)行內(nèi)科綜合治療和外科心臟移植手術(shù)的病兒，綜合分析探討DCM的精準(zhǔn)治療方法，為兒童心肌病的診療提供更好的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月—2018年6月在我院收治的DCM病兒51例。病兒均符合1995年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)(WHO/ISFC)提出的DCM診斷參考標(biāo)準(zhǔn)[8]，心臟移植適應(yīng)證的選擇嚴(yán)格遵循國(guó)際兒童心臟移植的入選標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.2 研究方法

對(duì)病兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié) 果

51例病兒中，男29例，女22例；年齡1個(gè)月～13歲；原發(fā)性DCM 43例，繼發(fā)性DCM 8例。51例DCM病兒均接受了內(nèi)科藥物綜合治療，后期6例進(jìn)行心臟移植手術(shù)，3例死于心力衰竭，42例繼續(xù)隨訪中。42例隨訪治療病兒中，11例病兒取得了較好療效，心臟彩超檢查顯示心臟較前縮小、射血分?jǐn)?shù)較前好轉(zhuǎn)，28例病兒相對(duì)穩(wěn)定，心力衰竭癥狀明顯改善，射血分?jǐn)?shù)、心臟大小均輕微改善，3例病兒恢復(fù)不佳，心力衰竭癥狀逐漸加重，射血分?jǐn)?shù)、心臟大小均無(wú)明顯改善，其中1例病兒后期出現(xiàn)心臟血栓，仍繼續(xù)保守治療中。

6例進(jìn)行心臟移植手術(shù)的病兒中，男3例，女3例；年齡7～13歲。術(shù)前診斷原發(fā)性DCM 5例，繼發(fā)性DCM 1例，其中1例曾接受心臟手術(shù)(二尖瓣成形術(shù))，1例原發(fā)性DCM病兒檢測(cè)到致病基因突變(Chr6：118880109 c.25C>T)，該基因致病性分析顯示疾病表型為DCM 1P型，遺傳方式為常染色體顯性遺傳。6例心臟移植病兒移植前均經(jīng)由內(nèi)科保守治療，但心力衰竭癥狀持續(xù)加重，心功能進(jìn)行性下降，臨床主訴主要為胸悶、氣促、乏力。其中5例原發(fā)性DCM左心室舒張末期內(nèi)徑范圍5.3～6.4 cm，射血分?jǐn)?shù)范圍為10%～26%，另外1例DCM繼發(fā)于川崎病合并冠狀動(dòng)脈血栓，左心室舒張末期內(nèi)徑為7.9 cm，射血分?jǐn)?shù)為17%。6例病兒進(jìn)行心臟移植手術(shù)后，目前均生存良好，心功能正常，心臟彩超示病兒左心室射血分?jǐn)?shù)移植前為10%～26%，移植后提升到58%～68%。

3 討 論

DCM主要表現(xiàn)為心力衰竭、左心室增大及收縮功能減低(射血分?jǐn)?shù)<45%，縮短分?jǐn)?shù)<25%)，通過(guò)臨床表現(xiàn)及心臟彩超檢查一般可確診。但是在心臟彩超檢查時(shí)應(yīng)注意排除冠狀動(dòng)脈起源異常、主動(dòng)脈縮窄、心臟瓣膜病、川崎病冠狀動(dòng)脈病變等疾病，這些疾病也可以引起左心室增大及收縮功能減低，還應(yīng)注意與心內(nèi)膜彈力纖維增生癥及左心室心肌致密化相區(qū)別。

DCM病兒中，僅有30%～40%可明確診斷病因，其中最常見(jiàn)的是心肌炎、神經(jīng)肌肉疾病、家族性心肌病、遺傳代謝性疾病和先天性畸形，其他病因有營(yíng)養(yǎng)缺乏、化學(xué)與物理因素、中毒、藥物及快速性心律失常等[10-12]。其病因類型的不同也決定了預(yù)后的不同，其中心肌炎、遺傳代謝病預(yù)后較好，而原發(fā)性DCM、神經(jīng)肌肉性疾病以及家族性DCM病兒預(yù)后較差。

DCM的治療主要為控制心力衰竭，除了常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、營(yíng)養(yǎng)心肌及對(duì)癥處理外，β受體阻滯劑及免疫抑制劑的應(yīng)用研究也有了新的進(jìn)展[13]。β受體阻滯劑可上調(diào)心肌內(nèi)β受體密度，改善交感神經(jīng)活性，降低心肌耗氧量，影響細(xì)胞因子和心肌基因表達(dá)，從而改善心功能。一般從小劑量開(kāi)始，緩慢加大劑量，卡維地洛作為第三代β受體阻滯劑，有非選擇性 β受體阻斷作用，同時(shí)又具有擴(kuò)血管作用，可使心血管事件死亡率降低，且對(duì)左心室收縮功能、左心室重塑和室性心律失常也有良好療效[14-15]。

炎癥是兒童DCM發(fā)病的重要機(jī)制之一，多種原因引起的心臟損傷均可引起自身免疫激活。研究表明一部分病毒性心肌炎的病人最終會(huì)發(fā)展成為DCM，甚至有一些學(xué)者認(rèn)為心肌炎與炎癥性DCM可能是一個(gè)疾病的兩個(gè)不同階段[16-18]。與原發(fā)性DCM相比，心肌炎所致心肌病病兒預(yù)后相對(duì)較好，需要心臟移植或死亡的風(fēng)險(xiǎn)較低[10]。有研究顯示，免疫抑制劑如強(qiáng)的松等可抑制自身免疫反應(yīng)及縮短病程，并改善病兒心功能[19]。同樣的，本研究中檢測(cè)部分DCM病兒血液標(biāo)本顯示抗心肌抗體陽(yáng)性，而相關(guān)研究表明抗心肌抗體介導(dǎo)心肌細(xì)胞損害，并且與心力衰竭進(jìn)展及心臟功能的嚴(yán)重程度有關(guān)[20]。因此對(duì)新近診斷DCM(6個(gè)月以內(nèi))病兒靜脈注射免疫球蛋白，可以產(chǎn)生良好的抗炎癥效應(yīng)，并改善心臟功能[21-22]。

隨著近年來(lái)對(duì)DCM病兒認(rèn)識(shí)的深入，診療水平普遍有所提高，但其預(yù)后仍較差。本研究中45例病兒，有3例病兒死于心力衰竭，可見(jiàn)心力衰竭仍是兒童DCM死亡的主要原因，而猝死并不多見(jiàn)[20]。兒童DCM預(yù)后主要與診斷時(shí)年齡、心力衰竭的程度有關(guān)，診斷時(shí)年齡<2歲者的預(yù)后較>2歲者的預(yù)后好，心臟重度擴(kuò)大(心胸比≥0.65)、射血分?jǐn)?shù)<20%、發(fā)生栓塞及室性心律失常者預(yù)后較差[23-27]。

兒童心臟移植是兒童終末期心肌病的重要治療方法[28-29]。本研究中6例心臟移植病兒中5例為DCM，可見(jiàn)DCM仍是兒童心臟移植的主要適應(yīng)證，內(nèi)科治療無(wú)效、心功能進(jìn)行性下降的終末期DCM病兒可考慮進(jìn)行心臟移植手術(shù)，其5年生存率達(dá)92%，15年生存率可達(dá)53%[30]。隨著心臟移植手術(shù)技術(shù)的提高、免疫抑制劑的開(kāi)發(fā)以及術(shù)后監(jiān)護(hù)、隨訪的完善，越來(lái)越多的病兒得以延續(xù)第二次生命，盡管仍面臨供心短缺等多方面挑戰(zhàn)，心臟移植仍是終末期DCM病兒行之有效的治療方式。