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    崔霞治療小兒慢性咳嗽

    2018-02-12 19:00:46閆璐莎趙蕓鶴于文靜
    吉林中醫(yī)藥 2018年1期
    關鍵詞:少陽導師中醫(yī)藥

    閆璐莎,崔 霞,趙蕓鶴,張 雯,于文靜

    (北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,北京 100029)

    慢性咳嗽是兒科門診最常見的疾病之一,臨床上將以咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn),病程>4周,胸部X線片未見明顯異常者定義為慢性咳嗽。導致慢性咳嗽的病因極為復雜,常見病因有咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、感染后咳嗽等[1]。西醫(yī)主要采取止咳、祛痰、解痙平喘等對癥治療的方法,部分雖然可較快緩解臨床癥狀,但容易反復[2]。中醫(yī)治療本病不僅可以辨證內服中藥,還可結合外治療法,治療手段豐富,不易反復。導師崔霞從事兒科工作20余年,臨床經驗豐富,尤對本病認識獨到,療效肯定。筆者有幸跟師侍診,受益匪淺,現(xiàn)將導師治療小兒慢性咳嗽的經驗歸納如下。

    1 病因病機

    1.1 過用肅降,肺失宣發(fā) 肺為華蓋,外邪侵襲,首先犯肺,肺失宣肅易發(fā)為咳嗽;咳嗽初起,病位在表,治宜宣肺解表。正如吳鞠通《溫病條辨》云:“治上焦如羽,非輕不舉?!贝藭r如過用或早用各種肅肺斂肺鎮(zhèn)咳之品,肺氣失于宣發(fā),宣降失司,反使邪伏肺內,咳嗽纏綿難愈。正所謂肺為嬌臟,易傷不易愈。

    1.2 飲食失當,釀濕生痰 《醫(yī)宗必讀·痰飲》云“脾為生痰之源”。小兒脾常不足,脾土屬太陰,主濕,乃痰濕釀生之源。小兒嗜食肥甘厚味、生冷瓜果,使脾運失健,即易生痰。如疾病治療中不注意調護,不忌肥甘生冷,更易食復生痰。古有“百病多由痰作祟”,痰伏日久,變生他端,臨床不僅表現(xiàn)久咳不愈,還可見患兒夜臥不寧、嘔吐、食少等。

    1.3 邪氣久羈,耗傷氣陰 外感失治誤治,邪羈日久,形成伏邪,表現(xiàn)為伏痰、伏風、伏熱等證候特點。其伏邪壅肺,每遇外感而誘發(fā),伏邪內動,肺失宣肅,氣機逆亂,逆而作咳,病情時有反復。久咳耗傷肺之氣陰,正虛邪戀,不易恢復。如小兒自幼就為特稟體質,更易伏邪為病,外邪誘發(fā)。而邪伏肺絡,氣行不暢,導致瘀血阻絡,因此瘀血[3-5]也是慢性咳嗽發(fā)病過程中的重要病理因素。

    1.4 體稟少陽,樞機不利 小兒“體稟少陽”學說[6-8]最早源于明代萬密齋,他在《育嬰家秘》中指出:“兒之初生曰芽兒者,謂如草木之芽,受氣初生,其氣方盛,亦少陽之氣方長而未已?!碑敶t(yī)家劉弼臣[9]進一步闡述“小兒體稟少陽”,謂小兒陽氣稚嫩脆弱,常祛邪無力,易使邪郁于半表半里之間,致氣機之樞肝膽失司,升降失調,肺氣上逆,咳嗽乃作。肝經循喉嚨之后,上入頏顙,連目系,故少陽咳嗽臨床常見咽癢作咳,甚伴見眨眼、目赤等,情緒激動如哭鬧等亦可誘其發(fā)作。

    2 辨證施治

    臨證中導師不僅以四診合參為基礎,更重視望診,尤其強調審苗竅,通過察咽喉、鼻竅,以辨別病邪之所在;觀舌質、舌苔,以辨別疾病的寒熱虛實;結合患兒咳聲,判斷病邪之深淺。可謂“審證求因,見微知著”。

    2.1 肺脾氣虛證 此證多見于感染后咳嗽和上氣道咳嗽綜合征。本證證候特點為:咳嗽不頻,咳聲低微,痰白質稀,咽紅,平素易感冒多汗,面色萎黃,舌淡苔薄白,脈弱無力。治宜健脾益氣,兼清伏火[10],方用玉屏風合瀉白散加減。

    導師認為,慢性咳嗽患兒由于反復感邪,正氣不足,致邪伏體內,難以廓清,而形成伏火。邪氣久羈,進一步耗損正氣,致肺脾兩虛,故臨床除見肺脾氣虛證表現(xiàn)外,多伴見咽紅、唇紅等郁熱、瘀熱[11]征象。故治療主張健脾益氣外,一定要清瀉伏火,方選玉屏風散合瀉白散加減。玉屏風散源于《丹溪心法》,臨床上已經證實對慢性咳嗽、反復呼吸道感染等有較好的療效。健脾益氣、補肺固表被廣泛用于兒科[12-15]。瀉白散[16]首見于《錢氏小兒藥證直訣》,方中桑白皮甘寒性降,專入肺經,清瀉肺熱,止咳平喘;地骨皮甘寒入肺,清降肺中伏火;南沙參味甘,微苦,微寒,入肺胃經,用于肺癆久咳,咽干喑??;粳米、甘草養(yǎng)胃和中以扶肺氣。全方清中有潤,瀉中有補,以達清瀉肺中伏火以消郁熱之功。2方合用,共奏補益肺脾之氣,清瀉肺中伏火之功,既扶正固表而不留邪,又清瀉肺中伏火而不傷正。臨證可靈活加減化裁:如痰多者加炙紫菀、半夏燥濕化痰止咳,舌苔厚膩者加白豆蔻、砂仁化濕和中,咽部不適者加北豆根、青果清熱利咽,鼻塞者加辛夷、蒼耳子、路路通宣通鼻竅。

    2.2 痰濕蘊肺證 多見于感染后咳嗽、過敏性咳嗽或咳嗽變異性哮喘。此型辨證重在辨痰[17-18]。痰邪為病,變化多端,如表現(xiàn)為痰濕者,痰色白易咯,胸膈痞悶、惡心嘔吐、肢體困倦,或頭眩心悸、舌苔白潤、脈滑者,以燥濕化痰為主,方用二陳湯加減;表現(xiàn)為痰熱者,咳痰黃稠、質黏難咳,口干、口苦、胸脅脹滿,以清化肝膽濕熱、疏肝解郁為主,方用柴芩溫膽湯加減;表現(xiàn)為寒痰者,痰色白質稀或白色泡沫痰,胸脅支滿,目眩心悸,短氣而咳,舌淡苔水滑,脈弦滑或沉緊,治以溫陽化飲、健脾利濕,方用苓桂術甘湯加減。

    導師認為,“痰”為小兒慢性咳嗽的主要病理因素,可表現(xiàn)為有形之痰或無形之痰[19]。無形之痰,其伏日久,表現(xiàn)為有痰的特異性癥狀,但見不到有痰濁排出,此時重在察舌苔,辨兼癥,舌苔多滑膩,咽喉壁也黏滯不爽,甚納呆,胸悶不暢。有痰咳嗽,即指包括能排出體外的有形之痰,隨咳嗽經氣道排出體外,有黃痰、白痰、濕痰之分,重在觀痰色、痰質。根據不同痰色、痰質,可分為痰濕證、痰熱證和寒痰證,從而選擇相應的治療方案。其在臨證時強調治痰飲當重視溫藥的使用,在組方中常予干姜、桂枝等少許溫熱藥物以溫化痰飲。正如《金匱要略》所言:“病痰飲者,當以溫藥和之”[20]。

    2.3 伏熱郁肺證 多見于感染后咳嗽、上氣道咳嗽綜合征、過敏性咳嗽、咳嗽變異性哮喘。證見咳嗽少痰,或痰黏難咳,活動或受熱后咳甚,伴口渴喜飲,手足心熱,大便干,唇紅、咽紅及鼻黏膜發(fā)紅、舌紅苔黃或花剝,脈細滑或弦細。治宜清肝瀉肺,滋陰潤燥,方用瀉白散合黛蛤散加減。

    導師認為此證多為體秉內熱,感邪后從陽化熱,或外邪伏于體內,郁久化熱,灼傷肺金,陰津受損,從而出現(xiàn)痰少干咳或痰液膠黏難咯等癥?!盀a白散”具有瀉肺清熱、滋陰潤燥、止咳化痰之功。導師認為其具有瀉肺而不傷正,清肺而不傷陰之功效,乃針對小兒稚陰之體兼顧肺為嬌臟而設。而“黛蛤散”方中青黛咸寒,歸肝肺胃經,功能清肝瀉火,涼血止血;海蛤殼咸寒,入肺胃經,功擅清肺熱而化痰清火。全方具有清肝利肺、降逆除煩之功。故導師認為兩方合用可奏清肝肺之熱、滋陰涼血、止咳化痰之功效。臨證時便秘者加瓜蔞仁、天花粉潤腸通便;咳嗽頻繁者加白芍、烏梅、五味子柔肝緩急;夜臥不安者加生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神,降逆止咳。

    2.4 邪郁少陽證 多見于上氣道咳嗽綜合征、過敏性咳嗽。證見咳嗽反復發(fā)作,遷延不愈,常以干咳、咽部不適為主,急躁或情緒激動時咳甚,舌紅,苔薄,脈弦。治宜和解少陽,調暢氣機,方用小柴胡湯加減。

    《傷寒論》第96條:“傷寒五六日中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴……身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之?!倍牡?01條:“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具?!敝赋隽藨貌窈C的辨證要點。導師認為小兒慢性咳嗽雖時間較長,應為邪氣留戀,既無明顯太陽表證、也沒有陽明經腑證的表現(xiàn),更無三陰病變之兆,所以邪應居半表半里之間,方選小柴胡湯加減[21]。方中柴胡升散,和解少陽,疏肝解郁;黃芩苦降,清熱利膽除煩;生姜、半夏和胃降逆;黨參、大棗、甘草具有益氣養(yǎng)血、健脾和中之功效。全方寒溫并用,攻補兼施,具有疏暢三焦氣機、調達上下升降、宣通表里內外之功效??马嵅畬⒋朔接鳛椤吧訇枡C樞之劑,和解表里之總方”。臨證鼻塞加辛夷、蒼耳子、川芎疏風通竅;咽部干癢明顯者加青果、射干、玄參清熱利咽;咳嗽劇烈者加鉤藤、白果止咳解痙;舌質暗有瘀點加桃仁、當歸活血散瘀。

    3 巧用外治

    古有“良醫(yī)不廢外治”之說。導師在臨證中根據小兒體稟少陽,臟腑清靈,隨撥隨應的特點,常在口服中藥治療的同時配合外治療法,外治療法具有起效快、不良反應少、患兒易于接受的特點,明顯縮短了病程,臨床療效肯定。如咽癢、清嗓等咽部不適癥狀配合咽炎貼或中藥霧化;咳痰明顯者,常配合拔罐、中藥離子導入;瘀熱癥狀明顯者,配合走罐;由鼻塞或鼻涕倒流引起的咳嗽常配合雷火灸或中藥熏洗;對于反復感邪的患兒,常配合推拿以提高患兒抵抗力。

    4 重視調護

    導師強調慢性咳嗽患兒應注重日常調護,臨診時注重指導家長幫助患兒養(yǎng)成良好的生活起居習慣。如日常生活中家長應注意觀察患兒的冷暖變化,適時添減衣物;運動方面囑家長應有意識地增強患兒體育鍛煉,以改善其體質;飲食方面囑患兒以清淡、富含營養(yǎng)為主,尤其用藥過程中囑少食肥甘厚味,忌食辛辣刺激及干果類食物等。

    5 病案舉例

    患兒,男,5歲。主訴:反復咳嗽1年余,加重3月。初診:患兒1年前外感后出現(xiàn)咳嗽,當?shù)蒯t(yī)院診為支氣管炎,經抗感染及對癥治療咳嗽緩解。此后1年中反復咳嗽,伴有噴嚏流涕。3月前咳嗽再次加重,夜咳明顯,咳嗽嘔吐。輾轉就診多家醫(yī)院,做肺功能及過敏原檢測,診為咳嗽變異性哮喘、過敏性鼻炎??诜萧斔固剽c片、西替利嗪片及霧吸布地奈德混懸劑治療,咳嗽無明顯改善,遂就診中醫(yī)?,F(xiàn)癥:患兒夜間或清晨咳嗽明顯,運動、遇冷空氣或聞到特殊氣味后咳嗽加重,喉間痰鳴轆轆,痰白質黏,不宜咯出,??壬跬鲁鲳ぬ?,伴有鼻塞、流涕。查體:鼻黏膜水腫,咽輕充血,舌淡,苔白膩,脈滑。西醫(yī)診斷:咳嗽變異性哮喘;中醫(yī)診斷:久咳,痰濕壅肺證。治以溫化痰濕,宣肺止咳,方以苓桂術甘湯合蒼耳子散加減。方藥:茯苓10 g,陳皮5 g,姜半夏5 g,桂枝5 g,干姜2 g,辛夷8 g,蒼耳子5 g,炒白術10 g,桑白皮8 g,露蜂房5 g,防風5 g,細辛2 g,鉤藤10 g,紫蘇子10 g,仙鶴草10 g,炙百部10 g。7劑配方顆粒沖服,并配合肺俞、脾俞拔罐治療3 d。2診:患兒咳嗽、鼻塞較前明顯緩解,咳痰明顯,痰多色白,較易咳出,去紫蘇子、仙鶴草,加炙黃芪8 g,花椒3 g,加強補肺固表、溫化痰飲之功。繼服7劑,配合肺俞、膻中紅外止咳貼治療4 d。3診:患兒服藥7劑后咳嗽咳痰明顯減輕,夜間無鼻塞、咳嗽,上方去細辛、花椒加太子參6 g,以實脾固衛(wèi),祛邪外出,再服7劑。4診,患兒偶咳,無痰,鼻涕偶有,前方去蒼耳子、炙百部,鞏固7劑。隨訪6月,病情未反復。

    按:脾為生痰之源,肺為儲痰之器。導師認為,小兒痰濕咳嗽其本在脾,脾虛失健,釀生痰濕,痰濕中阻,脾不能升清降濁,遂產生咳嗽、嘔吐等癥狀。痰濁上儲于肺,又可影響肺的宣發(fā)肅降功能,發(fā)生肺脾同病。故導師在臨證中從肺脾論治,結合辨痰色、痰質及其兼癥予以苓桂術甘湯合蒼耳子散加減治療,并強調痰為陰邪,可傷及小兒陽氣,痰濕得寒則凝,得溫則化。治療當以溫化痰濕、宣通肺氣之法,并隨證加減。當痰去十之五六,要以治本為主,脾旺則痰濕自消。這也體現(xiàn)了導師治療小兒疾病處處顧護脾胃、審時度勢的思想。此外,在該病的治療中強調外治法的應用,對減少患兒痛苦、縮短病程起到了事半功倍的效果。

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