透邪法在外感溫?zé)岵≈械膽?yīng)用

米 爽，滑 宬

（北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院呼吸科，北京 100000）

外感溫?zé)岵∈桥R床常見疾病，無論外感寒邪或是溫邪，均可導(dǎo)致發(fā)熱[1]。中醫(yī)治療該病具有悠久歷史和良好效果，傷寒學(xué)說[2]和溫病學(xué)說[3]均從不同角度對(duì)該病提出治療原則及具體治療方法，其中透邪法是治療該病的重要方法和關(guān)鍵所在，在疾病的各個(gè)治療階段均有所體現(xiàn)。在中醫(yī)發(fā)展歷史中，透邪法在外感溫?zé)岵≈委熤械膽?yīng)用一直深受古今諸多醫(yī)學(xué)世家的關(guān)注，但是關(guān)于全面、細(xì)致研究外感溫?zé)岵⊥感胺ㄖ委煹南嚓P(guān)內(nèi)容并不多見。本文從古今文獻(xiàn)的查閱、整理入手，吸收了眾多古今著名醫(yī)學(xué)世家的著作經(jīng)典，探討透析法在溫?zé)岵≌撟C治療中的應(yīng)用。

1 邪在肌表，可發(fā)汗解肌

1.1 外感風(fēng)寒，宜辛溫發(fā)汗 早在《傷寒論》中[4]，張仲景即確立了以辛溫發(fā)汗法治療外感風(fēng)寒表證的法則，并一再?gòu)?qiáng)調(diào)“外證未解，不可下也，下之為逆”。即使誤用下法，只要邪氣仍在肌表，仍宜使用辛溫解表法宣散表邪，如“脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”“太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”等，均屬上述情況[5-6]。

風(fēng)寒表實(shí)證，主以麻黃湯，后世時(shí)方如蔥豉湯、荊防敗毒散等也被廣泛使用；若為風(fēng)寒表虛證，則主以桂枝湯，也可使用人參敗毒散、參蘇飲等；若風(fēng)寒夾濕，則使用九味羌活湯、羌活勝濕湯、麻杏苡甘湯、麻黃加術(shù)湯等；其他如大小青龍湯、葛根湯、桂枝加厚樸杏子湯等均是在風(fēng)寒表證基礎(chǔ)上出現(xiàn)兼加證而對(duì)應(yīng)使用的加減方法，其宗旨仍不離辛溫發(fā)汗[7]。

1.2 外感風(fēng)熱，宜辛涼解肌 《傷寒論》雖為治療外感溫?zé)岵≈玺?，但卻詳于寒而略于溫，后世醫(yī)家發(fā)展出溫病學(xué)說以羽翼傷寒，為治療外感溫?zé)岵√峁┝诵碌姆椒╗8]。

《溫病條辨》中指出[9]“溫病忌汗，最喜解肌”“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”，提出外感風(fēng)熱，宜辛涼解肌，主以銀翹散。蓋“凡病溫者，始于上焦，在手太陰”。足太陰脾主肌肉，手足2經(jīng)同氣相求，故外感風(fēng)熱證除侵犯上焦之心肺，也可侵犯在表之肌肉，其病不在皮毛，故不宜發(fā)汗，而喜解肌。即使出現(xiàn)“溫邪郁于肌表血分，必發(fā)斑疹”者，也宜使用銀翹散去豆豉加細(xì)生地丹皮大青葉倍元參方，“太陰伏暑，舌赤口渴，無汗者，此邪在血分而表實(shí)之證”者，也宜使用銀翹散加生地丹皮赤芍麥冬主之[10]。均說明即使出現(xiàn)營(yíng)血分表現(xiàn)，但只要風(fēng)熱郁于肌表，均宜使用銀翹散辛涼解肌。

2 邪入陽(yáng)明，宜表里雙解

若邪氣入里出現(xiàn)口渴、汗出、小便赤、大便干、腹?jié)M、舌紅、苔黃等陽(yáng)明里熱癥狀時(shí)，需仔細(xì)辨別證候。若患者仍有汗出不暢、惡寒、咽痛等邪氣在表或在上焦的癥狀，宜表里雙解，避免過早使用苦寒直折，閉邪外出[11-12]。麻杏石甘湯即為代表方。

俞長(zhǎng)榮先生在《傷寒論匯要分析》一書中有一醫(yī)案：“有邱某者，患肺炎，高熱不退，咳嗽頻劇，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夾有淺褐色血液，間有譫妄如見鬼狀，體溫四十度，脈象洪大[13]。至于用白虎湯似嫌太早，因白虎清熱擅長(zhǎng)，而平喘止咳之功則不若麻杏石甘湯。此證高熱喘促，是熱邪迫肺；痰中夾血，血色帶褐，胸膈疼痛，均系內(nèi)熱壅盛肺氣閉塞之故。正宜麻黃、杏仁宣肺氣，疏肺邪，石膏清里熱，甘草和中緩急……。”《傷寒附翼》謂麻杏石甘湯“此大青龍湯之變局，白虎湯之先著也”。萬(wàn)友生先生謂“麻杏石甘湯主治汗出而喘身無大熱而微惡寒的表寒里熱壅肺證[14]，氣分里熱重而衛(wèi)分表寒輕”，均說明在邪氣入里，但仍有表證的情況下宜表里雙解。其他如涼膈散、梔子豉湯等均為表里雙解的常用方。

3 邪入少陽(yáng)，可透邪達(dá)表

少陽(yáng)為半表半里，乃陰陽(yáng)表里之轉(zhuǎn)機(jī)。葉天士《溫?zé)嵴摗罚骸霸僬摎獠∮胁粋餮郑傲羧?，亦如傷寒中少?yáng)病也[15]。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括?！闭f明邪入少陽(yáng)，可以通過宣透邪氣使其外出達(dá)表，戰(zhàn)汗而解。

《傷寒論》以小柴胡湯為少陽(yáng)證之主方，往來寒熱為其主要癥狀[16]。而其病機(jī)則是“邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來寒熱”，說明小柴胡湯證乃邪氣入于少陽(yáng)之表，故使用柴胡透邪，使邪氣還從表出?？肌渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂柴胡“去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，《中藥學(xué)》教材將其列為發(fā)散風(fēng)寒藥物，謂其“辛散苦泄，微寒退熱”，說明柴胡確有發(fā)散透達(dá)邪氣于外的功效[17]。

小柴胡湯為寒邪入少陽(yáng)所制，若溫邪入少陽(yáng)則可使用蒿芩清膽湯解表透邪。該方出自《重訂通俗傷寒論》，主治“少陽(yáng)濕熱證[18]，寒熱如瘧，寒輕熱重，口苦膈悶，吐酸苦水，或嘔黃涎而黏，甚則干嘔呃逆，胸脅脹疼，小便黃少，舌紅苔白膩，間見雜色，脈數(shù)而右滑左弦者”。上述癥狀與小柴胡湯相似，因其病機(jī)與小柴胡湯相同，均為邪氣入于少陽(yáng)，因其熱重寒輕，故放棄辛散之柴胡，防其劫陰助熱，而代之以青蒿，辛以透邪，寒以清熱。

4 邪入營(yíng)分，尤可透熱轉(zhuǎn)氣

《溫?zé)嵴摗分^“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣”，為治療溫?zé)峒膊∩钊霠I(yíng)分者提出了治療原則[19]。用藥過程中比較注重“輕、清、靈、動(dòng)”，其中“輕”表示藥性溫和，可入上焦，表示輕清宣透；“清”表示所采用的藥物偏于清淡，能夠通過宣達(dá)表散將藥性作用清揚(yáng)于體；“靈”表示藥量少而精，能夠有效起到排濕化瘀的作用；“動(dòng)”表示藥物作用微苦，但是能夠流動(dòng)三焦氣機(jī)，從而實(shí)現(xiàn)透邪外達(dá)。臨床上治療熱入營(yíng)分之代表方為清營(yíng)湯，金銀花、連翹、竹葉起到透達(dá)邪氣，由營(yíng)轉(zhuǎn)氣的作用。其中金銀花、連翹具有透熱祛暑的作用，且藥性辛涼，能夠上浮于肺經(jīng)之表，從而使內(nèi)外之邪達(dá)到外涼透解的作用。

5 逆?zhèn)餍陌?，也須透邪解?/h2>

《溫病條辨》有“身熱不惡汗，已無手太陰證，神氣欲昏，而又時(shí)時(shí)譫語(yǔ)。謹(jǐn)防內(nèi)閉，故以芳香開竅、苦寒清熱為急（安宮牛黃丸主之，紫雪丹亦主之）”，又有“（安宮牛黃丸）郁金，草之香，梅片，木之香，雄黃，石之香，麝香，乃經(jīng)血之香，合四香以為用，使閉錮之邪熱溫毒深在厥陰之分者，一齊從內(nèi)透出”。說明即使邪入心包之危重證候，仍然不能一味清熱解毒，而要配伍透邪外出之藥物，給邪以出路[20]。除了透邪解熱，辛溫解表與透邪原理比較接近，也是一種用于清熱解毒的有效方案。屈德民[21]曾提出，辛溫解表法在外感高熱治療中具有同樣顯著的臨床效果。此外，暑濕容易郁邪，對(duì)肺經(jīng)表氣產(chǎn)生不良作用，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)郁阻。為了起到清透肺絡(luò)的作用，采用郁金、梅片可以達(dá)到祛暑功效。同時(shí)，對(duì)于內(nèi)有伏火癥狀的患者，單純養(yǎng)陰并不可靠，需要聯(lián)合雄黃、麝香等排出伏邪，溫病后期常見氣血溫?zé)?、熱邪深伏，切不可任用苦寒，須以透絡(luò)為主，透邪重在先入后出。

6 小結(jié)

綜上所述，透邪法的本質(zhì)在于由深出淺、由表到內(nèi)，通過順應(yīng)氣機(jī)、透達(dá)郁滯等實(shí)現(xiàn)祛熱透邪作用。在外感溫?zé)岵〉闹委煯?dāng)中，需要重視透邪法的使用，特別強(qiáng)調(diào)“透”字。因該病均為外感邪氣所致，由表及里、自上而下、從陽(yáng)分到陰分，故治療應(yīng)將邪氣外達(dá)，引邪外出，不能閉門留寇。

若外感溫?zé)岵∈в谕赴l(fā)，可致諸多變證。張子和倡汗、吐、下三法，看似猛浪，其實(shí)不然。痰飲、水液、宿食、瘀血留于腠理、血脈、經(jīng)絡(luò)，阻滯氣血營(yíng)衛(wèi)，大氣不轉(zhuǎn)，必生病變，而痰、水、食、血等物排出體外，汗、吐、下確實(shí)是重要的三條途徑。所以使用宣透法，將溫邪、寒水從皮毛、腠理、肺衛(wèi)而解，確實(shí)是祛邪外出、保證健康的重要方法。

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