同種異體原位心臟移植18例臨床分析

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科，山東 青島 266003)

目前對于終末期心臟病最有效的治療方法是施行心臟移植手術(shù)。2016年4月—2017年10月，我院對18例受者施行同種異體原位心臟移植術(shù)，其中16例患者治療效果滿意?，F(xiàn)針對18例患者的臨床資料及隨訪情況總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 受者資料

受者共18例，其中男14例，女4例；體質(zhì)量為42.5～97 kg，平均(63.6±13.4)kg；手術(shù)年齡14～55歲，平均(39.6±13.3)歲。18例受者術(shù)前均確診為終末期心力衰竭，心功能Ⅳ級，其中擴張性心肌病12例，缺血性心肌病2例，限制性心肌病2例，心律失常性右心室心肌病2例；5例既往行永久心臟起搏器植入術(shù)，3例有體外循環(huán)手術(shù)史，1例合并乙型肝炎；3例合并腹水，其中1例于外院診斷為肢帶型肌營養(yǎng)不良癥。術(shù)前5例受者需應(yīng)用大劑量強心藥物及利尿劑調(diào)整心功能狀態(tài)，甚至維持生命，其中1例因術(shù)前心力衰竭伴無尿，行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)治療，1例術(shù)前發(fā)生室顫，導(dǎo)致術(shù)前低心排量，故置入主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)進行左心室輔助支持治療。超聲檢查結(jié)果顯示：肺動脈壓4.0～10.9 kPa，平均(6.5±2.0)kPa，中度及以上肺動脈高壓8例；左心室射血分?jǐn)?shù)17%～34%，平均(23.8±4.8)%。

1.2 供者資料

18例受者總共接受19次心臟移植，19例供者均為腦死亡捐獻(xiàn)者，其中男16例，女3例；年齡18～46歲。供、受者ABO血型一致14例，ABO血型不一致但相容者5例，受者均為A型，供者均為O型，供、受者均為Rh陽性，19例群體反應(yīng)性抗體試驗陽性率<10%。18例供、受者體質(zhì)量比>0.80，1例供、受者體質(zhì)量比為0.77。供心的術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)構(gòu)異常。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1供心獲取及保存方法 19例供心均在心臟搏動下獲取。正中開胸，全身肝素化，縫制升主動脈灌注管，分別阻斷上下腔靜脈及灌注管頭遠(yuǎn)端的升主動脈，先用4 ℃ 1 000 mL組氨酸-色氨酸-酮戊二酸液(HTK液)直接灌注心臟，再分別切斷上腔靜脈，下腔靜脈，左、右肺靜脈，升主動脈遠(yuǎn)端和肺動脈分叉處。心臟離體后放入準(zhǔn)備好的冰泥中繼續(xù)灌注HTK液約1 000 mL。19例供心的心臟冷缺血時間66～148 min，平均(103.6±19.9)min。

1.3.2手術(shù)情況 19次原位心臟移植手術(shù)均在全麻、低溫體外循環(huán)下進行，全部采用雙腔移植法，受者完全切除右心房，上、下腔插管盡量遠(yuǎn)離右心房；供體盡量保留較長的上、下腔靜脈，以便吻合。右上肺靜脈置入左心房引流管。依次吻合左心房、下腔靜脈、上腔靜脈、肺動脈和主動脈。主動脈阻斷時間為43～120 min，平均為(81.1±20.9)min，體外循環(huán)時間為104～240 min，平均為(157.6±40.0)min。開放主動脈阻斷鉗后17例自動復(fù)跳，為竇性心律，2例除顫1次后恢復(fù)竇性心律。其中8例患者心外膜縫制臨時起搏導(dǎo)線。

1.3.3術(shù)后早期監(jiān)測及處理 ①常規(guī)監(jiān)護：行床旁心電圖檢查并連續(xù)監(jiān)測心電活動、有創(chuàng)血壓及無創(chuàng)氧飽和度，間斷監(jiān)測中心靜脈壓。記錄液體出入量，術(shù)中至術(shù)后14 d應(yīng)用碳青霉烯類抗生素預(yù)防細(xì)菌感染。術(shù)后每日監(jiān)測電解質(zhì)、血氣分析、肝腎功能、血糖、免疫抑制劑的濃度、尿液，行痰液病原微生物培養(yǎng)及藥敏試驗；②留置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管監(jiān)測平均肺動脈壓(MAP)及肺血管阻力(PVR)；③術(shù)后常規(guī)將多巴胺、米力農(nóng)、重組人腦利鈉肽、利尿劑、多巴酚丁胺持續(xù)泵入。調(diào)整呼吸機參數(shù)，在保證氧合良好的情況下，適度過度通氣。加強利尿治療，早期保持液體出入量負(fù)平衡；④術(shù)后并發(fā)重度移植物功能不全的受者，CRRT、IABP和體外膜肺氧合(ECMO)中的一項或者幾項聯(lián)合應(yīng)用輔助支持治療；⑤急性排斥反應(yīng)(AR)的診斷及處理：根據(jù)癥狀、體征、血清心肌酶學(xué)及心電圖、心臟超聲等輔助檢查可有效識別AR，為確診AR應(yīng)行心內(nèi)膜心肌活檢。診斷為AR后應(yīng)立即行激素沖擊治療：連續(xù)3 d靜脈應(yīng)用甲強龍1 g/d。耐激素AR患者使用巴利昔單克隆抗體20 mg/d治療，連用3～5 d后口服潑尼松0.8 mg/(kg·d)，并逐漸減量至維持量0.2 mg/(kg·d)。

1.4 免疫抑制方案

18例受者早期全部采用巴利昔單克隆抗體(商品名：舒萊)，術(shù)中及術(shù)后第3天分別應(yīng)用一次舒萊20 mg。術(shù)后免疫抑制維持治療中的17例病人采用他克莫司(FK506)0.05 mg/(kg·d)+嗎替麥考酚酯(MMF)1.5 g/d+強的松1 mg/(kg·d)三聯(lián)免疫抑制方案治療，1例采用環(huán)孢素A(CsA)+MMF+激素三聯(lián)方案治療。術(shù)中麻醉后及復(fù)溫前分別應(yīng)用甲強龍500 mg，回到監(jiān)護室后每8 h予以80 mg甲強龍，拔出氣管插管后改為口服強的松1 mg/(kg·d)，以后每天減量10 mg至10 mg/d，維持使用半年至1年，后逐漸減量。術(shù)后第2天開始服用FK506以及MMF。FK506手術(shù)以后半年內(nèi)血藥濃度低限10～15 mg/L，1年后維持8～10 mg/L，終身服用；MMF分2次給藥，每12 h 1次，終身服用。CsA術(shù)后半年內(nèi)血藥濃度低限150～200 μg/L。

1.5 隨訪復(fù)查

術(shù)后半年內(nèi)每月隨訪1次，半年后3個月隨訪1次，內(nèi)容包括：①生存質(zhì)量和心功能；②血脂、血糖、肝腎功能、心肌酶指標(biāo)、腦鈉肽、FK560或CsA藥物濃度；③心電圖、胸部X線片、心臟超聲；④根據(jù)患者的癥狀和體征、超聲心動圖、心肌酶、心肌肌鈣蛋白I及心電圖，如懷疑AR時，入院行心內(nèi)膜心肌活檢；⑤特殊的病人需行CT、冠狀動脈CT血管造影、微生物培養(yǎng)或血清巨細(xì)胞病毒抗體檢測，必要時行冠狀動脈造影檢查以確定冠狀動脈狹窄情況。

2 結(jié) 果

18例受者中，2例圍術(shù)期死亡，其中1例受者由于為右心功能不全，經(jīng)強心、利尿、降低肺動脈壓、CRRT、ECMO治療，最終因多器官功能障礙綜合征死亡；1例受者因移植物失功，予以ECMO支持過度，術(shù)后第7天接受二次心臟移植，最終出現(xiàn)爆發(fā)性肝衰竭死亡。其他16例受者順利出院，其中1例術(shù)后當(dāng)日因置入IABP時導(dǎo)致髂外動脈損傷并活動性出血，遂行開腹探查術(shù)；1例因術(shù)后左心功能不全行CRRT聯(lián)合ECMO輔助支持治療。隨訪2～20個月，無受者死亡。1例術(shù)后3個月根據(jù)癥狀及復(fù)查結(jié)果判斷出現(xiàn)慢性排斥反應(yīng)，給予激素沖擊治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后行心臟超聲復(fù)查EF均在60%以上，心功能均恢復(fù)至Ⅰ級，可從事日常工作。

3 討 論

心臟移植是治療終末期心臟病的有效手段，提高了患者的生活質(zhì)量[1-2]。目前，隨著國內(nèi)醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，國內(nèi)心臟移植手術(shù)技術(shù)日漸改進，國內(nèi)多個移植中心受體整體存活率已接近同期國際水平[3]。我院在心臟移植方面也取得了顯著的效果，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。

3.1 受者的選擇

嚴(yán)格選擇合適的受體是保證心臟移植效果的重要因素之一。美國器官協(xié)會有著系統(tǒng)的受體選擇標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)外學(xué)者將不可逆的肺動脈高壓以及過高的肺血管阻力列為心臟移植的禁忌證[4-7]，因為移植高危供心后會增加右心室衰竭的風(fēng)險及死亡率[8-10]。心臟移植術(shù)后發(fā)生右心衰竭占全部并發(fā)癥的50%左右，占移植術(shù)后早期死亡的19%[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前可逆性肺動脈高壓受者的生存率與無肺動脈高壓受者無差異，并且心臟移植術(shù)后1年MAP≥2.67 kPa的患者存活率明顯低于MAP≤2.67 kPa的患者，高MAP是影響患者心臟移植術(shù)后1年生存率的主要因素[12-13]。術(shù)前準(zhǔn)備過程中，通過綜合手段盡量降低患者肺動脈壓力，盡量選擇體質(zhì)量大的供體，盡量選擇在腦死亡后有穩(wěn)定的血流動力學(xué)和不缺氧條件下獲取的供心。

3.2 供者心臟的保護

最大限度地降低供心的心肌損傷也是心臟移植成功的重要因素[14]。我院全部選用腦死亡患者，選擇使用HTK液作為供體心肌保護液，并盡量選擇年齡小的供體。術(shù)中使用HTK液僅需灌注1次，操作簡單，與冷血停搏液相比，獲得良好心肌保護的同時，可有效縮短體外循環(huán)時間[15]。有報道指出，小年齡供心儲備好，移植效果相對于大年齡供心佳，所以盡量選擇供體的年齡<40歲[16]。但是，由于越來越大的移植需要[17]，許多移植中心選擇使用大于40歲等情況的“邊緣供心”[18]。通過臨床經(jīng)驗證明，大年齡的供心移植效果并不比年齡小的差，故在供心短缺的情況下，大年齡供心仍可用于心臟移植手術(shù)[19]。本組供體年齡>40歲共6例，其中1例圍術(shù)期因移植物失功，出現(xiàn)圍術(shù)期死亡，其余5例均順利出院。

供心的選擇在大小上與受體心包腔匹配也十分重要。小供心容易出現(xiàn)無法代償受體的肺血管阻力的情況，導(dǎo)致右心功能不全，無法滿足受體全身血供需要，易導(dǎo)致移植失?。坏┬倪^大時，大供心移植后易出現(xiàn)周圍組織受壓迫或縮窄性心包炎的癥狀。考慮到受體一般處于終末期心力衰竭狀態(tài)，心臟擴大明顯，心包腔普遍偏大，所以受壓迫的情況出現(xiàn)不多[19]。同時，研究表明，當(dāng)供體與受體體質(zhì)量比小于0.8時，術(shù)后供心衰竭的可能性增大[20]。本研究1例死亡受體，體質(zhì)量為84 kg，因無尿、全身水腫間斷行CRRT治療，行床旁心超提示心功能逐漸下降、肺動脈壓進行性升高，選擇的供體與受體體質(zhì)量比為0.77，術(shù)后當(dāng)日給予CRRT、呼吸支持等支持治療，于術(shù)后第2天，給予IABP支持治療，后患者持續(xù)右心功能衰竭，于術(shù)后第8天給予ECMO支持治療，患者隨后出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征死亡。因此，術(shù)前病情較重、肺動脈壓力高的受體，盡可能匹配體質(zhì)量大的供體。

目前，隨著國內(nèi)心臟移植技術(shù)的逐漸發(fā)展，國內(nèi)心臟移植數(shù)量逐年增加，供體需求也在增加，有學(xué)者將腦死亡供體分為3類，我院供體屬于Ⅰ類供體，即腦死亡后有穩(wěn)定的血流動力學(xué)和供心在不乏氧條件下獲取者[19]。同時，國內(nèi)腦死亡后合并急性失血和低血容量條件下供心獲取者(Ⅱ類)和心臟停止的供心獲取者(Ⅲ類)逐漸增加，對于前者應(yīng)盡量避免熱缺血發(fā)生，后者應(yīng)盡量縮短熱缺血時間[21]。研究表明，如果心臟冷缺血時間超過3 h，那么心臟移植術(shù)后1年死亡率的風(fēng)險隨缺血時間每增加1 min而逐漸增高，同時也是導(dǎo)致重度左心衰竭的獨立危險因素，并且心臟熱缺血達(dá)到10 min，心肌將會出現(xiàn)不可逆損傷[22-25]。

3.3 手術(shù)技巧

同種異體原位心臟移植術(shù)的術(shù)式主要有標(biāo)準(zhǔn)法、雙腔靜脈吻合法和全心原位移植術(shù)式三種，國際上建議使用雙腔靜脈吻合法[26]。有報道指出，采用雙腔靜脈吻合法的患者術(shù)后5年生存率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況明顯優(yōu)于其他兩種方法[27]。我院19次心臟移植手術(shù)全部采用雙腔靜脈吻合法，我們認(rèn)為，雙腔靜脈吻合能保留右心房的完整性，減少因心房結(jié)構(gòu)損傷而導(dǎo)致的瓣膜功能不良，同時減少左心房的操作時間，在確保吻合技術(shù)過關(guān)、吻合口無出血的情況下達(dá)到了縮短心臟冷缺血時間的效果。

3.4 IABP、CRRT及ECMO在心臟移植圍術(shù)期的應(yīng)用

心臟移植圍術(shù)期單獨或聯(lián)合使用IABP、CRRT和ECMO有助于調(diào)整受體狀態(tài)，并且有助于移植后的供心功能恢復(fù)。針對心臟移植手術(shù)圍術(shù)期出現(xiàn)低心排量的情況，IABP是首選的左心室輔助裝置，IABP不僅可以提高冠狀動脈和外周組織的灌注，降低左心室的后負(fù)荷，還可以改善心臟的相對運動，能夠提高心輸出量[28]。針對心臟移植圍術(shù)期出現(xiàn)腎功能不全的情況，CRRT可以提供很好的腎代替治療。

有報道指出，ECMO輔助支持治療有利于長時間缺血供心的功能恢復(fù)，并且ECMO輔助支持有利于促進移植物衰竭病人的恢復(fù)[29]。一般采用股動-靜脈轉(zhuǎn)流ECMO，血栓發(fā)生率相對于其他循環(huán)支持裝置低[30]。并且有研究發(fā)現(xiàn)，ECMO可以擴大邊緣供心的使用范圍，大多數(shù)移植心臟的功能約在手術(shù)72 h后恢復(fù)[31-33]。需要注意的是，ECMO使用時間不要超過2～3周[34]，時間延長會導(dǎo)致更多并發(fā)癥。 術(shù)后的生命體征平穩(wěn)，血管活性藥物用量減少，就可以停用ECMO[35]。更有臨床研究顯示，對早期心功能衰竭的患者實施ECMO或IABP可以顯著降低住院病人的病死率[36]。

3.5 感染的防治

雖然抗生素的預(yù)防應(yīng)用和免疫抑制劑的進步降低了心臟移植術(shù)后感染的風(fēng)險，但是感染仍然成為心臟移植病人術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是術(shù)后早期最常見的致死原因[37-38]。心臟移植病人術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險高于其他心臟手術(shù)的患者[39]。術(shù)后30 d內(nèi)感染導(dǎo)致的死亡率高達(dá)12%[40]，尤其是血源性感染。心臟移植術(shù)后血源性感染的發(fā)生率為8%～24%，病死率3%～33%，主要源于下呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染以及導(dǎo)管相關(guān)感染，大約8%的心臟移植受者在移植20年內(nèi)死于感染[41-43]。所有受者術(shù)后應(yīng)積極使用廣譜抗生素預(yù)防感染，監(jiān)護室準(zhǔn)備隔離間進行監(jiān)護，安排專人護理。明確監(jiān)護室常見致病微生物，針對病原傳播的途徑，需進一步制定嚴(yán)格的消毒流程，切斷傳播的風(fēng)險。我科積極推行加速康復(fù)外科，待受者血流動力學(xué)穩(wěn)定后盡早去除有創(chuàng)置管，比如動脈置管、深靜脈導(dǎo)管、尿管以及引流管等。

總之，心臟移植治療終末期心力衰竭是十分有效的。因為心臟移植手術(shù)十分復(fù)雜，需要綜合考慮多種因素才能達(dá)到滿意效果，其中受體的選擇、供心的保護、合適的手術(shù)方式、圍術(shù)期并發(fā)癥的處理及感染的防治等都是關(guān)鍵因素。

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