急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后造影劑腎病一例

曾均鳳 陳世群 陳藝 劉曉琦 劉勇 陳紀(jì)言

(1.廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所，廣東 廣州 510080； 2.廣東藥科大學(xué)藥科學(xué)院 廣東 廣州 510000； 3.廣東省人民醫(yī)院珠海分院 珠海金灣中心醫(yī)院，廣東 珠海 519040)

1 病例報(bào)告

患者劉XX，男性，53歲，因“胸悶、氣促15 d”于2017- 08-14入我院?；颊哂?017-08-01晚間無明顯誘因突發(fā)胸悶、氣促、喉頭緊縮感，伴大汗淋漓。于外院心電圖示：“竇性心動(dòng)過速，ST-T異常改變”。心肌酶0.86 g/L，肌紅蛋白49.29 μg/L，肌鈣蛋白I 5.58 μg/L(陽性)，B型鈉尿肽857.47 pg/mL，診斷“急性非ST段抬高型心肌梗死、急性左心衰竭、肺部感染、2型糖尿病、高血壓1級、慢性腎功能衰竭”，予抗感染、控制血壓、控制血糖、利尿、擴(kuò)冠狀動(dòng)脈、冠心病2級預(yù)防等治療?；颊呋顒?dòng)后仍有胸悶、氣促等癥狀發(fā)作，為求進(jìn)一步治療入我院。既往高血壓病史2年，血壓最高150/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，平時(shí)服用波依定，血壓控制可；2型糖尿病病史5年，平時(shí)服用降糖藥，血糖控制欠佳。查體：神清，身高165 cm，體重63 kg，血壓126/83 mm Hg，雙下肺可聞及濕啰音。生化檢查：肌酐167.70 μmol/L，紅細(xì)胞比容37%，心電圖：竇性心律，急性心肌梗死。心臟彩超：左心室射血分?jǐn)?shù)31%，符合冠心病超聲改變，左室心尖部室壁瘤形成，中度二尖瓣反流。08月18日行冠狀動(dòng)脈造影+經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(PCI)，術(shù)前給予0.9%生理鹽水500 mL水化，術(shù)中使用造影劑優(yōu)維顯95 mL，造影結(jié)果顯示前降支近中段狹窄80%～90%，第一對角支開口狹窄80%～90%。選擇PCI，于前降支先后植入MONRATL 2.75 mm×38 mm藥物支架、MONRAIL 3.00 mm×16 mm藥物支架。術(shù)后第3天在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查：B型鈉尿肽 2 663.03 pg/mL，肌酐711 μmol/L。擬診為造影劑腎病(CIN)，給予補(bǔ)液等治療后腎功能改善，術(shù)后第9天生化：肌酐239 μmol/L，B型鈉尿肽1 089.30 pg/mL。

2 討論

2.1 危險(xiǎn)因素

隨著PCI治療不斷發(fā)展，造影劑的使用愈加普遍，但是因造影劑而導(dǎo)致急性腎損傷，即CIN的發(fā)生依然不斷上升。造影劑導(dǎo)致的CIN已成為造影劑應(yīng)用的常見并發(fā)癥之一，是醫(yī)院獲得性急性腎功能不全的第三大疾病，其死亡率占院內(nèi)全因死亡率12%[1]。CIN應(yīng)用最廣泛的定義是暴露于碘化造影劑(CM)后48～72 h的血清肌酐(Scr)水平的絕對值≥0.5 mg/dL(≥44 μmol/L)或相對升高≥25%[2]。CIN的發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能與腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化，局部缺氧，造影劑對腎小管上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的直接損害，氧自由基損傷等等因素有關(guān)[3]。由于腎臟具有較強(qiáng)大的貯備能力，當(dāng)Scr持續(xù)增高時(shí)，提示已有嚴(yán)重腎小球損害，因此Scr是腎功能的一個(gè)靈敏的指標(biāo)。Scr升高多見于造影后24～48 h內(nèi)，3～5 d達(dá)高峰，7～10 d時(shí)Scr和尿量恢復(fù)至基礎(chǔ)水平。

Mehran評分為目前預(yù)測CIN風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)常用模型[4]，Mehran評分顯示發(fā)生CIN的主要危險(xiǎn)因素和所占分?jǐn)?shù)如下：(1)低血壓[在圍手術(shù)期24 h內(nèi)，收縮壓<80 mm Hg持續(xù)至少1 h，且需要使用藥物或主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵(IABP)進(jìn)行強(qiáng)心支持治療]；5分。(2)IABP；5分。(3)充血性心力衰竭(紐約心功能分級Ⅲ/Ⅳ級和/或肺水腫史)；5分。(4)高齡(>75歲)；4分。(5)貧血(男性的基線紅細(xì)胞比容值<39%，女性<36%)；3分。(6)糖尿??；3分。(7)造影劑劑量；每100 mL占1分。(8)肌酐>1.5 mg/dL(132.6 μmol/L)，4分或者腎小球?yàn)V過率<60 mL/(min·1.73 m2)(40～60，2分；20～40，4分；<20，6分)。Mehran評分累計(jì)總分為≤5分、6～10分、11-16分和≥16分范圍內(nèi)，其CIN風(fēng)險(xiǎn)分別為7.5%、14%、26.1%和57.3%，需要透析風(fēng)險(xiǎn)分別為0.04%、0.12%、1.09%和12.6%。累計(jì)總分越高，患者發(fā)生CIN的可能性越大。

2.2 預(yù)防措施

CIN目前還無明確有效的治療方法，關(guān)鍵在于圍手術(shù)期進(jìn)行積極的預(yù)防措施，目前有學(xué)者針對CIN防治，提出分層、水化、限量、等滲4個(gè)預(yù)防原則[5]。

預(yù)防CIN，首先要對患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，完善術(shù)前評估，完善肝腎功能、血尿常規(guī)、血糖血脂等生化指標(biāo)，結(jié)合相關(guān)病史和Mehran評分，評估其CIN危險(xiǎn)程度。本病例患者評分如下：充血性心力衰竭(5分)；糖尿病(3分)；貧血(3分)；肌酐為167.70 μmol/L(4分)；造影劑劑量約100 mL(1分)；其總分為16分，屬于CIN極高危人群，CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)約57.3%，透析風(fēng)險(xiǎn)約12.6%。其次是水化療法，通?；颊咴赑CI術(shù)前進(jìn)行常規(guī)水化，術(shù)前6～12 h及術(shù)后12～24 h使用0.9%生理鹽水按約1 mL/(kg·h)的速度水化(左心室射血分?jǐn)?shù)<40%或者肺水腫的患者速度減半)。手術(shù)前患者水化不充分，容易導(dǎo)致血容量不足，而血容量不足造成腎前性的腎功能損害，同時(shí)脫水造成體內(nèi)高滲狀態(tài)，高滲可引起血管收縮，激發(fā)腎素-血管緊張素系統(tǒng)，增加血液黏度，使尿液中正常存在的TH蛋白和尿酸在腎小管內(nèi)濃縮沉積，增加了造影劑與腎小管上皮細(xì)胞的接觸時(shí)間，從而增加對腎臟的損害[6]。在該患者中，只有術(shù)前給予500 mL 0.9%生理鹽水水化，該患者合并充血性心力衰竭，未進(jìn)行更大量的水化預(yù)防，避免過量水化導(dǎo)致CIN及心力衰竭惡化的風(fēng)險(xiǎn)[7]。再次，需限制術(shù)中所使用的造影劑劑量，根據(jù)Cockcroft公式，肌酐清除率=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(μmol/L)]，造影劑劑量最大耐受劑量=肌酐清除率×2.62(mL)[8-9]，此患者肌酐清除率為39.96(mL/min)，最大耐受劑量為104.7 mL，術(shù)中患者給予了95 mL。 最后，造影劑的選用也很重要，目前臨床上常用的造影劑包括等滲造影劑和低滲造影劑，研究表明與低滲造影劑相比，使用等滲造影劑的患者發(fā)生CIN的比例明顯低于低滲造影劑組[10]。等滲造影劑親水性較強(qiáng)，很難通過細(xì)胞膜，相比低滲造影劑，毒副作用更小，而且該類造影劑在體內(nèi)不被代謝，主要經(jīng)腎小球?yàn)V過，以原型經(jīng)腎臟排出體外，對腎臟的影響更小。此患者使用的造影劑優(yōu)維顯是一種等滲造影劑，對腎臟的影響較小。

在該病例中，雖然圍手術(shù)期給予了水化等預(yù)防措施，但患者屬于CIN的極高危人群，在接觸造影劑后48～72 h內(nèi)肌酐升高到603.3 μmol/L，因此發(fā)生了CIN，期待未來有針對極高危CIN患者，探尋更加有效的預(yù)防策略，降低CIN等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

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