肝細(xì)胞肝癌免疫治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)二科，山東 青島 266003； 2 青島市商業(yè)職工醫(yī)院)

肝細(xì)胞肝癌(HCC)是最常見的惡性腫瘤之一，在全球位于癌癥死亡的第2位[1]。每年我國因肝癌死亡的人數(shù)超過12萬，占到全世界肝癌死亡人數(shù)的44%左右[2]。肝細(xì)胞肝癌是一種炎癥誘導(dǎo)的癌癥。乙型肝炎和丙型肝炎病毒(HBV和HCV)引起的慢性肝感染是HCC的重要風(fēng)險因素。慢性肝炎患者可發(fā)展為肝硬化并最終形成HCC。肝硬化被高活性氧驅(qū)動，發(fā)生炎癥和纖維化，而在這種環(huán)境中，一些肝細(xì)胞會獲得無限增殖能力并發(fā)生癌變。目前，治療肝癌的主要方法仍然以手術(shù)、放射介入、化療等為主，但治療結(jié)果往往不盡人意。多數(shù)病人就診時已屬肝癌晚期，不符合手術(shù)治療指征及存在術(shù)后高復(fù)發(fā)率等問題；同時大多數(shù)肝癌病人不具備良好的肝功能儲備，對介入、化療耐受差。因此，尋求一種新的治療HCC的方法是當(dāng)務(wù)之急。

近年來，腫瘤的免疫治療逐漸成為目前臨床研究的熱點。腫瘤免疫治療的特點在于激發(fā)特異性免疫反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體對腫瘤的免疫排斥能力，抑制和殺傷腫瘤細(xì)胞，從而降低腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移能力。歐洲肝病研究協(xié)會(EASL)以及美國肝病研究協(xié)會(AASLD)等制定的國際指南也明確指出，對于晚期肝癌病人，免疫治療可以選擇作為一種有效的治療手段[3]。

肝癌的發(fā)生發(fā)展及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移機(jī)制十分復(fù)雜復(fù)雜，其中免疫功能紊亂是一個重要因素。而多種免疫效應(yīng)機(jī)制能夠靶向腫瘤細(xì)胞從而激發(fā)機(jī)體對腫瘤細(xì)胞的免疫應(yīng)答，主要包括：細(xì)胞免疫治療、細(xì)胞因子、腫瘤疫苗以及免疫檢查點抑制劑。本文就以上4種HCC常用的免疫治療方法的研究現(xiàn)狀作一簡要概述。

1 細(xì)胞免疫治療

細(xì)胞免疫治療是指根據(jù)免疫學(xué)原理，利用免疫細(xì)胞治療肝癌。根據(jù)作用機(jī)制將其分為兩類：①被動細(xì)胞免疫治療：回輸經(jīng)過體外激活和擴(kuò)增至一定數(shù)量后具有內(nèi)在抗腫瘤活性的自體免疫細(xì)胞，在體內(nèi)發(fā)揮殺傷腫瘤作用，如細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞(CIK)、嵌合抗原受體T細(xì)胞(CAR-T)以及NK細(xì)胞。②主動細(xì)胞免疫治療：回輸能在體內(nèi)激發(fā)病人的特異性抗腫瘤免疫反應(yīng)的細(xì)胞，例如樹突狀細(xì)胞(DC細(xì)胞)等[4]。

CIK細(xì)胞是從人的外周血、骨髓或者臍血中分離出來的T細(xì)胞，在體外激活增殖，使其產(chǎn)生非特異性殺傷腫瘤的能力。其具有T淋巴細(xì)胞的廣譜抗瘤活性，而且不受非人類主要組織相容性復(fù)合體(MHC)的限制[5]。CIK細(xì)胞通過直接殺傷作用，分泌細(xì)胞因子，如分泌干擾素γ(IFN-γ)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素2(IL-2)，以及活化腫瘤細(xì)胞凋亡基因，如FLIP、Bcl2xL、DADI等發(fā)揮抗腫瘤作用[5]。有研究表明，對于已經(jīng)行肝切除及局部治療的肝癌病人，CIK細(xì)胞免疫治療能明顯改善病人的無瘤生存期及總生存期[6]，是一種具有很大的臨床應(yīng)用前景的肝癌治療新細(xì)胞。

細(xì)胞技術(shù)是目前腫瘤過繼性細(xì)胞治療研究的熱點。CAR可特異性識別目標(biāo)抗原，通過激活信號，引起T細(xì)胞激活和增殖，進(jìn)而使得免疫細(xì)胞具有特異性殺傷腫瘤的能力[7]。而CAR-T就是通過整合CAR基因修飾T細(xì)胞，不依賴MHC使T細(xì)胞活化進(jìn)而發(fā)揮抗腫瘤作用。目前CAR-T細(xì)胞已經(jīng)發(fā)展到第3代，其持續(xù)活化T細(xì)胞增殖的能力增強(qiáng)，特異性殺傷腫瘤細(xì)胞的作用也更加精準(zhǔn)[8]?，F(xiàn)在的臨床治療中，CAR-T細(xì)胞在治療白血病等方面都取得了一定的療效[9]，但是其在肝細(xì)胞肝癌治療方面沒有明顯進(jìn)展。

NK細(xì)胞是固有免疫細(xì)胞，是抵抗腫瘤第一道防線的關(guān)鍵。NK細(xì)胞的主要特點是不需要預(yù)先刺激就可以直接破壞腫瘤細(xì)胞。目前已有研究結(jié)果顯示，在HCC病人的肝臟中，NK細(xì)胞數(shù)量極少，其受體的失調(diào)可能是導(dǎo)致乙肝相關(guān)性肝癌發(fā)生的重要節(jié)點[10]，因此有學(xué)者認(rèn)為靶向NK受體治療可以作為一種潛在的治療乙肝相關(guān)HCC的方法。

DC細(xì)胞是體內(nèi)功能最強(qiáng)的抗原提呈細(xì)胞，可將抗原特異性地呈遞給T細(xì)胞，產(chǎn)生抗原特異性免疫應(yīng)答，在機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用。而腫瘤病人體內(nèi)，多數(shù)DC分化成熟障礙，導(dǎo)致其不能激發(fā)抗原特異性T細(xì)胞應(yīng)答[11]。以DC為基礎(chǔ)的細(xì)胞治療屬于腫瘤疫苗治療，以誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性抗腫瘤免疫應(yīng)答，目前已成為研究熱點。

2 細(xì)胞因子

細(xì)胞因子是由免疫系統(tǒng)中的多種細(xì)胞(嗜中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、B細(xì)胞和T細(xì)胞)產(chǎn)生的用于調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的可溶性信號蛋白，主要包括IFN、IL、TNF及集落刺激因子(CSF)等。

近年來，隨著對肝癌免疫治療的不斷探索，發(fā)現(xiàn)可以通過注入免疫刺激性細(xì)胞因子的方法來加強(qiáng)對肝細(xì)胞腫瘤的免疫應(yīng)答[12]。研究表明，IL-12通過對多種免疫細(xì)胞的多效性作用，增強(qiáng)了抗腫瘤特異性免疫的潛能，證明其在治療晚期癌癥方面具有的潛力[13]。另外，IL-12也顯示出了對腫瘤細(xì)胞外基質(zhì)以及腫瘤基質(zhì)的抗血管生成的作用。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)mTORC1抑制劑Radd001與阿霉素聯(lián)合使用能阻斷IL-8信號傳導(dǎo)途徑，抑制腫瘤細(xì)胞的生長，并且在異種移植體內(nèi)證實可以顯著阻礙腫瘤生長[14]。盡管如此，在IL-2治療的肝癌病人中并沒有觀察到令人驚喜的效果[15]。

重組人類IFN-α是第一個在HCC中經(jīng)歷大量臨床研究的免疫抑制劑。其主要有3種類型，分別為IFN-α、IFN-β、IFN-γ，多項實驗證明3種類型的干擾素均可以通過誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡或自噬來抑制肝細(xì)胞癌的發(fā)展[16]。同時有報道IFN-α能延長晚期HCC病人的生存期并誘導(dǎo)腫瘤消退。體內(nèi)與體外研究均發(fā)現(xiàn)，索拉非尼聯(lián)合IFN可以協(xié)同抑制腫瘤生長，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[17]。但是，隨機(jī)對照試驗(RCTs)證實，對于不能切除的HCC病人而言，單獨使用IFN-α治療并沒有顯示出令人滿意的生存獲益[18]。但對10項臨床試驗進(jìn)行薈萃分析后顯示，與安慰劑組相比，IFN輔助治療組病人的復(fù)發(fā)率(RR)顯著降低，死亡率顯著下降[19]。IFN-α也可與化療聯(lián)合，在門靜脈浸潤的肝癌病人中，聯(lián)合使用5-FU和IFN-α治療后，約有16%的病人達(dá)到完全緩解，36%的病人為部分緩解[20]。趨化因子能夠?qū)γ庖呒?xì)胞、腫瘤細(xì)胞及其微環(huán)境進(jìn)行調(diào)節(jié)，通過介導(dǎo)炎癥反應(yīng)使白細(xì)胞募集，促進(jìn)血管生成，最終導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展。因此阻斷趨化因子的相關(guān)信號通路可以抑制腫瘤細(xì)胞的進(jìn)展，但是該項研究目前處于臨床前試驗階段[21]。

3 腫瘤疫苗

在肝癌治療中，HBV疫苗的應(yīng)用能夠預(yù)防性減少HCC的發(fā)生，但與預(yù)防性腫瘤疫苗相比，治療性腫瘤疫苗的發(fā)展顯得較為緩慢。治療性腫瘤疫苗主要分為兩大類，一類是以腫瘤裂解物為代表的非靶向疫苗；另一類則是以肽鏈型疫苗為代表的靶向疫苗。其中靶向疫苗因其特異性強(qiáng)，不良反應(yīng)較小而得到廣泛關(guān)注。然而，在臨床應(yīng)用中腫瘤疫苗的效果有些差強(qiáng)人意，其中最大障礙是缺乏腫瘤特異性抗原(TAA)。甲胎蛋白(AFP)和磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3(GPC3)是兩種常用于肝癌疫苗的TAA。研究顯示，超過80%的肝癌病人GPC3呈高表達(dá)狀態(tài)，而在60%～80%的肝癌病人中AFP呈陽性[22]。因此AFP和GPC3成為抗HCC免疫治療的理想靶點。在靶向疫苗中，除了肽鏈型疫苗還包括DNA型疫苗及抗原呈遞細(xì)胞來源的腫瘤疫苗。DNA型疫苗是將DNA直接注射到體內(nèi)，并在宿主細(xì)胞中經(jīng)歷轉(zhuǎn)錄和翻譯，最終表達(dá)出相應(yīng)的肽鏈，從而誘導(dǎo)免疫應(yīng)答。AFP和GPC3相關(guān)的DNA疫苗已經(jīng)在小鼠模型中顯示出抑制腫瘤生長以及改善生存的作用[23]?？乖蔬f細(xì)胞在腫瘤的免疫應(yīng)答中起關(guān)鍵作用，有實驗表明，在肝癌結(jié)節(jié)中檢測到的樹突狀細(xì)胞(DC)越多，預(yù)后就越好[24]。因此針對抗原呈遞細(xì)胞的疫苗研制正在積極開展中，雖然臨床研究顯示基于DC的免疫治療能夠改善生存，但臨床反應(yīng)較低，且不能預(yù)防復(fù)發(fā)，因此，需要進(jìn)一步的研究來提高這種治療方法的療效。

4 免疫檢查點抑制劑

免疫檢查點抑制劑的治療屬于間接免疫治療，指通過阻滯某些特定的通路來抵抗疾病(如腫瘤)。因程序性死亡及其配體1(PD-1/PD-L1)和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原(CTLA-4)在腫瘤微環(huán)境中經(jīng)常表達(dá)增高，這兩者常作為免疫檢查點抑制劑的主要的靶點[25]。2011年FDA批準(zhǔn)將抗CTLA-4單抗lipilimumab用于黑色素瘤臨床治療。目前，抗CTLA-4單抗Tremelimumab是唯一應(yīng)用于肝癌治療的免疫檢查點抑制劑，其主要機(jī)制是干擾T細(xì)胞的活化以及增殖[26]?？筆D-1單抗pembrolizumab和nivolumab最早應(yīng)用于治療晚期黑色素瘤，同時發(fā)現(xiàn)對于非小細(xì)胞肺癌等也有一定的臨床療效。EL-KHOUEIRY等[27]研究顯示，nivolumab可提高晚期肝癌的總生存率且安全性尚可。

靶向CTLA-4單抗應(yīng)用于肝癌的治療較少，只有Tremelimumab作為全人源化單抗在臨床上使用。SANGRO等[28]進(jìn)行臨床試驗發(fā)現(xiàn)，Tremelimumab具有抗腫瘤和抗病毒的雙重作用。雖然靶向CTLA-4在肝癌上應(yīng)用甚少，但與其他免疫檢查點抑制劑，如PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)用成為研究的主流方向。

PD-1作為萬眾矚目的新型免疫療法受到了廣泛的關(guān)注，屬于CD28超家族成員，主要與PD-L1結(jié)合。在正常機(jī)體中，PD-1/PD-L1信號通路的激活可減少周圍組織受到免疫反應(yīng)損傷，對機(jī)體起到一種保護(hù)作用。相反，在腫瘤病人機(jī)體，PD-1/PD-L1信號通路激活可使腫瘤微環(huán)境對T細(xì)胞免疫反應(yīng)下降，成為一種抵抗?fàn)顟B(tài)，導(dǎo)致了腫瘤免疫逃逸的發(fā)生。有研究比較不同病理分級、肝癌臨床分析、肝功能以及不同AFP水平情況下肝癌組織中PD-1、PD-L1和NGF的表達(dá)差異。結(jié)果顯示肝癌組織中PD-1、PD-L1和NGF陽性表達(dá)率高于正常對照組。目前，PD-1/PD-L1免疫療法主要應(yīng)用于肺癌、大腸癌、血液系統(tǒng)惡性腫瘤，且療效較前有明顯改善。近年來ASCO宣布BMS的PD-1抗體nivolumab的Ⅰ/Ⅱ期臨床結(jié)果,表明nivolumab在進(jìn)展期肝癌中安全有效。2015年啟動一項臨床試驗，入組病人首先接受PD-L1表達(dá)情況的檢測，一線應(yīng)用nivolu-mab對比一線應(yīng)用索拉菲尼于晚期肝癌病人，目前尚未有結(jié)果，我們對其最終結(jié)果充滿期待。Pembrolizumab是繼nivolumab之后又一PD-1/PD-L1免疫療法應(yīng)用于晚期肝癌，是一種人源化的抗PD-1的IgG4型單克隆抗體，該類藥物阻斷PD-1/PD-L1信號通路促使癌細(xì)胞死亡，在臨床試驗中針對多種類型腫瘤均表現(xiàn)出強(qiáng)大的療效。2015年ASCO大會上做出了一項具有里程碑式的報告，確認(rèn)了錯配修復(fù)(MMR)缺陷，可以用來預(yù)測對抗PD-1抗體Pembrolizumab的療效，基于此項報告，已開展一系列臨床試驗，相信愈來愈多的實驗結(jié)果將會給晚期癌癥病人帶來希望。

免疫檢查點抑制劑治療雖為肝癌病人帶來了希望，但是仍存在不良反應(yīng)和耐藥的現(xiàn)象，我們期待通過對腫瘤微環(huán)境的生物標(biāo)志物預(yù)測，加快精準(zhǔn)治療的步伐，從而實現(xiàn)個體化精準(zhǔn)化定制。

5 總結(jié)

HCC的免疫治療是當(dāng)前臨床治療研究的新方向，也是臨床上繼手術(shù)、化療、放療之后的第4種有效治療腫瘤的方法，是改善肝癌病人的生存質(zhì)量、延長生存期的關(guān)鍵措施。然而，為了更好的發(fā)揮腫瘤免疫治療的益處必須消除兩個主要障礙。首先，從免疫療法中受益的群體需要更為清晰的定義：可以通過識別新的生物標(biāo)志物以及預(yù)測可能受益于免疫療法的人群來明確受益群體；其次，雖然以上幾種免疫療法證明了其可行性及安全性，但總體上抗腫瘤效果仍不顯著。通過免疫療法與免疫療法或免疫療法與常規(guī)癌癥療法(如化療、放療)的組合，可能會增加有效患者比例。有研究表明PD-1/PD-L1阻斷劑通過增強(qiáng)疫苗誘導(dǎo)的CTL在小鼠模型中的免疫應(yīng)答來促進(jìn)肽基疫苗的抗腫瘤作用。這些研究為臨床組合療法的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，并且將極大地促進(jìn)新型免疫療法的潛力。

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