特重度交通傷救治1例及創(chuàng)傷救治體系分析

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(1.解放軍第175醫(yī)院急診科, 福建 漳州 363000；2.解放軍第175醫(yī)院機(jī)關(guān)，福建 漳州 363000)

隨著社會(huì)發(fā)展和科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，不少疾病對(duì)人類的危害正逐步減少或得到控制。但創(chuàng)傷卻因機(jī)動(dòng)車、建筑工程等潛在致傷因素增多而愈加常見。以道路交通事故傷為例，全球每天因之傷亡人數(shù)達(dá)14萬[1]。發(fā)達(dá)國(guó)家自上世紀(jì)70年代開始建設(shè)的區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系，已經(jīng)成功將三峰模式的創(chuàng)傷死亡轉(zhuǎn)變?yōu)閱畏迥Ｊ絒1-3]。國(guó)內(nèi)既往對(duì)嚴(yán)重交通傷的急救存在應(yīng)急響應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)、救治缺乏規(guī)范性、現(xiàn)場(chǎng)急救與救治醫(yī)院間缺乏信息聯(lián)動(dòng)、對(duì)嚴(yán)重交通傷的急救缺乏合理的評(píng)分系統(tǒng)、預(yù)警系統(tǒng)不完善和缺乏檢驗(yàn)機(jī)制等問題[4]。我院于2016年6月與漳州市交警支隊(duì)建立“交通傷急救網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)”，以我院為主的創(chuàng)傷救治中心，組建專業(yè)的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)形成符合地區(qū)發(fā)展的創(chuàng)傷救治體系。筆者就我院近期救治的1例嚴(yán)重交通傷患者進(jìn)行創(chuàng)傷救治體系分析。

1　資料與方法

1.1　院前救治

患者，女，17歲，在上學(xué)途中發(fā)生嚴(yán)重車禍，于2017年5月3日07∶05創(chuàng)傷救治分中心接到120急救電話，15 min到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)。查體：神志朦朧，躁動(dòng)，球結(jié)膜蒼白;雙側(cè)瞳孔等大等圓對(duì)光反射靈敏;胸廓擠壓征陰性，雙肺呼吸音清;心律齊;腹平軟，下腹部壓痛；骨盆擠壓分離試驗(yàn)陽性；左前臂腫脹畸形，觸及骨擦感，活動(dòng)受限。會(huì)陰部至臀部、右下肢見大面積皮膚撕脫，肌肉外露，活動(dòng)性出血，會(huì)陰及腹股區(qū)傷口可觸及骨折斷端，探查見前尿道離斷。左大腿腫脹、畸形，可觸及骨擦感。毛細(xì)血管充盈時(shí)間4 s。予棉墊紗布包扎、夾板固定，建立多條外周靜脈通道后直接送診我院。

1.2　急救室損傷控制性復(fù)蘇

我院通過“交通傷急救網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)”等多條信息途徑提前獲取患者傷情，考慮為嚴(yán)重多發(fā)傷，病死率極高，立即激活創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)于急救室等候。傷后55 min傷員到達(dá)我院急診復(fù)蘇室(到達(dá)我院時(shí)總補(bǔ)液量約600 mL)，查體：血壓測(cè)不出，球結(jié)膜蒼白，淺昏迷，全身皮膚濕冷，體表大動(dòng)脈博動(dòng)弱;雙側(cè)瞳孔等大等圓對(duì)光反射靈敏;雙肺呼吸音清;心率160次/分，心音低鈍，律齊;腹平軟，下腹部壓痛;右下肢敷料包扎外觀，滲血嚴(yán)重。診斷為多發(fā)傷。頭面部損傷，包括腦震蕩、頭皮血腫;閉合性腹部損傷；骨盆開放性粉碎性骨折；四肢損傷，包括右下肢毀損傷、左股骨干骨折、左前臂骨折；會(huì)陰部毀損傷；前尿道斷裂。創(chuàng)傷性失血性休克。損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS) 45 分。立即予右鎖骨下深靜脈置管，擴(kuò)容、升壓、強(qiáng)心、糾酸等處理，同時(shí)備血，行雙側(cè)股動(dòng)靜脈結(jié)扎止血，傷口加壓包扎止血、夾板外固定，骨盆行床單固定、保溫等處理。完善相關(guān)抽血檢查，行床邊彩超，結(jié)果提示：肝、膽、胰、脾、雙腎聲像圖無明顯異常發(fā)現(xiàn)，腹腔無明顯積液。入搶救室45 min開始輸血治療。

1.3　損傷控制性手術(shù)

入搶救室67 min后送介入手術(shù)室行雙側(cè)髖內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，于9∶15患者深昏迷，雙側(cè)瞳孔直徑5 mm，光反射消失，無自主呼吸，血壓測(cè)不出，立即予氣管插管接呼吸機(jī)控制呼吸，持續(xù)輸注紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀等，于11∶20介入手術(shù)結(jié)束(瞳孔直徑約4 mm，光反射遲鈍，無自主呼吸，由呼吸機(jī)控制呼吸，血氧飽和度100%，去甲腎上腺素維持血壓94/73 mmHg，心率92次/分)，送入麻醉科行右髖部離斷+會(huì)陰部探查止血+左脛骨結(jié)節(jié)牽引+左前臂石膏外固定術(shù)(術(shù)中持續(xù)輸血治療，至手術(shù)結(jié)束累計(jì)輸血量約12 000mL，術(shù)中HBG最低達(dá)12 g/L)。

1.4　ICU復(fù)蘇

于20∶15術(shù)畢，送重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)一步治療，予持續(xù)性血液透析、抗休克、輸血、抗感染等處理。

1.5　確定性手術(shù)治療

次日生命體征相對(duì)穩(wěn)定行左髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)，此后多次行雙髖部、會(huì)陰部擴(kuò)創(chuàng)+探查填塞止血術(shù)等。傷后34 d行左尺橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；傷后37 d轉(zhuǎn)燒傷科行整形康復(fù)治療。

2　結(jié)果

2.1　院前救治

淺昏迷，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏；血壓測(cè)不出，心率160次/分，球結(jié)膜蒼白，全身皮膚濕冷；血氧飽和度80%，呼吸淺快；右下肢敷料滲血嚴(yán)重；傷后55 min傷員送達(dá)創(chuàng)傷中心。

2.2　急救室損傷控制性復(fù)蘇

嗜睡，雙側(cè)瞳孔光反射靈敏，血壓95/65 mmHg、心率120～136次/分，血氧飽和度99%，傷口包扎敷料無明顯滲血；入急救室67 min后送急診手術(shù)室。

2.3　損傷控制性手術(shù)

淺昏迷，雙側(cè)瞳孔光反射靈敏；心率144次/分，去甲腎上腺素維持血壓77/54 mmHg，球結(jié)膜蒼白，全身皮膚濕冷；氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧飽和度99%；傷口包扎敷料無滲血；術(shù)畢直接轉(zhuǎn)ICU。

2.4　ICU復(fù)蘇及確定性手術(shù)治療

神志轉(zhuǎn)清，拔除氣管插管，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)燒傷整形科手術(shù)治療，然后出院。

3　討論

多發(fā)傷是指機(jī)體在單一機(jī)械致傷因素作用下，兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位同時(shí)或相繼遭受損傷，其中至少一處損傷即使單獨(dú)存在也可危及肢體或患者生命[5]。其特點(diǎn)包括：損傷機(jī)制復(fù)雜；傷情重、變化快；生理紊亂嚴(yán)重；診斷困難、易誤診漏診；并發(fā)癥多；處理順序與原則的矛盾[6]。本病例ISS評(píng)分45分，屬于嚴(yán)重多發(fā)傷。我院應(yīng)用最新的創(chuàng)傷救治體系，在院前救治的55 min內(nèi)提供基礎(chǔ)生命支持；包扎、固定、初步止血、快速轉(zhuǎn)運(yùn)；早期啟動(dòng)創(chuàng)傷救治體系，較好完成院前救治與院內(nèi)救治的銜接；為傷員贏得寶貴的后續(xù)治療時(shí)間。急救室提供高級(jí)生命支持進(jìn)一步穩(wěn)定呼吸、循環(huán)系統(tǒng)；準(zhǔn)確評(píng)估傷情，即結(jié)合病史、查體及相關(guān)輔助檢查(床邊胸片、FAST)初步排除頭顱、胸腹部嚴(yán)重?fù)p傷，直面出血與止血的主要救治矛盾；早期集束化治療，即快速有效地控制外出血；以血漿為主的損傷控制性復(fù)蘇，保障微循環(huán)灌注的同時(shí)減少再出血、糾正創(chuàng)傷性凝血?。煌昝楞暯蛹本仁覔p傷控制性復(fù)蘇與損傷控制性手術(shù)是救治成功的關(guān)鍵。及時(shí)有效地控制出血和去污染，是休克復(fù)蘇的核心。ICU復(fù)蘇進(jìn)一步穩(wěn)定生理功能，糾正“死亡三角”，是后期確定性手術(shù)治療的前提。確定性手術(shù)治療提供確定性、徹底的手術(shù)治療，降低致殘率、提高生活質(zhì)量，使傷員更好的回歸社會(huì)。為多發(fā)傷救治積累了很多成功的救治經(jīng)驗(yàn)，但某些方面可以做得更好，現(xiàn)報(bào)告如下。

根據(jù) “黃金1 h”(golden hour)創(chuàng)傷救治理念，創(chuàng)傷后1 h 內(nèi)得到確定性治療可顯著改善預(yù)后、降低傷員死亡率[7]。該病例中啟動(dòng)EMSS后15 min到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，啟動(dòng)EMSS后55 min傷員送到我院復(fù)蘇室。故縮短EMSS反應(yīng)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間至關(guān)重要；本地區(qū)致力于健全急救網(wǎng)絡(luò)，縮短搶救半徑；建立良好的交通網(wǎng)絡(luò)；加強(qiáng)宣傳，提高公眾敬畏生命意識(shí)(體現(xiàn)在對(duì)急救車的主動(dòng)避讓)，為傷員贏得寶貴救治時(shí)間。

在嚴(yán)重創(chuàng)傷病例中，現(xiàn)場(chǎng)死亡率約50%，因此，在嚴(yán)重交通事故傷害救治中重視院前急救是保證成功有效救治的關(guān)鍵[8]。專業(yè)化的院前急救人員及組建專業(yè)化的院前急救團(tuán)隊(duì)可提高院前急救的有效率及降低院前死亡率[9]。我院以醫(yī)聯(lián)體為基礎(chǔ)，形成以我院為主的創(chuàng)傷救治中心，形成規(guī)范的三級(jí)救援體系；技術(shù)流下行，加強(qiáng)院前急救人員的技術(shù)培訓(xùn)，同時(shí)促進(jìn)其形成人員相對(duì)固定的專業(yè)院前救治團(tuán)隊(duì)。

“黃金1 h”“黃金30 min”及“急救白金10 min”等創(chuàng)傷救治理念的提出使創(chuàng)傷救治信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)建設(shè)迫在眉睫[10]。我院依托現(xiàn)代信息技術(shù)建成“交通傷急救網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、漳州急危重癥交流群”實(shí)現(xiàn)信息流互通；通過遠(yuǎn)程移動(dòng)會(huì)診技術(shù)，毫不遲疑的初級(jí)生命支持及監(jiān)護(hù)治療性轉(zhuǎn)運(yùn)；早期激活創(chuàng)傷救治體系，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)生等病人”模式，縮短創(chuàng)傷患者的急救黃金時(shí)間，降低死亡率[11]。

嚴(yán)格的創(chuàng)傷救治體系激活標(biāo)準(zhǔn)，保障危重傷員得到有效救治的同時(shí)避免資源浪費(fèi)。集院前急救-急診復(fù)蘇室-急診手術(shù)室-急診病房(含創(chuàng)傷病房)和EICU的一體化模式有以下優(yōu)點(diǎn)：①確能提高搶救時(shí)效性，避免因多科會(huì)診延誤急救時(shí)間；②把一個(gè)患者的多發(fā)傷視作一個(gè)整體，能科學(xué)地解決多專業(yè)共同協(xié)作，避免各自為政現(xiàn)象；③解決了急診科醫(yī)護(hù)人員知識(shí)單一，綜合能力差，搶救水平低下等問題[12]。以創(chuàng)傷救治小組為主導(dǎo)的一體化救治模式充分利用傷后“黃金1 h”，使整個(gè)救治過程無縫銜接, 明顯提高了多發(fā)傷的救治成功率, 是多發(fā)傷救治的成功模式之一[13]。多?？坪献鞯膭?chuàng)傷協(xié)作組模式，對(duì)多發(fā)傷患者提供全面準(zhǔn)確的病情評(píng)估和損傷控制性手術(shù)復(fù)蘇。

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者大量失血可導(dǎo)致酸中毒、低體溫、凝血功能障礙的惡性循環(huán)，即所謂“死亡三角”，急性創(chuàng)傷性凝血病是引起創(chuàng)傷后持續(xù)出血的關(guān)鍵因素[14]。及時(shí)提供合適的血制品變得至關(guān)重要，但備血需要時(shí)間，故緊急輸血逐漸成為多發(fā)傷救治選擇之一。該病例中急診雙側(cè)股動(dòng)脈縫扎止血、介入栓塞止血后出血較前控制，但后期不可避免行雙下肢截肢術(shù)及盆底軟組織大量壞死；探索是否可以考慮球囊介入治療，暫時(shí)行止血并盡量保持患肢。

損傷控制性復(fù)蘇包括：復(fù)蘇室控制性液體復(fù)蘇、損傷控制性手術(shù)。強(qiáng)調(diào)針對(duì)有活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷性失血性休克傷員，建議損傷控制性限制性液體復(fù)蘇[15-17]；尋找復(fù)蘇平衡點(diǎn)，保證微循環(huán)灌注前提下避免血壓升高再出血及稀釋性凝血病。早期行已簡(jiǎn)化止血和去污染為目的的損傷控制性手術(shù)，術(shù)后立即轉(zhuǎn)入ICU糾正“死亡三角”，待內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定后再施行確定性手術(shù)治療。多發(fā)傷患者的身心均處于應(yīng)激狀態(tài)，早期心理干預(yù)及康復(fù)治療可有效減少創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率，對(duì)疾病治療及后期回歸社會(huì)均有巨大的益處。該病例引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注，媒體、輕松籌等社會(huì)慈善機(jī)構(gòu)的正確引導(dǎo)，對(duì)患者提供源源不斷的血源、經(jīng)濟(jì)及物質(zhì)上的支持是該病例成功救治的客觀條件。

創(chuàng)傷救治體系是指有組織地為特定區(qū)域內(nèi)的急癥創(chuàng)傷患者提供全方位、最佳的救治服務(wù)，并與當(dāng)?shù)氐木o急醫(yī)療服務(wù)(EMS)系統(tǒng)密切合作的體系[5]。一個(gè)好的創(chuàng)傷救治體系，應(yīng)以當(dāng)?shù)匾患掖笮腿?jí)醫(yī)院為創(chuàng)傷救治中心，以區(qū)域內(nèi)的5～6家二級(jí)醫(yī)院為創(chuàng)傷救治點(diǎn)(分中心)，形成閉環(huán)式區(qū)域性創(chuàng)傷分撿、轉(zhuǎn)運(yùn)救治流程，并根據(jù)患者傷情以最短的時(shí)間將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至相應(yīng)醫(yī)院[11]；建立現(xiàn)代化的信息技術(shù)網(wǎng)絡(luò)；做的技術(shù)流向下，傷員流向上，信息流互通。組建專業(yè)化的院前救治和急診科為主導(dǎo)的專業(yè)創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)，銜接院前救治、急診損傷控制性復(fù)蘇、損傷控制性手術(shù)、ICU監(jiān)護(hù)治療、確定性手術(shù)治療等環(huán)節(jié)。形成一體化的院前救治-急救復(fù)蘇-介入/開放手術(shù)-重癥-康復(fù)平臺(tái)機(jī)制。

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