基于SWOT分析法的“醫(yī)聯(lián)體”發(fā)展現(xiàn)狀與對策思考

李夢斐 李士雪 李 斌 吳 越

自20世紀(jì)80年代起，我國就開始了對醫(yī)療資源整合的探索。2013年3月，時任衛(wèi)生部部長陳竺提出：“醫(yī)改下一步最重要的是讓基層醫(yī)院真正強起來，和大醫(yī)院上下聯(lián)動、溝通，最好是一體化的構(gòu)架，就是‘醫(yī)聯(lián)體’?！弊鳛獒t(yī)療資源整合的新趨勢，“醫(yī)聯(lián)體”的概念正式進入人們的視野，并引起各界的極大關(guān)注。2017年4月23日，國務(wù)院辦公廳正式出臺了《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志著多種形式的“醫(yī)聯(lián)體”在我國的全面啟動。本研究結(jié)合前期文獻研究與實證研究的結(jié)果及SWOT分析法的相關(guān)理論，對當(dāng)前我國“醫(yī)聯(lián)體”發(fā)展的優(yōu)勢(Strengths)、劣勢(Weakness)、機會(Opportunities)與挑戰(zhàn)(Threats)四個方面進行了思考，并根據(jù)SW、SO、WT、OT四種不同要素組合所反映出的情況提出針對性的建議，以期為“醫(yī)聯(lián)體”的建設(shè)與發(fā)展提供參考和借鑒。

1 當(dāng)前“醫(yī)聯(lián)體”發(fā)展的SWOT分析

1.1 “醫(yī)聯(lián)體”發(fā)展的優(yōu)勢

1.1.1 帶動成員機構(gòu)的發(fā)展 學(xué)者們通過研究發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)核心醫(yī)院專家團隊出診會診、接收成員單位醫(yī)生進修等措施為提升成員單位的醫(yī)療水平創(chuàng)造了條件，有利于集團內(nèi)人員合理流動及人才培養(yǎng)[1-2]。有學(xué)者通過實證研究發(fā)現(xiàn)，通過整合，“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)下級醫(yī)院的診療能力和對病人的吸引力都有所提升[3]，并認為“醫(yī)聯(lián)體”有利于不同層級醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診制度的建立，并有助于提升各醫(yī)療機構(gòu)的分工協(xié)作能力及基層醫(yī)療機構(gòu)對社區(qū)居民的健康管理能力[4-6]。當(dāng)前，我國存在多種不同模式的“醫(yī)聯(lián)體”，其整合紐帶、治理結(jié)構(gòu)、成員構(gòu)成等各有差異，但其合作內(nèi)容基本都涉及技術(shù)、管理、人才培養(yǎng)、品牌輸出等幾大內(nèi)容，加入“醫(yī)聯(lián)體”后，成員機構(gòu)的技術(shù)水平、管理能力得到提升，業(yè)務(wù)量及收入得到提高等是多數(shù)“醫(yī)聯(lián)體”最顯著且最具有共性的成效。這充分說明了“醫(yī)聯(lián)體”在促進優(yōu)勢資源下沉中的獨特優(yōu)勢。

1.1.2 資源配置與利用更加合理 資源統(tǒng)一配置與利用的優(yōu)勢，在整合較為緊密的或一體化程度較高的“醫(yī)聯(lián)體”中較為明顯。例如深圳市南山區(qū)，核心醫(yī)院對下屬社康中心的人、財、物進行統(tǒng)一管理。社康中心的發(fā)展得到醫(yī)院的財力支持，集中采購、集中配送、統(tǒng)一維修等降低了社康中心的管理成本，減輕了社康中心的管理壓力，也提高了運營效率。集中送檢的開展勢彌補了基層資源的不足，檢查結(jié)果的互認為患者帶來了更多的便利。雙向轉(zhuǎn)診因為上下級醫(yī)院之間的親密關(guān)系而得到更有利的實施環(huán)境，一定程度上實現(xiàn)了患者向下轉(zhuǎn)移，緩解了大醫(yī)院超負荷工作的情況。山東高密的“高康”和“密康”醫(yī)療集團，通過在集團內(nèi)建設(shè)人力資源、消毒供應(yīng)、會診轉(zhuǎn)診、醫(yī)技檢驗、遠程診療和信息管理等六個一體化的管理中心，促進了人力、技術(shù)、設(shè)備等在集團成員之間，在城鄉(xiāng)之間的流動。

1.2 “醫(yī)聯(lián)體”發(fā)展的劣勢

1.2.1 產(chǎn)權(quán)障礙 受我國衛(wèi)生行政區(qū)劃的影響，不同層級的醫(yī)療機構(gòu)往往隸屬不同的部門，導(dǎo)致醫(yī)院集團內(nèi)成員行政隸屬關(guān)系不同。在這種情況下，進行不涉及產(chǎn)權(quán)的整合較為容易，但由于各成員單位聯(lián)系不夠緊密，利益存在分歧，容易產(chǎn)生各自為政的現(xiàn)象，統(tǒng)一管理難度大，轉(zhuǎn)診效果不理想。如果進行產(chǎn)權(quán)改革，意味著政府職能從管辦醫(yī)院的角色向醫(yī)院舉辦者及監(jiān)督者轉(zhuǎn)變，將醫(yī)院的資源及管理決策權(quán)交給“醫(yī)聯(lián)體”。因為“醫(yī)聯(lián)體”的成員單位屬于不同層級，這種轉(zhuǎn)變可能涉及多個層級的政府部門，雖然已有地區(qū)進行了實踐，但實施效果還需要通過進一步實證研究，各地不同的情況也使實踐的推廣有一定困難[7-9]。如何突破產(chǎn)權(quán)障礙，對“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)人、財、物、信息等資源的真正共享和統(tǒng)一調(diào)配，實現(xiàn)“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)責(zé)任和利益的合理分擔(dān)是目前“醫(yī)聯(lián)體”面臨的難題。

1.2.2 治理結(jié)構(gòu)與管理機制不健全 對于未實現(xiàn)資產(chǎn)整合的“醫(yī)聯(lián)體”，在產(chǎn)權(quán)障礙的影響下，較難建立起真正意義上的治理結(jié)構(gòu)和完善的管理機制，成員之間多以協(xié)議、契約等約束彼此之間的權(quán)利與義務(wù)。較為松散的協(xié)作方式?jīng)Q定了合作的內(nèi)容也局限與技術(shù)、管理等層面，難以實現(xiàn)人、財、物的真正融合與統(tǒng)一調(diào)配，也經(jīng)常因為成員間利益不一致和出現(xiàn)合作動力問題。對于實現(xiàn)資產(chǎn)整合的“醫(yī)聯(lián)體”，一方面，其建立的理事會模式的法人治理結(jié)構(gòu)效法西方國家，在中國尚處于摸索階段，要熟練掌握該模式，理順集團內(nèi)各方的權(quán)、責(zé)、利關(guān)系，施行統(tǒng)一管理需要長時間的努力。而另一方面，核心醫(yī)院在對下屬機構(gòu)進行人、財、物的統(tǒng)一管理時，又暴露出了對于資金、物資、編制分配不合理，以及由于過于緊密的管理而導(dǎo)致成員機構(gòu)缺乏管理自主權(quán)和管理積極性的情況。

1.2.3 對基層成員的重視不足 “醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)的兩個重要目的就是“強基層”和重構(gòu)就診秩序，基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成為“醫(yī)聯(lián)體”中重要的組成部分。目前多數(shù)“醫(yī)聯(lián)體”對于基層醫(yī)療機構(gòu)績效的考核多以與醫(yī)院相同的收入、業(yè)務(wù)量等為指標(biāo)，對于基層醫(yī)療機構(gòu)在“醫(yī)聯(lián)體”中取得的成效也多以診療技術(shù)的提高、業(yè)務(wù)量攀升、收入提高來描述，而忽略了基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)防、保健、康復(fù)等功能的實現(xiàn)。由于各級醫(yī)療機構(gòu)在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才配備等方面固有的差異，再加上虹吸效應(yīng)的影響，基層醫(yī)療機構(gòu)與大醫(yī)院之間實力上的巨大鴻溝難以僅靠“醫(yī)聯(lián)體”核心醫(yī)院的技術(shù)、人才等輸出填補。如果不能實現(xiàn)或者盡可能實現(xiàn)基層醫(yī)療機構(gòu)與核心醫(yī)院服務(wù)的同質(zhì)化[10]，僅靠政策引導(dǎo)，基層首診和雙向轉(zhuǎn)診依然面臨巨大阻力。

1.3 我國“醫(yī)聯(lián)體”發(fā)展的機會

“醫(yī)聯(lián)體”這個名詞自從2013年提出以來，就一直得到各級政府及相關(guān)部門有力的倡導(dǎo)與支持，這成為了“醫(yī)聯(lián)體”發(fā)展的有利機會。在2016年3月剛結(jié)束的兩會中，“醫(yī)聯(lián)體”的建設(shè)再次成為了代表們熱議的話題。在全國30個省區(qū)的醫(yī)改方向中，幾乎都涉及到了推進分級診療建設(shè)、促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉等內(nèi)容，其中北京、黑龍江等省份專門提到了推動“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)的相關(guān)內(nèi)容。2017年，李克強總理在《政府工作報告》中明確提出，全面啟動多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點，三級公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用。劉延?xùn)|副總理多次主持召開會議研究部署并赴地方專題調(diào)研，提出具體要求。2017年4月23日，國務(wù)院辦公廳正式出臺了《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志著多種形式的“醫(yī)聯(lián)體”在我國的全面啟動。政策的倡導(dǎo)與支持為“醫(yī)聯(lián)體”的發(fā)展創(chuàng)造了優(yōu)越的外部環(huán)境。

1.4 “醫(yī)聯(lián)體”發(fā)展的挑戰(zhàn)

1.4.1 政府主導(dǎo)未能與市場緊密結(jié)合 目前在“醫(yī)聯(lián)體”的建設(shè)中存在著兩種截然相反的現(xiàn)象，一種情況是由各級醫(yī)療機構(gòu)自發(fā)組成“醫(yī)聯(lián)體”，這種整合由于存在一定的利益驅(qū)動，各醫(yī)療機構(gòu)間能夠根據(jù)各自的實際情況，通過不同方式建立起相對穩(wěn)定的合作關(guān)系，但缺點是這種整合在成員構(gòu)成、合作方式及內(nèi)容等方面具有一定的隨意性，缺乏區(qū)域整體規(guī)劃。第二種情況是由政府出面，制定牽頭單位，并為其劃定責(zé)任區(qū)域與成員單位，甚至制定了合作方式與內(nèi)容。這種整合雖然是在政府的頂層設(shè)計下完成的，但各成員單位在政令下被組織到一起，缺乏利益紐帶和合作動力，時間久了會導(dǎo)致合作難以為繼。

1.4.2 配套制度建設(shè)任重道遠 ①內(nèi)部利益協(xié)調(diào)機制不健全：“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部利益關(guān)系的協(xié)調(diào)決定著合作的動力。上級醫(yī)院在為下級醫(yī)院提供技術(shù)、人才等輸出的同時，必然產(chǎn)生人力、物力等成本。下級醫(yī)院在獲益的同時，是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)上級醫(yī)院因為其提供幫扶而額外產(chǎn)生的成本？下級醫(yī)院應(yīng)當(dāng)給予上級醫(yī)院多少管理費用、品牌費用？下級醫(yī)院反饋給上級醫(yī)院回報是否應(yīng)因幫扶效果(如等級提升、收益增加)而有所差別？這些問題在多數(shù)地區(qū)還沒有明確的規(guī)定，僅通過醫(yī)院之間的協(xié)商決定，沒有專門機構(gòu)對“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部成員之間的利益分配制定相對明確的標(biāo)準(zhǔn)，保證合作的公平性。②缺乏針對“醫(yī)聯(lián)體”的考核監(jiān)督機制：因為“醫(yī)聯(lián)體”在規(guī)模、功能、運轉(zhuǎn)復(fù)雜性等方面與單家醫(yī)院的差異，原先用于醫(yī)院的管理制度很難套用在“醫(yī)聯(lián)體”上。特別是對于包含基層的“醫(yī)聯(lián)體”，應(yīng)當(dāng)考慮到基層衛(wèi)生服務(wù)的特點而制定不同于醫(yī)院的考核標(biāo)準(zhǔn)。“醫(yī)聯(lián)體”需要建設(shè)一套適用的財務(wù)、人事、轉(zhuǎn)診、物流、信息等管理機制以合理配置與使用資源促進集團高效運轉(zhuǎn)[11-12]。但目前針對“醫(yī)聯(lián)體”的有效考核監(jiān)督機制還沒有出臺。這意味著目前對于“醫(yī)聯(lián)體”的整體運轉(zhuǎn)過程還缺乏有效的督導(dǎo)檢查，也難以對“醫(yī)聯(lián)體”運轉(zhuǎn)中出現(xiàn)的問題進行及時的調(diào)整。③醫(yī)保的杠桿作用不完善：在一些西方國家，有著嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度，患者不能隨意到上級醫(yī)療機構(gòu)就診，而我國在短期內(nèi)還難以效仿。目前患者在不同層級醫(yī)療機構(gòu)就診的報銷比率還沒有被拉開,不同層級醫(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)保報銷制度的不同也成為患者在“醫(yī)聯(lián)體”中轉(zhuǎn)診的障礙。

2 政策建議

2.1 OS開拓型建議：加強對基層能力的建設(shè)

“醫(yī)聯(lián)體”可以在不同醫(yī)療機構(gòu)之間建立聯(lián)系，從而促進優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升基層醫(yī)療機構(gòu)實力，引導(dǎo)患者在基層首診，建立有序的就診秩序。正因如此，這一舉措才得到了各級政府和相關(guān)部門的大力支持，使“醫(yī)聯(lián)體”獲得發(fā)展的有利機會?！搬t(yī)聯(lián)體”對于帶動成員機構(gòu)發(fā)展，合理利用和配置資源方面有著獨特的優(yōu)勢。因此“醫(yī)聯(lián)體”的建設(shè)中應(yīng)發(fā)揮聯(lián)合所帶來的優(yōu)勢，在“強基層”、“構(gòu)建分級診療秩序”等政策的倡導(dǎo)下，在聯(lián)合中加強對基層能力的帶動。一方面，通過多種形式，促進對基層的資源下沉。另一方面，充分考慮基層衛(wèi)生服務(wù)的特點，注重基層機構(gòu)“六位一體”功能的開展，通過鼓勵基層與片區(qū)居民簽約，發(fā)揮網(wǎng)底的預(yù)防、保健、康復(fù)等功能，促進“醫(yī)聯(lián)體”向區(qū)域健康管理體轉(zhuǎn)變。同時，鑒于基層承擔(dān)著大量公益性服務(wù)的特點，政府有責(zé)任通過為其制定有區(qū)別于醫(yī)院的補償制度、提供基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的保障、加大對全科醫(yī)生等人才的培養(yǎng)力度等，提高基層與核心醫(yī)院服務(wù)同質(zhì)化程度。

2.2 TS抗?fàn)幮徒ㄗh：以利益為紐帶向緊密聯(lián)合推進

在“醫(yī)聯(lián)體”的建設(shè)當(dāng)中，不同成員機構(gòu)間產(chǎn)權(quán)不一致造成的突出問題是利益不一致，政府主導(dǎo)與市場的脫節(jié)、配套制度的不到位也使得“醫(yī)聯(lián)體”各成員機構(gòu)之間因缺乏利益關(guān)系整合的長期進行出現(xiàn)合作動力問題。但 “醫(yī)聯(lián)體”具有以不同的紐帶建立成員機構(gòu)之間的合作關(guān)系，促進資源的合理配置與利用的獨特優(yōu)勢。本研究認為，“醫(yī)聯(lián)體”無論以什么為紐帶，只要以利益為紐帶，就有合作動力。在短期內(nèi)無法突破產(chǎn)權(quán)障礙的情況下，“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)的各成員應(yīng)當(dāng)求同存異，積極尋求利益共同點。政府在加強頂層規(guī)劃的同時，應(yīng)當(dāng)盡快完善相應(yīng)制度，明確上級醫(yī)院對下級醫(yī)院進行資源下沉應(yīng)當(dāng)獲得的回報，保障上級機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值得到應(yīng)有的體現(xiàn)。此外，應(yīng)針對“醫(yī)聯(lián)體”的特點，盡快完善考核監(jiān)督機制，將各醫(yī)療機構(gòu)參加“醫(yī)聯(lián)體”的情況納入考核標(biāo)準(zhǔn)，促進“醫(yī)聯(lián)體”運行的規(guī)范化。

2.3 OW爭取型建議：在制度變革中打破整合障礙

一方面，“醫(yī)聯(lián)體”自身內(nèi)部在發(fā)展中遇到的產(chǎn)權(quán)障礙、治理結(jié)構(gòu)和管理機制不健全等問題成為其進一步發(fā)展的不利條件，但另一方面，逐步推進的去行政化改革與法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)、全科隊伍的建設(shè)、醫(yī)保制度的完善等其他正在逐步推進的新醫(yī)改政策又為“醫(yī)聯(lián)體”的發(fā)展創(chuàng)造了諸多有利外部條件。在醫(yī)院中推行的去行政化改革，正嘗試建立起以董事會(理事會)為決策層，在董事會(理事會)的領(lǐng)導(dǎo)下，由院長、副院長、總會計師等組成的執(zhí)行層管理醫(yī)院日常事務(wù)，由出資人代表、醫(yī)護人員代表及外部人士組成的監(jiān)督層進行監(jiān)督的法人治理結(jié)構(gòu)。該政策的推行將為“醫(yī)聯(lián)體”打破產(chǎn)權(quán)障礙，實現(xiàn)資產(chǎn)整合創(chuàng)造重要的條件。另外，全科醫(yī)生隊伍的建設(shè)將對 “醫(yī)聯(lián)體”中基層人才短缺的現(xiàn)象有所緩解，而醫(yī)保制度的完善對于引導(dǎo)患者在“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)有序就醫(yī)起到積極作用。隨著新醫(yī)改各項變革的逐步推進，打破“醫(yī)聯(lián)體”的產(chǎn)權(quán)障礙，建立起真正意義上的法人治理結(jié)構(gòu)，各成員單位間實現(xiàn)以資產(chǎn)為紐帶的緊密整合將成為可能。此外，在通過建立梯度的醫(yī)保報銷機制促進分級診療的實施的同時，可通過探索以“醫(yī)聯(lián)體”為單位的總額預(yù)付制，鼓勵“醫(yī)聯(lián)體”中的基層機構(gòu)與區(qū)域中的患者簽約，在改變“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)之間報銷不暢情況的同時，增強“醫(yī)聯(lián)體”進行區(qū)域健康管理的動力，促進“醫(yī)聯(lián)體”向區(qū)域健康管理組織轉(zhuǎn)變。

2.4 TW保守型建議：以目的為導(dǎo)向創(chuàng)新整合形式

“醫(yī)聯(lián)體”的資產(chǎn)紐帶、整合方式、成員構(gòu)成、治理結(jié)構(gòu)、管理機制等都僅是“醫(yī)聯(lián)體”的表現(xiàn)形式，“醫(yī)聯(lián)體”的真正內(nèi)涵在于實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源下沉。因此，只要從實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源下沉個目的出發(fā)進行的醫(yī)療資源整合，都可以成為“醫(yī)聯(lián)體”?！搬t(yī)聯(lián)體”的整合，未必是醫(yī)療機構(gòu)之間的聯(lián)合，也可以是專項技術(shù)的聯(lián)合，只要實現(xiàn)了技術(shù)的下沉，就達到了“醫(yī)聯(lián)體”的目的。例如山東省的濰坊壽光，目前已經(jīng)建立起了慢病管理聯(lián)盟，即由基層負責(zé)慢性病的管理，三級醫(yī)療機構(gòu)專家進行指導(dǎo)，如果患者病情嚴(yán)重，則向三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，病情平穩(wěn)后繼續(xù)回到基層治療，通過這種方法，將慢病患者留在基層。因此，在對“醫(yī)聯(lián)體”的建設(shè)中，不應(yīng)拘泥于形式，應(yīng)當(dāng)以其根本目的為導(dǎo)向，因地制宜，積極進行整合形式上的創(chuàng)新。