職業(yè)性急性有機(jī)氟中毒10例臨床分析

何欽，朱若凱，時(shí)慶華，梁小濱，容開萍

(江西省職業(yè)病防治研究院，南昌 330006)

有機(jī)氟類化合物包括氟代脂肪族烴以及它們的熱裂解產(chǎn)物、聚合物，其種類繁多，應(yīng)用廣泛，常應(yīng)用于氟橡膠單體、制冷劑、氟塑料等[1]。生產(chǎn)活動(dòng)中意外吸入有機(jī)氟殘液氣可導(dǎo)致急性有機(jī)氟中毒?，F(xiàn)回顧性分析我院2017年1月至6月收治的10例職業(yè)性急性有機(jī)氟中毒患者的臨床資料，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例選自江西省職業(yè)病防治研究院收治的從2017年1月年至2017年6月的10例住院患者，均為男性患者，年齡23-54歲，中位年齡42歲。本次群體中毒事件中全部10位患者均為在通風(fēng)不佳的車間內(nèi)工作時(shí)意外吸入有機(jī)氟殘液氣致急性中毒。本組病例均為在工作中吸入有機(jī)氟殘液氣氣體6-10h后出現(xiàn)不適，并且癥狀進(jìn)行性加重。其中，畏寒發(fā)熱8例（80%），頭痛頭暈 7例（70%），胸悶 10（100%），喘憋 7例（70%），咳嗽咳痰 9例（90%），惡心 3例（30%），咽痛 6例（60%），畏光流淚 3例（30%），乏力 7例（70%）。 實(shí)驗(yàn)室檢查：⑴白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高7例；⑵中性粒細(xì)胞升高6例；⑶谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高3例；⑷腎功能損害1例（為一過性腎功能異常）；⑸低蛋白血癥3例；⑹心電圖異常3例：竇性心動(dòng)過速2例，不完全右束傳導(dǎo)阻滯1例，房性早搏1例；⑺胸部X片或胸部CT異常10例：支氣管周圍炎1例，支氣管炎2例，支氣管肺炎2例，間質(zhì)性肺水腫1例，肺泡性肺水腫2例，縱膈氣腫2例。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ73-2009）[2]和《職業(yè)性急性有機(jī)氟中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ66-2002）[3]。根據(jù)現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查結(jié)果，經(jīng)我院職業(yè)中毒診斷組專家討論，診斷結(jié)果如下：輕度中毒3例，中度中毒3例，重度中毒4例。

1.2 治療方法 所有患者均收住院治療，囑絕對臥床休息，禁止下床活動(dòng)，減少氧耗。所有患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院均早期預(yù)防性使用激素，選用地塞米松10mg加入10%葡萄糖液40ml緩慢靜脈注射。轉(zhuǎn)院后，輕、中、重度患者分別給予地塞米松20-60mg/d，連續(xù)用藥5d。輕度中毒患者癥狀癥狀明顯改善后可立即停用激素；中、重度患者應(yīng)繼續(xù)口服小劑量糖皮質(zhì)激素3-4周，以預(yù)防肺纖維化。整個(gè)治療過程中，均給予吸氧、抗炎、化痰、平喘等對癥治療，有肝功能損害者給予保肝治療。其中有4例重度中毒患者因病情加重轉(zhuǎn)入綜合性醫(yī)院ICU病房救治。輕度中毒患者治療17-25d出院，平均住院日22d；中度中毒患者治療27-35d出院，平均住院日31d；重度中毒患者治療42-48d（含ICU病房），平均住院日45d。所有患者經(jīng)過住院治療后病情好轉(zhuǎn)出院，無一例死亡病例。出院3個(gè)月后門診復(fù)查，所有患者均未發(fā)現(xiàn)慢性肺纖維化或慢性肝腎損害等后遺癥。

2 討論

目前，我國發(fā)生的急性有機(jī)氟中毒事故主要是由于意外吸入有機(jī)氟裂解氣、殘液氣以及熱分解物導(dǎo)致[4]。八氟異丁烯在常溫下一般呈氣態(tài)化合物，無色，略有青草氣味，主要存在于有機(jī)氟單體在高溫條件下裂解后剩余的殘液中。八氟異丁烯屬于多氟烯烴類，由于分子結(jié)構(gòu)中氟原子的增加而致其毒性急劇增高。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中主要表現(xiàn)為呼吸困難，而眼結(jié)膜以及呼吸道刺激癥狀不太明顯。八氟異丁烯為親肺毒物，毒性作用非常窄，其對肺組織的損傷主要有如下幾個(gè)方面：⑴肺毛細(xì)血管的灶性出血、缺血及損傷；⑵肺泡上皮細(xì)胞的損傷以及再生；⑶肺間質(zhì)細(xì)胞的變性和增生導(dǎo)致肺纖維化[5]。有機(jī)氟殘液氣可致肝、腎損害，主要表現(xiàn)在谷丙轉(zhuǎn)氨酶和乳酸脫氫酶的增高，其對腎臟的損傷一般為一過性。對心臟的損傷主要體現(xiàn)在毒物對心臟的毒性作用以及對心肌的糖代謝的影響，臨床上常表現(xiàn)為心肌細(xì)胞應(yīng)激性增強(qiáng)，容易導(dǎo)致心率紊亂。

吸入有機(jī)氟裂解殘液氣可導(dǎo)致聚合物煙熱，臨床表現(xiàn)類似重金屬鑄造熱，常常出現(xiàn)流感樣癥狀，病情加重可肺水腫或者肺纖維化。輕度中毒常出現(xiàn)頭暈頭痛、咳嗽咳痰、畏寒發(fā)熱、胸悶乏力等類似感冒樣癥狀。中度中毒上述癥狀加重，并出現(xiàn)胸部緊束感、煩躁、胸痛，雙肺出現(xiàn)干濕啰音，臨床上呈間質(zhì)性肺水腫改變。重度中毒常表現(xiàn)為肺泡性肺水腫、縱膈氣腫、氣胸、皮下氣腫以及中毒性心肌炎[6]。

由于有機(jī)氟中毒早期癥狀不甚明顯，所以絕對不能以早期的癥狀和體征來評(píng)判病情的輕重。如果吸入氟光氣或八氟異丁烯等毒性極強(qiáng)的物質(zhì)，應(yīng)立即對中毒患者采取醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和預(yù)防性治療措施。院前急救處理主要包括：絕對臥床休息，減少體力活動(dòng)，吸氧，早期注射糖皮質(zhì)激素，同時(shí)監(jiān)測生命體征，盡快完善X線胸片、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖的相關(guān)檢查。一般來說，癥狀較輕者3d內(nèi)病情會(huì)得到控制或緩解，反之，病情加重者會(huì)出現(xiàn)肺水腫或ARDS。此時(shí)，應(yīng)立即啟動(dòng)院內(nèi)急救，最主要的措施就是通暢呼吸道，預(yù)防肺部感染，減輕肺組織的炎性滲出，增加肺毛細(xì)血管的通透性。整個(gè)救治過程中最為關(guān)鍵的藥物就是糖皮質(zhì)激素，它能夠抑制免疫和炎癥，阻止或減少因富蛋白的水腫液進(jìn)入肺泡腔而產(chǎn)生的組織機(jī)化，改善微循環(huán)以及抑制肺纖維化。糖皮質(zhì)激素的使用遵循早期、足量的原則，對于減輕肺水腫和改善心肌損害有著非常滿意的療效。由于病程中后期的主要病理變化為肺纖維化，所以要中等量的使用激素2-4周。本文中所有患者由于在救治中合理的使用了糖皮質(zhì)激素，所以預(yù)后較好，無慢性肺纖維化等后遺癥的發(fā)生。

[1]何鳳生.中華職業(yè)醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.1999.518-519.

[2]職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性呼吸系統(tǒng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：GBZ73-2009[S].北京：人民衛(wèi)生出版社.2009.

[3]職業(yè)性急性有機(jī)氟中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)：GBZ 66-2002[S].北京：法律出版社.2004.

[4]畢津洲，關(guān)芳，胡志軍.急性有機(jī)氟中毒的臨床觀察與治療[J].中國職業(yè)醫(yī)學(xué)，2007，34（4）：300-301.

[5]翁金龍.急性重度有機(jī)氟中毒致多臟器功能障礙臨床分析[J].職業(yè)衛(wèi)生與應(yīng)急救援，2003，21(4)：219-220.

[6]菅向東，楊曉光，周啟棟.中毒急危重癥診斷治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.2009.592-593.