帶線(xiàn)錨釘在踝關(guān)節(jié)三角韌帶撕裂中的應(yīng)用

吳林軍，吳紅枚，廖忠林，許永武，錢(qián)楠，鄧小兵

(江西省南昌曙光手足外科醫(yī)院足踝外科，南昌 30000)

三角韌帶是一個(gè)穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的主要結(jié)構(gòu)，其生理功能是維持距骨的正常解剖位置，整個(gè)三角韌帶的完整是確保整個(gè)足踝部負(fù)重、運(yùn)動(dòng)功能正常發(fā)揮的關(guān)鍵。但是由于受到直接暴力、間接暴力的影響導(dǎo)致三角韌帶出現(xiàn)受損。一般三角韌帶撕裂常會(huì)伴有外踝、雙踝部骨折及下脛腓聯(lián)合韌帶損傷。早些年對(duì)于三角韌帶損傷往往忽視，導(dǎo)致后期踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。我科于2016年5月至2017年12月帶線(xiàn)錨釘修復(fù)手術(shù)治療18例，術(shù)后效果評(píng)價(jià)良好，現(xiàn)將手術(shù)方法及術(shù)后隨訪報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年5月至2017年12月帶線(xiàn)錨釘修復(fù)手術(shù)治療18例，其中男12例，女6例；年齡21歲至63歲，平均年齡45歲；均為扭傷，3例合并外踝斜形骨折，2例伴有下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，4例踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)開(kāi)放性損傷。術(shù)前常規(guī)均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位X線(xiàn)檢查，3例行CT平掃及三維重建。符合以下情況考慮三角韌帶損傷：⑴內(nèi)踝無(wú)骨折但出現(xiàn)壓痛，局部有瘀斑；⑵踝穴位顯示內(nèi)側(cè)間隙增寬大于4mm。

伴有外踝骨折術(shù)中先完成外踝骨折內(nèi)固定，術(shù)中行踝關(guān)節(jié)外旋應(yīng)力試驗(yàn)，陽(yáng)性則一般先在踝關(guān)節(jié)鏡下探查，結(jié)合患者情況需要考慮是否切開(kāi)進(jìn)行探查，共14例；1例患者透視下顯示出內(nèi)踝距骨間隙未恢復(fù)，需切開(kāi)探查，本組占2例。

1.2 手術(shù)方法 本次研究選擇麻醉方式為硬膜外麻醉，于患者的患肢接近大腿根處使用止血帶，針對(duì)合并有外踝骨折的患者要先進(jìn)行切口解剖復(fù)位并固定，針對(duì)三角韌帶閉合性損傷的患者，先進(jìn)行踝關(guān)節(jié)鏡探查并內(nèi)側(cè)切開(kāi)，將皮膚、皮下組織逐層切開(kāi)的過(guò)程中需要避免影響到神經(jīng)。如果關(guān)節(jié)囊開(kāi)放，可見(jiàn)深、淺三角韌帶。如果受傷較輕則還需要進(jìn)一步顯露，將脛后肌腱的淺層腱鞘做一個(gè)橫行切口切開(kāi)，將脛后肌腱牽拉開(kāi)，暴露出腱鞘深層即可見(jiàn)淺、深層斷裂三角韌帶。

本次納入的18例患者在將韌帶顯露后其中中部韌帶斷裂3例（16.67%），距骨止點(diǎn)處斷裂3例（16.67%），內(nèi)踝止點(diǎn)處斷裂 12 例（66.67%），針對(duì)內(nèi)踝止點(diǎn)處斷裂的患者于內(nèi)踝止點(diǎn)處擰入1枚2.8mm金屬帶線(xiàn)錨釘進(jìn)行修復(fù)；中間斷裂直接以2號(hào)微蕎線(xiàn)縫合修復(fù)位于距骨處擰入1枚2.0mm金屬帶線(xiàn)錨釘進(jìn)行加強(qiáng)修復(fù)；針對(duì)距骨止點(diǎn)處斷裂的患者使用2枚直徑2.8mm的金屬帶線(xiàn)錨釘擰入。值得注意的是，在縫線(xiàn)打結(jié)的過(guò)程中要注意不可過(guò)緊避免導(dǎo)致患者恢復(fù)后因韌帶短縮影響到正常的功能。在完成了對(duì)三角韌帶的修復(fù)之后還需要通過(guò)利用應(yīng)力外旋試驗(yàn)檢查修復(fù)松緊程度，修復(fù)滿(mǎn)意后，以4-0微蕎逐層縫合切口。

1.3 做好術(shù)后處理 患者完成手術(shù)后，使用短腿石膏對(duì)踝關(guān)節(jié)背伸90度位進(jìn)行固定，固定時(shí)間為21d。在患肢固定期間要求患者每日進(jìn)行主動(dòng)伸屈足趾，主動(dòng)屈踝關(guān)節(jié)，每天進(jìn)行7次鍛煉。21d后使用可調(diào)踝關(guān)節(jié)支具進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，角度增加到30°。于接受手術(shù)的6周后逐漸進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練，循序漸進(jìn)進(jìn)行負(fù)重，術(shù)后2個(gè)月進(jìn)行完全負(fù)重訓(xùn)練，為正常工作生活做好準(zhǔn)備。

1.4 療效評(píng)價(jià) 使用美國(guó)骨科足踝協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后評(píng)分系統(tǒng)對(duì)18例患者的踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估：優(yōu)AOFAS＞92分；良AOFAS在87至92分之間；可AOFAS65-86分；差小于65分。

2 結(jié)果

全部病例得到22-3個(gè)月，平均12個(gè)月隨防。所在骨折均以愈合，一例傷口感染患者換藥后已完全愈合；AOFAS踝-后足功能評(píng)分：優(yōu)10例，良7例，可1例，優(yōu)良率95%，平均92分。

3 討論

3.1 三角韌帶解剖 三角韌帶起自股骨收肌結(jié)節(jié)下方，止于脛骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)側(cè)，三角韌帶深層由脛距后深韌帶和脛距前深韌帶組成，其中脛距后深韌帶是恒定存在。作為維持整個(gè)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)之一，其中三角韌帶的淺層與深層發(fā)揮出不同的作用，淺層是避免距骨外翻，深層是避免距骨旋前。

3.2 急性三角韌帶損傷的受傷機(jī)制、臨床表現(xiàn)和診斷 正常情況下，三角韌帶是不容易受傷的，也不會(huì)因?yàn)閱我灰蛩貙?dǎo)致受傷，大部分是因?yàn)楦鞣N壓砸、沖撞等受傷，嚴(yán)重會(huì)出現(xiàn)外踝骨折以及下脛腓韌帶損傷。目前臨床上針對(duì)三角韌帶損傷的診斷，主要是采用X線(xiàn)、CT等手段，想要進(jìn)一步探查受損情況最好能夠在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行深入探查。關(guān)節(jié)鏡檢查能夠觀察深層損傷情況，利用探鉤可探查韌帶松緊度和損傷程度等。

3.3 三角韌帶損傷治療原則和帶線(xiàn)錨釘修復(fù)方法對(duì)于三角韌帶急性損傷以往無(wú)明顯骨折或骨折移位無(wú)明顯，均給予保守治療及無(wú)特殊處理或短時(shí)間給予石膏外固定，待其自身愈合，因瘢痕修復(fù)時(shí)韌帶力學(xué)強(qiáng)度和彈性差，或因簡(jiǎn)單修復(fù)，往往會(huì)因?yàn)閺埩Σ粔蚨鴮?dǎo)致后期內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定長(zhǎng)期伴有距骨關(guān)節(jié)面軟骨損傷破壞，因此手術(shù)帶線(xiàn)錨釘修復(fù)三角韌帶十分必要，尤其是對(duì)于年青患者、運(yùn)動(dòng)員及重體力患者。我們認(rèn)為需要牢靠修復(fù)方法對(duì)于踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性起到至關(guān)重要的作用。如能開(kāi)展多中心大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，其研究結(jié)果將對(duì)三角韌帶損傷治療制定決定性意義。

3.4 三角韌帶急性損傷的修復(fù)方法有直接縫合、穿骨道用鋼絲縫線(xiàn)、帶線(xiàn)錨釘重建止點(diǎn)及加強(qiáng)修復(fù)等幾種，作者認(rèn)為帶線(xiàn)錨釘手術(shù)中操作操作應(yīng)用簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短，術(shù)后牢靠，不易再次撕裂，修復(fù)原理是骨-韌帶方式，有一定彈性空間，術(shù)后不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

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