游離股前外側(cè)超薄穿支皮瓣在四肢皮膚軟組織缺損中的應(yīng)用

鄧名山，廖忠林，陳偉高，蔡波，王波，丁紅龍

(江西省南昌市曙光手足外科醫(yī)院，南昌 330002)

游離股前外側(cè)皮瓣是臨床中用于修復(fù)四肢大面積皮膚軟組織缺損最常用的一種皮瓣，被稱(chēng)為萬(wàn)能皮瓣。傳統(tǒng)游離股前外側(cè)皮瓣[1]切取方法要將闊筋膜與皮瓣一同切取修復(fù)皮膚軟組織缺損，對(duì)皮瓣供區(qū)損傷大，并發(fā)癥多。自2015年1月至2017年11月，對(duì)20例手足部皮膚軟組織缺損應(yīng)用保留闊筋膜的游離股前外側(cè)超薄穿支皮瓣[2]進(jìn)行修復(fù)，療效滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男14例，女6例，年齡25-50歲，平均37.5歲，創(chuàng)面部位：上肢7例，下肢13例，其中皮膚缺損面積9cm×7cm-17.0cm×10cm。平均12cm×8cm。所有創(chuàng)面均為清創(chuàng)VSD覆蓋后擇期手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面。皮膚軟組織缺損均為手、足部。改組患者的選擇在一般情況方面無(wú)差異性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 標(biāo)記穿支點(diǎn) 術(shù)前用動(dòng)脈血管造影結(jié)合超聲多普勒血流探測(cè)儀在髂前上棘與髕骨外上緣的連線(xiàn)上進(jìn)行動(dòng)脈穿支點(diǎn)的標(biāo)記[3]。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) ⑴軸線(xiàn)：以髂前上棘與髕骨外上緣的連線(xiàn)為皮瓣軸線(xiàn)；⑵關(guān)鍵點(diǎn)：術(shù)前標(biāo)記的股前外側(cè)動(dòng)脈穿支點(diǎn)（通常在此軸線(xiàn)中心點(diǎn)）；⑶皮瓣面積：以皮瓣穿支點(diǎn)為中心，皮瓣切取面積等同皮膚軟組織缺損面積，視患者肥胖程度，長(zhǎng)寬可略大于所測(cè)皮膚缺損的0.5-1cm。

1.2.3 受區(qū)創(chuàng)面處理 分別徹底清創(chuàng)手、足部皮膚軟組織創(chuàng)面，手部缺損游離出橈動(dòng)脈深支及伴行靜脈、頭靜脈；足部缺損游離出足背動(dòng)脈及伴行靜脈、大隱靜脈，分別標(biāo)記備用。

1.2.4 皮瓣切取 先切開(kāi)皮瓣外側(cè)緣皮膚及皮下脂肪，到闊筋膜后沿大腿縱軸銳性切開(kāi)部分闊筋膜，找尋到所需要的皮穿支，再切開(kāi)皮瓣內(nèi)側(cè)緣皮膚及皮下脂肪，同樣到闊筋膜后沿大腿縱軸銳性切開(kāi)部分闊筋膜，找尋到所需要的皮穿支，于股直肌與股外側(cè)肌肌間隙找到旋股外側(cè)動(dòng)脈降支及其發(fā)出的皮穿支，根據(jù)皮穿支不同類(lèi)型應(yīng)用會(huì)師法游離出穿支血管，保護(hù)好穿支血管，將闊筋膜與皮下脂肪進(jìn)行分離，到皮穿支處切開(kāi)部分闊筋膜直到與皮下脂肪徹底分離，一般保留穿支血管周?chē)?.5-2.0cm血管袖組織，避免血管過(guò)分游離影響皮瓣血供。沿旋股外側(cè)動(dòng)脈降支向深部盡量長(zhǎng)游離血管，最后解剖至皮瓣只有血管蒂相連，確認(rèn)皮瓣血供良好后，結(jié)扎血管，對(duì)于皮下脂肪較厚的患者可于斷蒂前進(jìn)行脂肪的修剪制成超薄穿支皮瓣[4]。將皮瓣移植覆蓋受區(qū)皮膚缺損，固定數(shù)針皮瓣后，分別吻合動(dòng)脈及靜脈，通常 A：V=1：2；血管吻合完畢，皮瓣血供正常后，間斷縫合皮緣。皮瓣供區(qū)可直接拉攏縫合或全厚皮片游離移植修復(fù)[5]。

2 結(jié)果

本組20例患者均皮瓣全部成活，未發(fā)生血管危象，17例皮瓣供區(qū)直接拉攏縫合，另3例于大腿皮瓣內(nèi)側(cè)取刃厚皮片移植成活良好，傷口均一期愈合。均獲得隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)時(shí)間為4-13個(gè)月，平均8個(gè)月。皮瓣外觀功能均滿(mǎn)意，皮瓣質(zhì)地柔軟，不臃腫，有彈性，質(zhì)地優(yōu)良。皮瓣供區(qū)未出現(xiàn)肌肉疝，股四頭肌肌力下降等并發(fā)癥[6]，術(shù)后經(jīng)物理、康復(fù)治療后，外觀功能更佳。

3 討論

股前外側(cè)皮瓣在國(guó)內(nèi)外得到廣泛推廣和應(yīng)用。游離股前外側(cè)皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴該皮瓣供區(qū)隱蔽，皮瓣切取后對(duì)供區(qū)的功能及美觀影響小。⑵皮瓣血供豐富，可切取面積大。⑶不犧牲肢體主要血管。⑷血管蒂長(zhǎng)，管徑粗。⑸手術(shù)操作簡(jiǎn)單，皮瓣存活率高。1996年Kimura等提出了“超薄股前外側(cè)皮瓣”的概念并且也認(rèn)為深筋膜及皮下組織并不是皮瓣存活所必需的。結(jié)合超薄穿支皮瓣概念的提出，更好的保護(hù)皮瓣供區(qū)，減少皮瓣供區(qū)并發(fā)癥越來(lái)越得到臨床醫(yī)生的重視。在此基礎(chǔ)之上，保留闊筋膜的游離股前外側(cè)超薄穿支皮瓣為臨床提供了一個(gè)更加趨于完美的手術(shù)方式。該皮瓣的優(yōu)點(diǎn)有：⑴保留了闊筋膜，不損傷深層肌肉組織，減少了肌疝的發(fā)生。⑵對(duì)皮瓣皮下脂肪層進(jìn)行修薄、減容，使皮瓣更加的薄，對(duì)于手部、足背的特殊部位皮膚軟組織缺損的修復(fù)更加接近正常。⑶保留好闊筋膜對(duì)大腿肌肉肌力的影響小，減少了患者下肢行走的肌力不平衡。缺點(diǎn)：⑴穿支血管的部位和口徑存在變異，術(shù)前血管造影的應(yīng)用增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑵對(duì)術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求更高。⑶細(xì)小血管更容易被牽拉或扭曲，也更容易發(fā)生血管痙攣。⑷對(duì)于較大面積的供區(qū)缺損，有植皮不成活的可能。

注意事項(xiàng)：⑴穿支皮瓣血管較細(xì)，存在血管變異，術(shù)前多層螺旋CT血管造影(MDCTA)檢查是必要的。同時(shí)結(jié)合彩色多普勒超聲(CDS)檢查進(jìn)行術(shù)前血管穿支的定位及標(biāo)記，對(duì)手術(shù)的成功與否關(guān)系重大。⑵游離穿支血管應(yīng)輕柔，減少對(duì)血管刺激，避免血管痙攣發(fā)生。⑶進(jìn)行闊筋膜與皮下脂肪之間的分離，盡可能保護(hù)好筋膜層上的穿支血管，利于植皮的成活。⑷皮瓣設(shè)計(jì)（點(diǎn)、線(xiàn)、面）力求精確。⑸保護(hù)好穿支血管，將闊筋膜與皮下脂肪進(jìn)行分離，到皮穿支處切開(kāi)部分闊筋膜直到與皮下脂肪徹底分離，一般保留穿支血管周?chē)?.5-2.0cm血管袖組織，避免血管過(guò)分游離影響皮瓣血供。

保留闊筋膜的游離股前外側(cè)超薄穿支皮瓣在傳統(tǒng)游離股前外側(cè)皮瓣的手術(shù)基礎(chǔ)上，使皮瓣更加的薄，符合生理解剖。減少皮瓣供區(qū)肌疝等并發(fā)癥的發(fā)生，更加符合了“缺什么，補(bǔ)什么”的美容需求，為四肢皮膚軟組織缺損的患者提供了更加理想的治療方案。

[1]唐舉玉，李康華，廖前德，等.穿支皮瓣移植修復(fù)四肢軟組織缺損108 例[J].中華顯微外科雜志，2010，33(3)：186-189.

[2]壽建國(guó)，張繼東.不帶筋膜一期修薄的股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)四肢遠(yuǎn)端軟組織缺損 [J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28(1)：93-94.

[3]江志文，蔣明.游離股前外側(cè)皮瓣治療軟組織缺損[J].江西醫(yī)藥，2008，43(12)：1318-1319.

[4]趙國(guó)紅，謝振軍，鄭競(jìng)舟，等.皮瓣移植在手外傷后軟組織缺損中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥，2012，47(10)：877-880.

[5]鄧小兵，廖忠林，鄭競(jìng)舟，等.穿支超薄皮瓣在四肢皮膚缺損中的運(yùn)用[J].江西醫(yī)藥，2016，51(5)：427-428.

[6]王強(qiáng)，周建元，鐘德和，等.游離皮瓣在手外傷中的臨床應(yīng)用(附43 例報(bào)告)[J].江西醫(yī)藥，2008，43(4)：308-309.