顯微外科輸精管附睪吻合治療附睪梗阻性無精子癥分析＊

姜碧，黃健初，莫曉彬

(廣東省東莞市婦幼保健院，東莞 523079)

梗阻性無精子癥主要是由雙側(cè)附睪梗阻引起的無精子癥，發(fā)病率較高，約占男性的10%-15%

[1]。附睪梗阻是梗阻性無精子癥最常見的梗阻原因，約占梗阻性無精子癥的30%-67%[2]輸精管附睪吻合術(shù)是治療梗阻性無精子癥的主要手段，早在1901年，國外就開始探索輸精管附睪吻合術(shù)治療梗阻性無精子癥的狀況，最早的輸精管吻合是在動物實(shí)驗(yàn)研究上進(jìn)行的，但由于附睪及輸精管道解剖結(jié)構(gòu)的不了解，同時難以準(zhǔn)確把握精子的發(fā)育及成熟過程，導(dǎo)致其進(jìn)展緩慢[3]。隨后國內(nèi)外學(xué)者對輸精管附睪吻合術(shù)的不斷研究，發(fā)現(xiàn)利用輸精管與附睪兩者的邊邊吻合并形成一條瘺管，可達(dá)到輸精管吻合的目的。隨著近年顯微技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，顯微外科輸精管附睪吻合術(shù)的應(yīng)用，在梗阻性無精子癥的治療中取得很大進(jìn)展，具有良好的應(yīng)用效果。為進(jìn)一步探討顯微輸精管附睪吻合術(shù)的臨床效果，本文對2011年1月-2017年2月我院收治的32例附睪梗阻性無精子癥患者采取顯微輸精管附睪吻合術(shù)治療的效果進(jìn)行分析，效果令人滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對象來源于2011年1月-2017年2月我院收治的32例附睪梗阻性無精子癥患者，入組標(biāo)準(zhǔn)[4]：符合梗阻性無精子癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)3次精液常規(guī)分析，均無精子；經(jīng)染色體核型及生殖激素檢測未見異常；經(jīng)陰囊超聲檢查附睪或附睪段輸精管有不同程度的細(xì)網(wǎng)狀改變，所有配偶均進(jìn)行系統(tǒng)的婦科檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸精管長段缺如，精囊缺如；既往有結(jié)合病史者；體格檢查睪丸明顯縮小者；妻子有不孕癥的患者。其中年齡25-47歲，平均（30.6±1.4）歲；不孕時間 1-9 年，平均（3.4±0.5）年；其中不育癥20例，輸精管結(jié)扎術(shù)后8例，慢性前列腺炎3例。

1.2 方法 所有患者均進(jìn)行顯微外科輸精管復(fù)通術(shù)，在顯微鏡下，行輸精管附睪吻合術(shù)。術(shù)前睪丸或附睪穿刺者給予抗炎、止血治療1周，對合并前列腺炎患者，常規(guī)抗生素治療2周后進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)時，患者取平臥位，采取腰硬聯(lián)合麻醉，于陰囊中央作一縱形切口，切開陰囊肉膜分側(cè)，擠出睪丸，剪開睪丸鞘膜，游離輸精管，探查附睪及輸精管，將附睪近端輸精管切斷，觀察斷端有無管腔結(jié)構(gòu)，以及管腔有無溢液，隨后遠(yuǎn)睪端用生理鹽水灌注，探查是否通暢[5]；于附睪尾結(jié)節(jié)上切開附睪被膜，充分暴露附睪管，在顯微鏡下，用尖刀縱向切開附睪管，近睪端擠壓附睪，如溢出白色液體，則快速進(jìn)行涂片鏡檢，觀察有無精子，若無精子則在較高處切開附睪管進(jìn)行涂片，直到發(fā)現(xiàn)活性精子，確定活性精子后，封閉輸精管近睪端殘端，用8-0尼龍線，采用縱向套疊法進(jìn)行附睪管和輸精管端側(cè)吻合，然后再縫合固定附睪的外包膜和輸精管外膜，同法處理對側(cè)。所有患者術(shù)后均常規(guī)抗生素治療3-5d，并臥床休養(yǎng)1周。所有患者術(shù)后第1個月進(jìn)行精液常規(guī)復(fù)查，隨后3個月復(fù)查1次，精液常規(guī)中檢出活性精子，則為輸精管復(fù)通成功，配偶懷孕即為受孕成功。術(shù)后隨訪3-12個月，觀察兩組手術(shù)情況及配偶受孕情況。

2 結(jié)果

32例梗阻性無精子癥患者中，術(shù)后隨訪10-36月，術(shù)后復(fù)通成功28例，復(fù)通率為87.5%；配偶受孕19例，受孕率為61.29%。

3 討論

梗阻性無精子癥是男性不孕的主要原因之一，是指附睪或輸精管道阻塞，導(dǎo)致睪丸產(chǎn)生的精子不能隨精液排出，主要表現(xiàn)為精液檢查時無活性精子。梗阻性無精子癥的發(fā)病誘因主要分為先天性和后天性兩類，其中先天性因素是指附睪發(fā)育畸形而造成精道梗阻，主要包括附睪發(fā)育不全及基因異常引起的梗阻性無精子癥，附睪發(fā)育不全又包括附睪頭位置異常伴附睪體尾部萎縮、附睪管閉鎖、附睪-輸精管袢的阻塞等。后天性因素主要包括輸精管結(jié)扎術(shù)、損傷、感染及特發(fā)性因素等，主要以生殖道感染最為常見，如附睪感染。而特異性附睪梗阻性無精子癥是指患者曾經(jīng)生育過，但后來在不明情況下發(fā)生附睪梗阻而導(dǎo)致無精子產(chǎn)生。梗阻性無精子癥主要梗阻部位為附睪管、輸精管，其中附睪梗阻性無精子癥主要由附睪慢性炎癥引起，大多無典型癥狀。在梗阻性無精子癥疾病治療中，可通過體格檢查、性激素檢查、精液分析及陰囊超聲檢查確診，并排除染色體核型異常。術(shù)后精液內(nèi)發(fā)現(xiàn)活性精子是本病手術(shù)治療成功的金標(biāo)準(zhǔn)，通過選擇合適的手術(shù)方式，從而提高手術(shù)成功率。

輸精管附睪吻合術(shù)是治療梗阻性無精子癥的主要手段，傳統(tǒng)輸精管附睪吻合術(shù)通過切除部分附睪，用附睪被膜吻合輸精管，利用開放的輸精管管腔及多個切開的附睪管，從而形成一條關(guān)于附睪管和輸精管的瘢痕性通道。但該吻合手術(shù)難以緊密吻合附睪管和輸精管，手術(shù)成功率較低[6]。近年，隨著顯微外科技術(shù)的快速發(fā)展，顯微輸精管附睪吻合術(shù)已廣泛用于梗阻性無精子癥治療中，手術(shù)成功率顯著提高。輸精管附睪吻合術(shù)主要分為端側(cè)和端端吻合術(shù)兩類，由于附睪管是一種高度迂曲管道，分離后可能難以確定遠(yuǎn)近睪端，加上端端吻合術(shù)操作較復(fù)雜，臨床應(yīng)用較局限。而端側(cè)吻合術(shù)操作簡便，手術(shù)時間短，且復(fù)通成功率高，適用于附睪梗阻性無精子癥的治療。因此，本研究采取顯微輸精管附睪端側(cè)吻合術(shù)后，經(jīng)隨訪10-36個月，結(jié)果顯示32例附睪梗阻性無精子癥患者中，有28例復(fù)通成功，復(fù)通率為87.5%，有19例配偶受孕，受孕率為61.29%，這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[7]。由此說明，顯微外科輸精管附睪吻合術(shù)的應(yīng)用，有利于提高梗阻性無精子癥復(fù)通成功率，同時可提高生育率。近年，隨著顯微外科手術(shù)的不斷改進(jìn)，顯微輸精管附睪端側(cè)吻合術(shù)的出現(xiàn)，因以創(chuàng)傷小、安全、有效的特點(diǎn)，已廣泛用于梗阻性無精子癥疾病治療中。顯微輸精管附睪端側(cè)吻合術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①安全性高，在顯微鏡下進(jìn)行輸精管附睪吻合術(shù)，能正確辨別輸精管及附睪管的解剖結(jié)構(gòu)，通過準(zhǔn)確把握進(jìn)針、出針位置，使輸精管與附睪管緊密吻合，能有效防止附睪管扭曲以及輸精管黏膜的折疊；②手術(shù)時間短，與傳統(tǒng)輸精管附睪吻合術(shù)相比，手術(shù)操作簡便，在顯微鏡下視野清晰，能保證手術(shù)操作的順利進(jìn)行；③復(fù)通成功率高。

在梗阻性無精子癥疾病治療中，為提高顯微輸精管附睪側(cè)端吻合術(shù)的成功率，也應(yīng)注意以下問題：術(shù)前做好詳細(xì)檢查，對行一側(cè)或雙側(cè)附睪穿刺出精子的患者，應(yīng)結(jié)合B超級精漿生化指標(biāo)檢查，排除精囊、射精管的梗阻；確定附睪管切開端正確縫合，且吻合部位無精液滲漏，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵；術(shù)中選擇擴(kuò)張的附睪管，清晰觀察到附睪梗阻段，并明確精液淤積部位，有利于確定活性精子所處段；術(shù)中進(jìn)行附睪液涂片檢查，確定活性精子，對吻合術(shù)后檢出活性精子有重要意義；采取無張力縫合的方式，選用堅(jiān)固的輸精管外膜層與附睪被膜層縫合，可提高術(shù)后復(fù)通成功率；縫合睪丸鞘膜前，應(yīng)確定精索無扭轉(zhuǎn)。有研究表明[8]，輸精管附睪尾部吻合復(fù)通率高于附睪體部、頭部。原因可能是附睪尾部管道直徑較粗，方便于附睪管與輸精管吻合。也有研究發(fā)現(xiàn)，因附睪長期梗阻，附睪尾部的精子長時間淤積，其精液質(zhì)量不及附睪體部。針對上述結(jié)果存在的差異，為確定最佳吻合部位，臨床應(yīng)加大樣本作進(jìn)一步研究。除顯微輸精管附睪吻合術(shù)外，輔助生殖技術(shù)也是治療梗阻性無精子癥的有效方法。但輔助生殖技術(shù)需對女方進(jìn)行生理干擾，而顯微輸精管附睪吻合術(shù)能有效避免此類情況，且成本低、效果好，適用于基層醫(yī)院開展。

綜上所述，在附睪梗阻性無精子癥治療中，采取顯微外科輸精管附睪吻合術(shù)可有效接觸梗阻，恢復(fù)輸精管管道通暢，具有操作簡便、復(fù)通成功率高、生育率高等優(yōu)點(diǎn)。目前，輸精管附睪吻合術(shù)已受到廣大臨床醫(yī)師及患者的青睞，其已成為臨床治療梗阻性無精子癥最常見的外科治療方法，尤其是顯微鏡技術(shù)應(yīng)用以后，輸精管附睪吻合術(shù)后復(fù)通率及生育率明顯提高。輸精管附睪吻合術(shù)已有百余年歷史，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步，顯微輸精管附睪吻合術(shù)的不斷改進(jìn)與應(yīng)用，將為男性不育的治療創(chuàng)造更多的福利。

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