單側(cè)微小唇裂的臨床處理原則探討＊

祝永紅，胡海英，史頌民

(江西省南昌市第一醫(yī)院，1、口腔科；2、手術(shù)室，南昌 330008；3、微笑明天慈善基金會，杭州 310000)

微小型唇裂是比較少的一種唇裂類型[5]。發(fā)病率約0.06/1000左右，但隨著四維彩超和正規(guī)產(chǎn)前檢查的普及，出生比率在增加。在教材中這類唇裂沒有單獨列出，也沒明確的定義。業(yè)內(nèi)通常把微小型唇裂定義為：局限于唇紅或者紅白唇交界處的皮膚缺損，口輪匝肌的連續(xù)性遭到破壞，裂隙側(cè)唇峰高度低于非裂隙側(cè)唇高的1/4，伴或不伴有鼻畸形、上唇人中嵴條索樣狀凹陷；有細(xì)的皮膚帶由唇紅連到鼻底，這部分皮膚缺乏汗腺及毛囊；可以看到上唇口輪匝肌連續(xù)行破壞所致的微小缺陷。伴或不伴有犁狀孔及牙槽嵴畸形[1，2]。由于有大部分皮膚未受累及，患者及患兒家長對手術(shù)效果寄予很高的期望，且目前尚無統(tǒng)一的修復(fù)方式，這無疑給醫(yī)師提出了新的挑戰(zhàn)[3]。很多學(xué)者提出了各種個性化修復(fù)方法[3，4]，對于廣大基層的醫(yī)生來說很難掌握所謂的個性化手術(shù)方式。我們認(rèn)為目前各種個性化手術(shù)方式難以把握主要是對這類唇裂的分類不夠細(xì)致，導(dǎo)致手術(shù)方式難以統(tǒng)一，很難適用所有患者。為了更好的掌握對這類患者的處理，2014年91月至2017年6月，我們對57例單側(cè)微小型唇裂患兒參照Mulliken的理論[5]進行了有針對性的分類設(shè)計，取得了比較滿意的效果。

1 資料與方法

2014年1月-2017年6月杭州微笑明天慈善基金會資助的57名微小型唇裂的患者，男41例，女16例；年齡3個月至66歲，均為第一期手術(shù)。

1.1 分類設(shè)計 我們將微小型唇裂細(xì)分為三種類型，針對不同的類型采用不同的手術(shù)設(shè)計小型唇裂是指輕微型的不完全性唇裂。特點是紅唇粘膜切跡上升到健側(cè)唇峰點水平上3mm以上；患者上唇肌性凹陷到達(dá)鼻坎內(nèi)；明顯的鼻畸形伴不同程度牙槽突裂。這類唇裂設(shè)計主要采用改良的Millard術(shù)式，但操作相對保守一些，回旋切口較短，僅僅延伸到鼻小柱基地部，C瓣設(shè)計在相對正常的鼻坎內(nèi)，輕微上提，延長鼻小柱，不需要在患側(cè)鼻翼基部做弧形切口，為了獲得對稱性和更有效的降唇高作用，有時在患側(cè)白唇嵴上做一個嵴上瓣插入唇峰紅白唇交界線的松弛切口內(nèi)。對于下垂張開的鼻翼外側(cè)軟骨，采用內(nèi)切口將其解剖復(fù)位，固定在對側(cè)軟骨膝部以及同側(cè)上外側(cè)軟骨上。

微型唇裂 主要畸形特點為輕微的鼻畸形，人中嵴凹陷，紅白唇交界處切跡不超過唇高1/4；其他包括內(nèi)側(cè)紅唇高度不足，患側(cè)唇峰點上無毛囊的皮膚條。我們設(shè)計紅白唇交界及干濕唇交界處的兩個Z成形，口輪匝肌外翻縫合、真皮移植增加人中嵴突度、內(nèi)側(cè)復(fù)位鼻翼基部，上抬下外側(cè)鼻翼軟骨。如果鼻翼基部僅有輕微的外側(cè)移位 （小于2mm)，就可以通過鼻坎處的小垂直晶狀體樣皮膚切口來矯正，可同時收緊皮下肌肉。如鼻翼基部外展大于2mm，特別還伴有鼻翼基部下移旋轉(zhuǎn)位的患者，就需要用Y-V推進來矯正。

極微型唇裂 主要特點是紅白唇交界線不連續(xù)，但患側(cè)唇峰與健側(cè)唇峰在同一水平或患側(cè)紅唇粘膜輕微切跡、程度不同的鼻畸形以及人中嵴處的凹陷，通常不伴有牙槽突裂。這類患者可采取Rose切口，切口上端僅延伸至紅白唇交界上。如伴有明顯的鼻翼畸形可從口內(nèi)粘膜入路或鼻底菱形切口將患側(cè)鼻翼基部向內(nèi)側(cè)牽拉固定，口輪匝肌上緣肌纖維對位縫合。有時還需要上抬患側(cè)下外側(cè)鼻翼軟骨。

1.2 手術(shù)操作要點

1.2.1 定點 患側(cè)的唇峰點的定點是難點，以往教課書一般以患唇最厚處以及到口角的距離與健側(cè)唇峰點到口角的距離相等來確定?？谳喸鸭∠虮切≈撞刻崂瓘?fù)位后往往造成患側(cè)唇峰點偏高，且患側(cè)唇粘膜一般較健側(cè)偏厚。所以我們建議患側(cè)唇峰點可以稍偏向患側(cè)口角且比健側(cè)稍低，但具體的數(shù)據(jù)因每個患者口輪匝肌移位的程度不同，需操作者的經(jīng)驗積累。

1.2..2 局麻藥的使用 一般使用1∶100000腎上腺素+0.5%利多卡因，先在鼻底動靜脈叢處進針，后在粘膜處注射，盡量避免過多在皮膚上以及切口邊緣進針。麻藥需均勻分布，量不可過大避免術(shù)后水腫。建議使用皮試針。注射后等待大約10min后也就是第二次蒼白期出現(xiàn)后開始切開，可以有效減少出血，保持術(shù)野清晰。常規(guī)使用布比卡因做眶下神經(jīng)阻滯麻醉，有效較少術(shù)中麻醉藥物用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.2..3 切開 除了轉(zhuǎn)角和三角瓣處，刀面盡量和組織保持相對平行而不是垂直，這樣可以保持切口邊緣的平整，避免出現(xiàn)波浪狀。切口盡量一氣呵成，避免反復(fù)多次切割。肌肉脫套盡量使用刀片銳性分離，適可而止，范圍無需太大。松弛切口的分離應(yīng)在骨膜上進行，盡量減少對頜骨發(fā)育的影響。

1.2..4 縫合 口輪匝肌在鼻小柱下方復(fù)位縫合的高度要以兩側(cè)唇高度一致為標(biāo)準(zhǔn)，口輪匝肌的復(fù)位縫合要先行。肌肉行水平褥式縫合，恢復(fù)口輪匝肌連續(xù)性并增加人中嵴處口輪匝肌的厚度。紅唇粘膜的縫合要求肌層及粘膜下緊密貼合，修剪多余粘膜避免切跡的形成。唇嵴點避免直接在唇嵴高點縫合，可在高點上下各一點縫合，突出唇嵴?？晌站€使用快吸收微橋以減少縫線反應(yīng)。鼻翼懸吊側(cè)用PDS線以便延遲懸吊的時間。

1.2..5 鼻畸形的初期整復(fù) 根據(jù)畸形程度及患兒家長的要求，可以同期進行鼻畸形的初期整復(fù)。鼻底較寬大的患者，可以在鼻底區(qū)作菱形切口或“YV”改形，縮小鼻底，同時在鼻翼外側(cè)腳基底與鼻小柱基底之間作環(huán)形縫合，進一步內(nèi)收鼻翼外側(cè)腳。鼻翼塌陷明顯的可通過鼻翼緣切口入路潛行剝離裂隙側(cè)鼻大翼軟骨，將松解的外側(cè)腳用4-0的PDS線向上內(nèi)側(cè)懸吊在鼻軟骨上，在鼻翼和鼻小柱處與非裂隙側(cè)大翼軟骨行貫穿式懸吊縫合，使軟骨支架恢復(fù)到正常位置，恢復(fù)鼻前庭穹窿及鼻孔上緣高度。

術(shù)后白唇部用紅霉素軟膏涂抹后加小紗布塊壓迫包扎，第2d拆除后給以暴露，用生理鹽水清洗切口避免縫線處結(jié)痂，避免使用任何消毒液，如有痂皮不易清洗，可適當(dāng)使用雙氧水。術(shù)后一周拆線。

2 結(jié)果

57例患者中，3例極微型唇裂采用Rose切口，21例微型唇裂例采用雙Z成形，33例小型唇裂患者例采用改良Millard法，有16例進行初期鼻整形。54例患者創(chuàng)口一期愈合，1例患兒術(shù)后20余天出現(xiàn)皮內(nèi)縫線排異反應(yīng)，給予拆除后二期愈合。有2例鼻底出現(xiàn)輕度糜爛。術(shù)后隨防3-12個月，唇弓形態(tài)恢復(fù)正常，唇紅凹陷消除。唇部切口愈合良好，術(shù)后效果較滿意。

3 討論

微小型唇裂叫法也多種多樣，如隱匿型、頓挫型、微小型、先天自愈型或偽匿型。這類唇裂的手術(shù)切口從早期的開放性切口，轉(zhuǎn)向紅唇部及口腔粘膜側(cè)切口，消除了上唇手術(shù)瘢痕對美觀的影響。通過口腔側(cè)切口在皮下行口輪匝肌分離，重建口輪匝肌功能，模擬人中峙解剖結(jié)構(gòu)再造人中，已成為這類唇裂修復(fù)手術(shù)的重點。同時多種手術(shù)方式應(yīng)用于隱性唇裂紅唇部及鼻畸形矯正，使修復(fù)手段變得多樣化、個性化[9，10]。以上所提及到的各種修復(fù)方法，在一定程度上可以獲得良好的術(shù)后效果，但也存在難以把握的缺陷。主要是對這類唇裂的分類不夠細(xì)致以致對于廣大的基層醫(yī)生來說很難把握，最終可能把個性化變成隨意化。Mulliken對這類患者進行了細(xì)致的分類，依照此分類設(shè)計出不同的手術(shù)方式，可以比較有效地作為指導(dǎo)臨床手術(shù)方式選擇的重要依據(jù)。

因這類患者的解剖生理研究還不是很完善，很多學(xué)者專注于各種解剖標(biāo)志的再造或重建。但實際效果并不理想[6-8]。多年的唇腭裂手術(shù)經(jīng)驗告訴我們醫(yī)生只是搬運工而不是創(chuàng)造者，我們的研究重點還是要進一步了解微小型唇裂的解剖生理變異以便恢復(fù)原有的解剖結(jié)構(gòu)。

手術(shù)效果與以下因素有關(guān)，如個人操作能力、綜合全面知識 （口腔外科、整形外科、耳鼻喉科等）、對各種材料、器械，縫線、縫針等的深刻了解。微小型唇裂鼻畸形程度輕微，沒有引起多數(shù)患兒家長的重視。57例患者僅有8例患兒家長要求同期修復(fù)鼻整形。通常同期鼻畸形整復(fù)術(shù)的入路，可以通過唇部切口或鼻翼緣切口入路分離鼻翼軟骨與皮膚及犁狀孔的附麗。在微小型唇裂個體化修復(fù)手術(shù)中。由于唇部切口比較小，經(jīng)此入路分離鼻翼軟骨比較困難，所以，采用鼻翼緣切效果良好，遠(yuǎn)期效果還需進一步觀察。

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