健康扶貧的治理邏輯、現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與路徑優(yōu)化

翟紹果，嚴(yán)錦航

(西北大學(xué) 公共管理學(xué)院, 陜西 西安 710069)

一、引言：健康扶貧的緣起

貧困問題的產(chǎn)生是多種因素共同作用的結(jié)果。從人力資本的理論視角來看,貧困產(chǎn)生的原因可概括為人力資本因素與非人力資本因素兩部分,外在的非人力資本因素對(duì)貧困的作用路徑通過人力資本因素得以發(fā)揮。教育和健康所體現(xiàn)出來的人力資本是影響農(nóng)民收入水平的關(guān)鍵因素,但農(nóng)村居民對(duì)體力勞動(dòng)的依賴性更強(qiáng),健康對(duì)于其收入的邊際作用更明顯,健康水平的提升不僅可以提高農(nóng)戶收入,還可以縮小農(nóng)戶之間的收入差距[1]。與教育相比,健康人力資本在農(nóng)戶脫貧過程中發(fā)揮著更為基礎(chǔ)的作用。然而,自然環(huán)境差、醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏、“急、重、?！奔膊∫咨榷嘀貑栴}耦合疊加的現(xiàn)象在農(nóng)村地區(qū)仍較為普遍,加之農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)能力低下、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)單一、可獲取外界的資源渠道有限,使農(nóng)村居民成為健康貧困的高發(fā)群體。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《全民健康覆蓋情況追蹤:2017年全球監(jiān)測(cè)報(bào)告》顯示,當(dāng)前全球有一億人因病致貧,半數(shù)缺乏基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)[2]。中國(guó)因病致貧返貧人員占總貧困人員的比例從2013年的42.2%增長(zhǎng)至2015年的44.1%[3]。由此可見,因病致貧返貧是阻礙貧困居民脫貧的重要因素?；诖?本文基于健康中國(guó)戰(zhàn)略和精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略的背景,分析健康扶貧的治理邏輯與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn),探討推動(dòng)健康扶貧可持續(xù)發(fā)展的優(yōu)化路徑。

二、從健康公平到健康可及:健康扶貧的治理邏輯

由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的復(fù)雜影響,農(nóng)村居民面臨著更高的健康脆弱性、經(jīng)濟(jì)脆弱性與社會(huì)脆弱性,多重脆弱性交織作用,導(dǎo)致農(nóng)村居民面臨著更高的健康風(fēng)險(xiǎn)。新醫(yī)改實(shí)施以來,國(guó)家雖然加大了對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入,但農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生資源的占有總量依舊不足,農(nóng)村居民的健康公平性和健康服務(wù)可及性不足。因此,針對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的差別化發(fā)生,需要進(jìn)行健康機(jī)會(huì)的公平性彌補(bǔ)和健康服務(wù)的可及性實(shí)現(xiàn),由此構(gòu)成了健康扶貧的治理邏輯。

(一)健康風(fēng)險(xiǎn)的差別化發(fā)生：健康貧困的發(fā)生邏輯

健康風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生是誘發(fā)健康貧困的邏輯起點(diǎn)。受制于生存環(huán)境、地理空間、醫(yī)療資源配置、經(jīng)濟(jì)能力等多重因素的影響，農(nóng)村家庭在應(yīng)對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)方面具有天然的脆弱性特征，具體表現(xiàn)為健康脆弱性、經(jīng)濟(jì)脆弱性和社會(huì)脆弱性。其中，健康脆弱性是指由于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均等，導(dǎo)致農(nóng)村居民面臨健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊的概率更大，表現(xiàn)為大病、重病患者多發(fā)；經(jīng)濟(jì)脆弱性是指農(nóng)村居民處于經(jīng)濟(jì)收入弱勢(shì)地位，應(yīng)對(duì)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力弱，容易形成災(zāi)難性醫(yī)療支出；社會(huì)脆弱性是指農(nóng)村居民由于社會(huì)因素導(dǎo)致其獲取健康資源的成本較大。經(jīng)濟(jì)脆弱性和社會(huì)脆弱性共同導(dǎo)致農(nóng)村居民的健康機(jī)會(huì)缺失，應(yīng)對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)沖擊的能力不足。由于健康資源占有不足、收入低下以及獲取健康資源成本等障礙，導(dǎo)致了健康脆弱性、經(jīng)濟(jì)脆弱性和社會(huì)脆弱性的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)。

第一，農(nóng)村地區(qū)大多地廣人稀，醫(yī)療資源分布的輻射半徑較大，健康資源占有量少，導(dǎo)致農(nóng)村居民具有較高的健康脆弱性。中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，我國(guó)城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員為10.79人，而農(nóng)村僅為4.04人；城市每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位為8.41張，而農(nóng)村僅為3.91張[4]。2017年全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有床位785萬張，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的床位擁有量卻不到總額的16%[5]。相比城市，農(nóng)村居民對(duì)于健康資源的可獲得性更差。與此同時(shí)，農(nóng)村地區(qū)集中式供水覆蓋率、生活垃圾無害化處理率、衛(wèi)生廁所普及率都還有待提高。受制于健康資源分布不均和基礎(chǔ)設(shè)施發(fā)展的不足，農(nóng)村地區(qū)健康風(fēng)險(xiǎn)因素更加密集，加之農(nóng)業(yè)勞作的特殊性，農(nóng)村居民易受危、急、重疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊，健康脆弱性更高。在個(gè)體全生命周期貧困視域下，疾病風(fēng)險(xiǎn)不僅會(huì)造成累積財(cái)富損失而致貧，還會(huì)造成生命價(jià)值蘊(yùn)含的潛在財(cái)富損失而致貧[6]。農(nóng)戶因病致貧并非是暫時(shí)性沖擊，其對(duì)家庭未來貧困具有著顯著的動(dòng)態(tài)影響，因病致貧農(nóng)戶在未來兩年內(nèi)陷入貧困的概率至少是非貧困農(nóng)戶陷入貧困的2.2倍[7]。

第二，農(nóng)村居民收入低下，導(dǎo)致其在應(yīng)對(duì)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面顯現(xiàn)出更高的經(jīng)濟(jì)脆弱性。社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平往往會(huì)抑制居民投資自身健康的積極性，較低社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位群體往往面臨著更高的疾病風(fēng)險(xiǎn)[8]。中國(guó)民生調(diào)查2016綜合研究報(bào)告顯示，“醫(yī)療”連續(xù)3年被城鄉(xiāng)居民視為家庭支出壓力最大的項(xiàng)目，2013年到2015年分別占17%、27.2%和24.4%。由于醫(yī)療支出壓力較大，經(jīng)醫(yī)生診斷應(yīng)進(jìn)行住院治療但未進(jìn)行住院的比例2014年為25.5%，2015為19.6%，其中50%的患者都是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而放棄住院。另外，農(nóng)村家庭年醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)在其家庭生活開支中的占比顯著高于城市[9]。因此，農(nóng)村家庭相比于城市家庭更容易發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療衛(wèi)生支出，而災(zāi)難性醫(yī)療衛(wèi)生支出又會(huì)進(jìn)一步加劇家庭的經(jīng)濟(jì)脆弱性，導(dǎo)致家庭陷入貧困或更加貧困的地步[10]，人均住院費(fèi)用每增加1%，會(huì)導(dǎo)致家庭人均收入減少16.21%[11]。

第三，健康保障政策分散，報(bào)銷程序繁瑣復(fù)雜，導(dǎo)致農(nóng)村居民在獲取健康資源上顯現(xiàn)出一定的社會(huì)脆弱性。從理論上來說，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、民政救助等政策疊加所形成的綜合保障效應(yīng)，能夠極大的降低居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但在實(shí)踐中，由于健康保障政策分散在各個(gè)部門，而各個(gè)部門對(duì)于保障人群、保障方式、待遇標(biāo)準(zhǔn)等又都有獨(dú)立的政策規(guī)定，導(dǎo)致健康保障政策出現(xiàn)“重復(fù)保障”和“保障盲點(diǎn)”并存的現(xiàn)象。同時(shí)，保障待遇申請(qǐng)材料復(fù)雜、手續(xù)繁瑣和周期過長(zhǎng)，導(dǎo)致農(nóng)村居民在獲取健康資源上顯現(xiàn)出一定的社會(huì)脆弱性。同時(shí)，家庭成員患病所產(chǎn)生的疾病照料負(fù)擔(dān)會(huì)使農(nóng)村困難家庭的勞動(dòng)力就業(yè)概率顯著下降25%—53%[12]，而就業(yè)率下降又會(huì)進(jìn)一步加深農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)脆弱性與健康脆弱性?？傊】荡嗳跣?、經(jīng)濟(jì)脆弱性與社會(huì)脆弱性既可以單獨(dú)誘發(fā)農(nóng)村居民發(fā)生健康貧困，又可以耦合疊加引致農(nóng)村居民陷入更深層次的健康貧困狀態(tài)，形成了健康、經(jīng)濟(jì)與社會(huì)脆弱性的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)。

(二)健康機(jī)會(huì)的公平性彌補(bǔ)：健康扶貧的作用邏輯

享有公平的健康權(quán)是公民的基本權(quán)利。個(gè)體受制于自然屬性的約束和社會(huì)屬性的調(diào)整，導(dǎo)致了健康權(quán)的不公平，這一現(xiàn)象在農(nóng)村表現(xiàn)得尤為明顯?；诮】碉L(fēng)險(xiǎn)的差別化發(fā)生、健康機(jī)會(huì)的不均等化發(fā)展，通過降低農(nóng)村居民的健康脆弱性、經(jīng)濟(jì)脆弱性與社會(huì)脆弱性，斬?cái)唷敖】碉L(fēng)險(xiǎn)發(fā)生—健康存量下降—健康機(jī)會(huì)缺失—經(jīng)濟(jì)脆弱性加深—健康能力持續(xù)下降—貧困程度繼續(xù)加深”的健康貧困惡性循環(huán)傳遞鏈條，化解因病致貧返貧的現(xiàn)實(shí)困境，構(gòu)成了健康扶貧的作用邏輯，具體表現(xiàn)在以下三方面。

第一，基于醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平配置，提升農(nóng)村居民的健康能力，降低其健康脆弱性。醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平性配置是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提升的基礎(chǔ)，也是農(nóng)村居民提升健康能力的重要保障。通過提升農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)水平，加強(qiáng)農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生綜合整治，從而降低農(nóng)村居民健康脆弱性。國(guó)家相關(guān)政策舉措為實(shí)現(xiàn)農(nóng)村健康資源的均等化配置提供了有利保障，例如1996年首次全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議指明了“以農(nóng)村為重點(diǎn)”的工作方針，2002年發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，2009年出臺(tái)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，2016年全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)提出“以基層為重點(diǎn)”和“人民共建共享”，2017年多個(gè)省(市)相繼出臺(tái)健康扶貧政策，2018年對(duì)衛(wèi)生健康部門進(jìn)行重組并對(duì)其職能進(jìn)行調(diào)整，等等。此外，目前全國(guó)1 644家三級(jí)醫(yī)院對(duì)3 945家縣級(jí)醫(yī)院開展了對(duì)口支援，覆蓋832個(gè)貧困縣的縣醫(yī)院。與此同時(shí)，人均公共服務(wù)經(jīng)費(fèi)不斷提高，12類45項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目覆蓋城鄉(xiāng)居民生命周期全過程，7大類重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目逐步規(guī)范，覆蓋人次也逐年提升，人人享有基本健康服務(wù)的目標(biāo)正逐步實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，為加強(qiáng)健康貧困源頭治理，減少農(nóng)村健康風(fēng)險(xiǎn)源，農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生綜合整治項(xiàng)目也在逐步推進(jìn)?！督】抵袊?guó)“2030”規(guī)劃綱要》明確指出，繼續(xù)實(shí)施農(nóng)村飲水安全鞏固提升工程，強(qiáng)化農(nóng)村飲水安全保障體系建設(shè)，加快無害化衛(wèi)生廁所建設(shè)，實(shí)施以環(huán)境治理為主的病媒生物綜合預(yù)防控制策略。

第二，有基于基本醫(yī)保、醫(yī)療救助與大病保險(xiǎn)疊加作用的有效發(fā)揮，降低農(nóng)村居民應(yīng)對(duì)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時(shí)的經(jīng)濟(jì)脆弱性。在收入不均的約束下，城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)能力具有差異性。很多農(nóng)村居民因病致貧返貧，表現(xiàn)為疾病造成家庭支出急劇增大，嚴(yán)重超出家庭累積收入的承受范圍，致使其實(shí)際生活水平長(zhǎng)期處于一種絕對(duì)貧困的狀態(tài)。依托多種醫(yī)療保障，可以為因治療疾病而將要或已經(jīng)陷入貧困的農(nóng)村居民提供有效保障。公共健康保險(xiǎn)福利和保險(xiǎn)補(bǔ)貼對(duì)低收入家庭具有重要的減貧效應(yīng)[13]，農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的住院統(tǒng)籌通過降低57%的自付住院費(fèi)用，使農(nóng)村居民的貧困發(fā)生率降低5%—7%，災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率降低11%[14]。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠促進(jìn)同期家庭人均收入增長(zhǎng)13.78%，這對(duì)分散疾病風(fēng)險(xiǎn)對(duì)家庭的沖擊非常有效，在一定程度上起到緩解家庭因病致貧返貧的作用[11]。因此，通過醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)和基本醫(yī)保等制度疊加，實(shí)現(xiàn)對(duì)貧困人口疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的多重保障，提高其應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)沖擊的經(jīng)濟(jì)能力，降低因病致貧返貧發(fā)生率。

第三，整合歸并健康保障政策，引導(dǎo)社會(huì)組織參與健康扶貧，從而減少居民獲取健康資源的社會(huì)脆弱性。通過整合歸并健康保障的相關(guān)政策，不僅有助于降低居民獲取健康資源的直接成本，還可以降低居民因獲取健康資源而產(chǎn)生的交通、住宿、誤工甚至是失業(yè)而帶來的間接成本。同時(shí)，積極吸引社會(huì)組織參與健康扶貧，還可以使貧困的患病居民擴(kuò)展自身的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)其增加經(jīng)濟(jì)保障、進(jìn)行政治參與并加快社會(huì)融合。社會(huì)經(jīng)濟(jì)參與有助于增加其收入，社會(huì)政治參與有助于其知曉和運(yùn)用社會(huì)政策資源，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)拓展則有助于幫助其積累非正式社會(huì)資源，轉(zhuǎn)扶貧輸血為社會(huì)參與造血，提高貧困人口應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)的社會(huì)適應(yīng)性。

(三)健康服務(wù)的可及性實(shí)現(xiàn)：健康治理的實(shí)現(xiàn)邏輯

通過健康機(jī)會(huì)的公平性彌補(bǔ)，化解由于健康、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)脆弱性導(dǎo)致的健康風(fēng)險(xiǎn)差異，實(shí)現(xiàn)全生命周期健康服務(wù)的可及性，是健康治理的實(shí)現(xiàn)邏輯。我國(guó)農(nóng)村地區(qū)正面臨老齡化快速發(fā)展、衛(wèi)生資源配置不合理等諸多問題，因而在健康扶貧過程中亦需破除現(xiàn)有體制弊病，對(duì)健康服務(wù)要素進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)健康服務(wù)資源的優(yōu)化配置。

基于現(xiàn)代健康保障模式理念，健康服務(wù)的可及性實(shí)現(xiàn)需要滿足如下幾個(gè)條件：第一，健康服務(wù)理念現(xiàn)代化。理念是服務(wù)的先導(dǎo)，只有健康服務(wù)理念緊隨社會(huì)發(fā)展變化，健康服務(wù)的供給才會(huì)有效。第二，健康服務(wù)主體多元化。當(dāng)前農(nóng)村居民多樣化多層次的健康服務(wù)需求，絕非單一服務(wù)供給主體可以提供與滿足的，健康服務(wù)的有效供給必須立足于健康服務(wù)主體的多元化。第三，健康服務(wù)對(duì)象精準(zhǔn)化。為促進(jìn)健康服務(wù)的公平可及，有必要做到健康貧困對(duì)象的應(yīng)保盡保，而且在健康扶貧過程中對(duì)健康服務(wù)對(duì)象應(yīng)進(jìn)行精準(zhǔn)分類。第四，健康服務(wù)內(nèi)容全面化。健康服務(wù)內(nèi)容可細(xì)分為應(yīng)急與預(yù)防、保健與護(hù)理、治療與康復(fù)、健康教育與健康管理，健康扶貧過程中應(yīng)更加注重預(yù)防保健，實(shí)施全民健康管理，通過健康干預(yù)指導(dǎo)，讓城鄉(xiāng)居民盡量少生病。第五，服務(wù)遞送體系健全化。健康服務(wù)應(yīng)繼續(xù)完善以縣醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的、布局結(jié)構(gòu)合理、層次分工明確、比較健全的健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[15]。第六，健康服務(wù)監(jiān)測(cè)有效化。完善的監(jiān)督保障體系是健康扶貧可持續(xù)發(fā)展的不竭動(dòng)力。

三、從目標(biāo)偏移到效率缺失：健康扶貧的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)

當(dāng)前，我國(guó)健康扶貧已進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期，具體表現(xiàn)為因病致貧人員的總體數(shù)量在下降，但是因病致貧人員占所有貧困人員的相對(duì)比例卻逐漸增加，健康貧困人員的脫貧難度在加大。為此，各地依據(jù)實(shí)際情況出臺(tái)了相應(yīng)的健康扶貧措施，旨在降低貧困人口的健康脆弱性、經(jīng)濟(jì)脆弱性和社會(huì)脆弱性。其中，在應(yīng)對(duì)健康脆弱性方面，各省逐漸為貧困人口建立健康卡并實(shí)行簽約服務(wù)；同時(shí)，綜合采取特崗計(jì)劃、免費(fèi)培養(yǎng)計(jì)劃、定期分級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃等方式，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)；依托三級(jí)醫(yī)院的對(duì)口幫扶，建設(shè)重點(diǎn)科室，規(guī)范技術(shù)應(yīng)用，開展遠(yuǎn)程診療，提升健康服務(wù)能力；在應(yīng)對(duì)經(jīng)濟(jì)脆弱性方面，中央和地方逐漸加大對(duì)貧困居民的保障力度，四川、安徽、江西等省份分別通過實(shí)施基本醫(yī)保兜底、政府直接兜底與補(bǔ)充保險(xiǎn)兜底的方式，極大降低了居民的自付費(fèi)用，2016年三省貧困居民的實(shí)際報(bào)銷比例可達(dá)93%、85%、90%[16]。2018年全國(guó)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人均補(bǔ)償額在420元的基礎(chǔ)上再提高40元，并將其中50%用于購(gòu)買大病保險(xiǎn)[17]，以分散居民重大疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，中央將安排220億元的轉(zhuǎn)移支付資金作為專項(xiàng)基金，用于提高貧困人口的救助水平；在應(yīng)對(duì)社會(huì)脆弱性方面，各省通過理順行政體制，歸并整合政策，從而為貧困人口提供“一單式結(jié)算、一站式服務(wù)”，極大降低了居民看病就醫(yī)的直接和間接成本。與此同時(shí)，國(guó)家還積極鼓勵(lì)社會(huì)組織參與健康扶貧項(xiàng)目，例如國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委-蓋茨基金會(huì)在涼山開展的為期3年的“支持社會(huì)力量參與涼山州艾滋病防治項(xiàng)目”“中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生保健項(xiàng)目”和“涼山州兒童營(yíng)養(yǎng)與健康項(xiàng)目”[18]。雖然各省的健康扶貧政策取得了一定成效，但在服務(wù)理念、瞄準(zhǔn)對(duì)象、對(duì)口支援、遞送體系以及可持續(xù)發(fā)展等方面面臨著一定的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。

(一)健康扶貧的目標(biāo)理念偏差

當(dāng)前各省健康扶貧政策對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)因素消除和健康服務(wù)能力提升關(guān)注度不夠，更多強(qiáng)調(diào)事后補(bǔ)償，即以降低直接疾病負(fù)擔(dān)為目標(biāo)，依靠事后補(bǔ)救的消極救助手段，無法從根本上解決因病致貧返貧問題。健康扶貧的目標(biāo)不僅在于降低就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還在于瞄準(zhǔn)減少健康風(fēng)險(xiǎn)源，提高醫(yī)療服務(wù)供給效率和供給質(zhì)量。如果影響農(nóng)村居民健康的風(fēng)險(xiǎn)因素未消除，醫(yī)療服務(wù)水平質(zhì)量未提升，那么從整體上講，通過健康扶貧實(shí)現(xiàn)脫貧的壓力并沒有減少，反而會(huì)進(jìn)一步上升。當(dāng)前很多地方的健康扶貧方案明確規(guī)定了貧困居民的實(shí)際報(bào)銷比例不得低于90%，但對(duì)于貧困地區(qū)健康風(fēng)險(xiǎn)源的規(guī)避、醫(yī)療服務(wù)的供給效率和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)卻沒有做出規(guī)定。

(二)健康扶貧的瞄準(zhǔn)對(duì)象不精準(zhǔn)

精準(zhǔn)識(shí)別、建檔立卡是健康扶貧工作開展的重要依據(jù)，但是由于存在著部門體制障礙、信息不通、精英俘獲等眾多不利因素，導(dǎo)致建檔立卡存在較大的瞄準(zhǔn)誤差。中國(guó)人民大學(xué)和國(guó)家扶貧辦2014年對(duì)烏蒙山片區(qū)云貴川60個(gè)貧困村的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，其建檔立卡的瞄準(zhǔn)失誤率高達(dá)33%[19]。建檔立卡不精準(zhǔn)導(dǎo)致“貧困戶”非貧，但“非貧困戶”貧困的現(xiàn)象大量存在。同時(shí)由于分類不精準(zhǔn)，由此存在因病致貧戶非“因病致貧”，而非因病致貧戶卻“因病致貧”的現(xiàn)象。此外，當(dāng)前農(nóng)村老年人、慢性病患者等已成為健康貧困的高發(fā)群體，而且基本醫(yī)療保險(xiǎn)在降低慢性病、老年家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出方面作用有限[20]，健康扶貧過程中對(duì)于老年人群體的關(guān)注度依舊有限。由于健康扶貧對(duì)象不精準(zhǔn)，影響了健康扶貧的實(shí)施效果。

(三)健康扶貧對(duì)口幫扶的效果不明顯

貧困地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療技術(shù)和服務(wù)能力不足，導(dǎo)致患者醫(yī)療需求無法得到有效滿足，其中最主要的表現(xiàn)之一就是域外就診率較高，而域外就診又會(huì)加劇居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為解決此問題，國(guó)家大力鼓勵(lì)三甲醫(yī)院進(jìn)行對(duì)口支援。近年來，雖然對(duì)口醫(yī)療幫扶力度逐年加大，但幫扶效果不明顯。一是基于就診風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療技術(shù)等多重因素影響，被幫扶醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員缺乏動(dòng)力和能力使用遠(yuǎn)程診療設(shè)備進(jìn)行診療實(shí)踐。目前雖然有些貧困地區(qū)配有遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)(含部分地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，但使用率極其低下，資源嚴(yán)重浪費(fèi)。二是健康扶貧對(duì)口幫扶缺乏長(zhǎng)效機(jī)制，幫扶醫(yī)院由于缺乏明確的幫扶考核指標(biāo)而缺乏動(dòng)力幫扶基層醫(yī)院，幫扶虛化導(dǎo)致貧困地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)水平長(zhǎng)期得不到提升?？傊?，健康扶貧對(duì)口支援的幫扶效果不明顯，貧困地區(qū)醫(yī)技人員依舊匱乏，科室功能不全，診療技術(shù)落后，醫(yī)療設(shè)備陳舊。

(四)健康服務(wù)的遞送體系不完善

貧困地區(qū)優(yōu)質(zhì)村醫(yī)缺乏，大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源難以下沉，導(dǎo)致農(nóng)村多層次的健康服務(wù)遞送體系難以有效建立。由于資源配置不均衡且政策體系不健全，國(guó)家雖然加大了貧困地區(qū)政策傾斜力度，但由于歷史欠賬過多，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力在短時(shí)間內(nèi)難以改變。此外，由于激勵(lì)機(jī)制未形成，法律法規(guī)不完善，部分家庭醫(yī)生在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)壓力以及多方因素的制約下，不愿意或無能力為農(nóng)村居民尤其是農(nóng)村老年人提供“進(jìn)家”的健康服務(wù)?？傊诂F(xiàn)有多重因素制約下，農(nóng)村多層級(jí)健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)難以形成。

(五)健康扶貧中兜底保障的可持續(xù)發(fā)展能力不足

維護(hù)公眾健康權(quán)益公平是政府不可推卸的責(zé)任，但健康公平的錯(cuò)位追求可能導(dǎo)致健康扶貧制度的可持續(xù)發(fā)展能力不足。當(dāng)前健康扶貧過程的兜底保障制度，通過極大提高貧困人口的保障待遇，雖然在一定時(shí)間內(nèi)能夠促進(jìn)農(nóng)村健康扶貧工作的快速開展，但從長(zhǎng)期看會(huì)產(chǎn)生諸多不利影響。第一，高標(biāo)準(zhǔn)待遇會(huì)產(chǎn)生福利的棘輪效應(yīng)。兜底保障可能導(dǎo)致農(nóng)村建檔立卡貧困居民的脫貧意愿和動(dòng)力下降，對(duì)政府依賴度增強(qiáng)，這與制度本身的設(shè)計(jì)理念——增強(qiáng)脫貧的內(nèi)在動(dòng)力是矛盾的。此外，即使農(nóng)村居民的脫貧意愿和動(dòng)力沒有受到影響，當(dāng)其退出貧困群體后，如何進(jìn)行平穩(wěn)過渡也是健康扶貧過程中需要考慮的重要問題。第二，兜底保障可能加劇“貧困線”邊緣居民的健康不平等。健康扶貧過程中對(duì)建檔立卡貧困患者給予一定政策傾斜，在一定程度上提高了貧困居民獲取健康資源的可及性，有助于促進(jìn)健康機(jī)會(huì)均等。值得注意的是，不少非建檔立卡居民處于貧困線邊緣，收入水平與建檔立卡貧困人口相差不大，但是在健康扶貧后所享受的醫(yī)療保障待遇卻存在明顯區(qū)別。第三，兜底保障可能會(huì)加劇醫(yī)?；鸬牟黄胶?。從制度表面來看，這是對(duì)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策補(bǔ)助，是一種惠民措施；但是從制度內(nèi)在運(yùn)行來看，這將在一定程度上加劇居民的逆向選擇問題。那些患病率較低、自覺身體狀況較好的非建檔立卡居民便會(huì)策略性的退出基本醫(yī)療保險(xiǎn)，長(zhǎng)此以往基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的資金平衡將受到影響，制度的可持續(xù)發(fā)展將受到嚴(yán)重威脅。在多重壓力疊加下，毫無疑問會(huì)導(dǎo)致健康扶貧可持續(xù)發(fā)展能力不足。

四、從精準(zhǔn)幫扶到多方協(xié)同聯(lián)動(dòng)：健康扶貧的路徑優(yōu)化

健康扶貧是大力推進(jìn)健康中國(guó)與精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略的重要舉措。基于健康扶貧的治理邏輯，瞄準(zhǔn)健康扶貧的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，從而提出健康扶貧的優(yōu)化路徑。

(一)優(yōu)化健康扶貧理念，制定健康扶貧遠(yuǎn)期規(guī)劃

理念是行動(dòng)的先導(dǎo)，健康扶貧理念革新是優(yōu)化健康扶貧路徑的首要突破點(diǎn)。健康扶貧的本質(zhì)是基于政府主導(dǎo)，通過多元主體協(xié)同合作，幫助社會(huì)成員消除生活中的健康風(fēng)險(xiǎn)因素，解決其生活中遇到的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)困難，保障其基本健康需求。因此，著重對(duì)居民疾病經(jīng)濟(jì)損失給予保障的短期健康扶貧目標(biāo)，已不能滿足社會(huì)發(fā)展的需求。在健康扶貧攻堅(jiān)期，必須對(duì)原有的健康扶貧理念進(jìn)行優(yōu)化，并制定健康扶貧的遠(yuǎn)期規(guī)劃?；跈C(jī)構(gòu)改革契機(jī)，衛(wèi)健委與醫(yī)療保障局應(yīng)牽頭組織，綜合協(xié)調(diào)人社、民政、扶貧辦、商業(yè)保險(xiǎn)公司等部門及社會(huì)組織，著力做好提標(biāo)、兜底、銜接和控費(fèi)四個(gè)方面的頂層設(shè)計(jì)。同時(shí)，明晰各部門權(quán)責(zé)，推動(dòng)各部門協(xié)同合作，著力做好區(qū)域內(nèi)健康扶貧遠(yuǎn)期發(fā)展規(guī)劃，包括區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生人才發(fā)展計(jì)劃、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提升計(jì)劃、區(qū)域重點(diǎn)科室建設(shè)計(jì)劃、健康扶貧資金可持續(xù)發(fā)展計(jì)劃、健康扶貧綜合評(píng)估計(jì)劃等。

(二)建立科學(xué)的識(shí)別機(jī)制，細(xì)分瞄準(zhǔn)健康扶貧對(duì)象

為促進(jìn)健康服務(wù)的公平可及，必須做到健康貧困對(duì)象的應(yīng)保盡保。首先，建立科學(xué)動(dòng)態(tài)的因病致貧人員識(shí)別機(jī)制。一是要充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，建立動(dòng)態(tài)的識(shí)別機(jī)制，確保健康扶貧對(duì)象及時(shí)享受保障待遇；二是要充分調(diào)動(dòng)貧困人員的積極性，推動(dòng)建立參與式識(shí)別機(jī)制，從而降低信息不對(duì)稱而帶來的瞄準(zhǔn)誤差；三是要建立起第三方監(jiān)督機(jī)制，依托高校、行業(yè)協(xié)會(huì)、學(xué)會(huì)等第三方機(jī)構(gòu)，通過專項(xiàng)調(diào)查、抽查、核查等多種方式對(duì)健康扶貧的考核指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。其次，在健康扶貧過程中要對(duì)健康服務(wù)對(duì)象精準(zhǔn)分類。在生存環(huán)境、地理空間、經(jīng)濟(jì)收入等多重約束條件下，不同個(gè)體的疾病發(fā)生率是不同的，因此政策設(shè)計(jì)過程中應(yīng)通過經(jīng)濟(jì)和健康的雙維度進(jìn)一步細(xì)分健康扶貧對(duì)象，并針對(duì)特定的弱勢(shì)群體給予相應(yīng)的政策傾斜。最后，在農(nóng)村老齡化、高齡化、空巢化加快發(fā)展的背景下，在健康扶貧過程中需要將農(nóng)村老年人作為重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。

(三)完善法律規(guī)范并建立考核機(jī)制，促進(jìn)對(duì)口幫扶有效落實(shí)

健康扶貧實(shí)施過程中要逐步健全法律法規(guī)，完善醫(yī)療服務(wù)對(duì)口支援的長(zhǎng)效機(jī)制，切實(shí)推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升診療技術(shù)和服務(wù)能力。由于遠(yuǎn)程診療所產(chǎn)生的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)無法有效界定，抑制了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行遠(yuǎn)程診療的動(dòng)力。因此，當(dāng)前亟需完善遠(yuǎn)程診療等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)相關(guān)法律規(guī)范，確保被幫扶方有動(dòng)力提高醫(yī)療技術(shù)水平。同時(shí)，各級(jí)幫扶醫(yī)院缺乏明確的考核機(jī)制，導(dǎo)致其缺乏幫扶動(dòng)力。為此，在健康扶貧過程中要明確責(zé)任，設(shè)定合理的幫扶退出機(jī)制，從而確保幫扶的有效性。對(duì)口幫扶雙方應(yīng)簽訂一對(duì)一幫扶責(zé)任書，明確幫扶期限與目標(biāo)任務(wù)，幫扶期結(jié)束要進(jìn)行第三方評(píng)估，評(píng)估合格才可選擇結(jié)束幫扶工程。此外，支援醫(yī)院在幫扶結(jié)束后還需每半年再對(duì)被支援醫(yī)院進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)一次，從而保障被幫扶醫(yī)院醫(yī)療水平穩(wěn)步提升。二級(jí)醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的幫扶過程中，應(yīng)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的申請(qǐng)為依據(jù)進(jìn)行精準(zhǔn)幫扶，幫扶過程中要明確最低幫扶期限，幫扶人員的待遇要根據(jù)幫扶年限進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。另外，鼓勵(lì)基層幫扶人員在鎮(zhèn)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，從而充實(shí)基層健康服務(wù)能力。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要對(duì)鎮(zhèn)轄村的所有衛(wèi)生室安排固定業(yè)務(wù)人員進(jìn)行專門業(yè)務(wù)督導(dǎo)，定期派出醫(yī)療隊(duì)，協(xié)助村醫(yī)為農(nóng)村貧困人口提供集中疾病篩查與診療服務(wù)。

(四)提升基層健康服務(wù)能力，建立健全健康服務(wù)遞送體系

提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和有效性，讓貧困人口能夠就近看病，及時(shí)得到便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是影響健康扶貧成效的關(guān)鍵。提升基層健康服務(wù)能力，建立健全健康服務(wù)遞送體系，需要從基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、健康服務(wù)人才建設(shè)與制度建設(shè)三方面來考慮。在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持以政府為主導(dǎo)，統(tǒng)籌社會(huì)力量支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)貧困地區(qū)村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)全覆蓋，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本服務(wù)設(shè)施配備齊全。在衛(wèi)生人才建設(shè)方面，要以現(xiàn)實(shí)問題為導(dǎo)向，鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉；加強(qiáng)衛(wèi)生人才訂單培養(yǎng)并完善違約懲罰機(jī)制，確保有人為貧困人口服務(wù)。在制度建設(shè)方面，在推進(jìn)村醫(yī)簽約制度、多層次醫(yī)療保障制度、分級(jí)診療制度的同時(shí)，要出臺(tái)配套政策，防止村醫(yī)簽而不約、多重保障不能應(yīng)保盡保、分級(jí)診療華而不實(shí)的問題，從而切實(shí)提高貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和可及性，建立起穩(wěn)定的多層級(jí)健康服務(wù)遞送體系。

(五)多措并舉，協(xié)同行動(dòng)，增強(qiáng)健康扶貧制度的可持續(xù)發(fā)展能力

協(xié)同行動(dòng)是健康扶貧行動(dòng)取得理想成效的關(guān)鍵條件。當(dāng)前健康扶貧過程的兜底保障制度已顯現(xiàn)出一定的不足，因此需要對(duì)其進(jìn)行優(yōu)化改革。第一，政府財(cái)政應(yīng)繼續(xù)加大公共衛(wèi)生基本藥物與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入力度，確保貧困居民能夠享有較為公平的健康福利。同時(shí)，健康扶貧應(yīng)與區(qū)域經(jīng)濟(jì)、教育協(xié)同發(fā)展，從而促進(jìn)個(gè)人提升收入水平以及內(nèi)在發(fā)展能力。第二，依據(jù)科學(xué)的識(shí)別機(jī)制，對(duì)貧困邊緣群體給予一定的政策保障，一方面防止其陷入貧困境地，另一方面也可以促進(jìn)健康公平，增強(qiáng)制度的內(nèi)在發(fā)展能力。第三，加強(qiáng)醫(yī)療保障制度與其他制度的協(xié)同發(fā)展。農(nóng)村老年群體、慢性病群體已成為健康貧困的高發(fā)群體，因此在繼續(xù)完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、大病保險(xiǎn)等多重健康保障計(jì)劃的同時(shí)，應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等不同類別保險(xiǎn)制度的有效銜接和動(dòng)態(tài)平衡[21]?；诙嘀乇ｋU(xiǎn)協(xié)同發(fā)展，可以通過大數(shù)法則促進(jìn)基金積累，從而實(shí)現(xiàn)年輕人和老年人群體、健康和非健康群體、富裕和貧困群體的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)共擔(dān)，降低健康扶貧基金壓力?？傊?，增強(qiáng)健康扶貧的可持續(xù)發(fā)展能力，需要在制度上做出調(diào)整，在政策上實(shí)現(xiàn)協(xié)同。

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