內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)的進(jìn)展

薄立超,張 晶

(天津市西青區(qū)疾病預(yù)防控制中心,天津 300380)

消化內(nèi)鏡(以下簡(jiǎn)稱內(nèi)鏡)作為現(xiàn)代醫(yī)療中診斷和治療的重要器械之一，在臨床上具有重要的作用[1-2]。內(nèi)鏡在診療使用中常與被檢查者的體液、組織有一定程度的接觸，并且內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)復(fù)雜、材料特殊，有些部位不耐高溫、高壓或易腐蝕，官腔清洗死角較多等特點(diǎn)，在常規(guī)使用中屬于中等危險(xiǎn)水平的醫(yī)療器械。根據(jù)我國(guó)原衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》[3]，內(nèi)鏡被認(rèn)為是能夠進(jìn)入人體黏膜屏障的一種“強(qiáng)盜”。因此在使用內(nèi)鏡時(shí)必須要消毒，殺滅內(nèi)鏡中的所有致病性微生物。有報(bào)道[4]，1000人中約有8個(gè)人可通過(guò)內(nèi)鏡感染各種疾病，而日本的一項(xiàng)對(duì)胃鏡中幽門螺桿菌感染情況進(jìn)行研究時(shí)發(fā)現(xiàn)感染率達(dá)1.1%[2,4-6]。1974—2005年，全球由內(nèi)鏡引起的感染患者超2.1萬(wàn)名[7]。2017年3月美國(guó)華盛頓某醫(yī)院爆發(fā)的特大耐藥大腸桿菌事件，使得內(nèi)鏡感染成為全球熱點(diǎn)。內(nèi)鏡傳播的病原微生物主要有丙肝病毒、梅毒、結(jié)核菌、人類免疫缺陷病毒等[8]。由此可見(jiàn)，對(duì)內(nèi)鏡進(jìn)行徹底的清洗消毒有助于防止病原微生物的傳播[2,4]，進(jìn)而減少由內(nèi)鏡引起的院內(nèi)交叉感染[9]。

1 我國(guó)內(nèi)鏡清洗消毒現(xiàn)狀

日前，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在內(nèi)鏡清洗消毒室內(nèi)面積偏小、清洗消毒機(jī)器設(shè)備不夠完善、內(nèi)鏡使用頻率高、清洗消毒監(jiān)測(cè)不嚴(yán)等問(wèn)題。2012—2014年，廣州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)鏡消毒調(diào)查顯示，3年共監(jiān)測(cè)106份樣品，內(nèi)鏡清洗消毒效果監(jiān)測(cè)總合格率90%[3]。在2012—2016年間，大連市采用現(xiàn)場(chǎng)采樣檢測(cè)方法,對(duì)市各醫(yī)院的157條胃腸鏡進(jìn)行消毒效果檢測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果結(jié)果發(fā)現(xiàn)合格率為87.90%[10]。2013—2015年，對(duì)鄂州市4255家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消毒內(nèi)鏡樣本的消毒情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，3年中總合格率為90.7%[11]?？梢?jiàn)，內(nèi)鏡的消毒清洗效果不理想[12]。2016—2017年對(duì)江西省丹陽(yáng)市人民醫(yī)院的胃鏡、腸鏡的抽檢合格率分別為90.82%和85.71%。醫(yī)院對(duì)消毒供應(yīng)中心消化內(nèi)鏡消毒清洗中存在的問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，改進(jìn)后胃鏡、腸鏡的抽檢合格率分別為98.91%和100%[13]。可以看出，如果內(nèi)鏡在清洗消毒中某些環(huán)節(jié)存在問(wèn)題，那么對(duì)相應(yīng)問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性的整改，可以提高內(nèi)鏡清洗消毒的合格率。李陽(yáng)等對(duì)全國(guó)11個(gè)省市共278所醫(yī)療機(jī)構(gòu)1986、2005和2015年的內(nèi)鏡清洗歷史和現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中由護(hù)士和工人兩者共同進(jìn)行內(nèi)鏡清洗消毒的情況由1986年的2.56%上升到2015年的23.74%。在1986年，所調(diào)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部使用存儲(chǔ)水進(jìn)行清洗，到2005和2015年則全部使用流動(dòng)的自來(lái)水進(jìn)行清洗?？梢?jiàn)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加了消毒工作人員的數(shù)量，且專業(yè)性也有所改進(jìn)。與此同時(shí)在消毒用水上也做出了調(diào)整，由流動(dòng)的自來(lái)水替換了存儲(chǔ)水，對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒的重視程度有很大的增加。然而，目前我國(guó)消毒人員培訓(xùn)不夠完善、監(jiān)控不到位、清洗劑選擇不當(dāng)?shù)葼顩r仍然存在[14-15]。由此可以看出，目前我國(guó)的內(nèi)鏡清洗消毒情況仍然急需改善和提高。

2 內(nèi)鏡清洗消毒的方法

目前，內(nèi)鏡的清洗消毒的方法主要有人工清洗消毒和機(jī)器清洗消毒兩種消毒方法。人工清洗消毒法，能夠?qū)?nèi)鏡通道內(nèi)形成細(xì)菌生物膜的概率降到最低。但蔣蘭青的研究發(fā)現(xiàn)機(jī)器清洗消毒法的合格率為97.7%，大于人工清洗消毒72.1%的合格率?？赡苡捎趦?nèi)鏡管腔比較長(zhǎng)，人工清洗消毒無(wú)法徹底有效地清除內(nèi)鏡腔內(nèi)附著的組織、體液、血液、分泌物等[16]。且人工清洗消毒時(shí)間、清洗時(shí)間以及消毒質(zhì)量往往與消毒操作人員關(guān)系密切，隨意性比較大，因此對(duì)消毒質(zhì)量影響較大。而機(jī)器清洗消毒法操作簡(jiǎn)單，使用方便，節(jié)省成本，被很多地區(qū)和機(jī)構(gòu)應(yīng)用[1,17]。但是清洗消毒機(jī)目前還存在著一定的局限性，如消化內(nèi)鏡的側(cè)、外表面和管內(nèi)部仍然需要人工清洗消毒，可見(jiàn)機(jī)器清洗消毒法還不能完全替代人工清洗消毒[9]。清洗消毒的機(jī)器分為外來(lái)進(jìn)口的機(jī)器和本土國(guó)產(chǎn)的機(jī)器。進(jìn)口機(jī)器價(jià)格昂貴，僅僅被國(guó)內(nèi)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用。國(guó)產(chǎn)機(jī)器價(jià)格相對(duì)便宜，但是又存在一定缺陷。研究表明，國(guó)產(chǎn)的一些機(jī)器的清洗消毒的合格率比較低。不合格的清洗消毒會(huì)使得內(nèi)鏡中殘留銅綠假單胞菌，人工清洗消毒法的效果反而比國(guó)產(chǎn)的機(jī)器清洗消毒法效果好。內(nèi)鏡的不合格使得內(nèi)鏡在診療使用中存在著重大隱患，導(dǎo)致內(nèi)鏡使用者發(fā)生感染，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)院內(nèi)交叉感染[18]。

3 內(nèi)鏡清洗消毒劑

3.1 戊二醛

戊二醛是一種廣譜高效的消毒劑，因其低腐蝕、價(jià)格低等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用到醫(yī)療器械的清洗消毒中，是我國(guó)最常用的消毒劑[19]。根據(jù)原衛(wèi)生部在2004年出臺(tái)的《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》中要求，在使用2%的戊二醛時(shí)，浸泡時(shí)間要大于10 min[20]。但是戊二醛對(duì)人體的皮膚黏膜有輕度刺激性和毒性，不易清除，主要表現(xiàn)為皮炎、頭痛、鼻炎，也有報(bào)道能引起患者結(jié)腸炎[21]?？梢?jiàn)，戊二醛可能對(duì)內(nèi)鏡使用者的健康產(chǎn)生一定危害[22]。

3.2 鄰苯二甲醛

鄰苯二甲醛具有性能穩(wěn)定、毒性小、對(duì)接觸物腐蝕小、刺激性氣味小等優(yōu)點(diǎn)，且浸泡時(shí)間僅僅需要5 min[23]，內(nèi)鏡中有機(jī)物殘留能夠清除。但是，鄰苯二甲醛存在綠染皮膚現(xiàn)象。使用時(shí)需要對(duì)手、消化道和眼部進(jìn)行防護(hù)[24-25]。

3.3 過(guò)氧化物

過(guò)氧化氫和過(guò)氧乙酸是被常用于于內(nèi)鏡清洗消毒的過(guò)氧化物。過(guò)氧化氫是一種強(qiáng)氧化劑，無(wú)刺激性味道，在內(nèi)鏡的清洗消毒上應(yīng)用較多。過(guò)氧乙酸毒性比較低，消毒效果與堿性戊二醛相當(dāng)。過(guò)氧乙酸對(duì)內(nèi)鏡管道和外壁均可達(dá)到消毒要求[26-27]，且有研究表明在48 h內(nèi),過(guò)氧乙酸溶液的消毒循環(huán)可最多達(dá)到85個(gè)循環(huán),其濃度可保持在有效濃度內(nèi)[26]。但是，過(guò)氧乙酸穩(wěn)定性差，在濃度高時(shí)易于對(duì)皮膚和呼吸道等部位產(chǎn)生刺激癥狀[28]。

3.4 酸性氧化電位水

酸性氧化電位水是通過(guò)電解氯化鈉溶液而成的，具有強(qiáng)氧化性，殺菌能力較強(qiáng)，是一種高效、經(jīng)濟(jì)的新型環(huán)保消毒劑[29]。有研究表明，使用酸性氧化電位水進(jìn)行消毒3 min,對(duì)自然菌消除率為99.3%～99.95%；清洗消毒作用5 min,未檢出存活菌，可使內(nèi)鏡消毒效果符合要求[30]。但酸性氧化電位水的穩(wěn)定性比較差，在使用時(shí)需要現(xiàn)用現(xiàn)配溶液試劑；受到有機(jī)物的影響較大；濃度高時(shí)，易產(chǎn)生腐蝕[2]。

3.5 二氧化氯

二氧化氯是一種作用快速、毒性低的消毒劑。有研究表明，將內(nèi)鏡放入二氧化氯溶液中浸泡5 min，檢測(cè)胃鏡的消毒合格率，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡表面合格率為100%，腔內(nèi)合格率達(dá)99%以上[31]。二氧化氯刺激性較小，在其中浸泡時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可使被浸泡物表面褪色，甚至損傷某些金屬和橡膠元件[2]。目前，二氧化氯消毒劑市場(chǎng)較為混亂，有效濃度差異較大，對(duì)環(huán)境和人體存在潛在的危害[9]。

4 展 望

目前，內(nèi)鏡應(yīng)用需求越來(lái)越大。但是內(nèi)鏡因其具有結(jié)構(gòu)復(fù)雜、材料特殊、管腔小、內(nèi)壁和連接處曲折難以清洗等特點(diǎn)，以及清洗消毒的間隔時(shí)間、消毒方法使用、消毒劑類型的選擇等問(wèn)題，使得內(nèi)鏡的清洗消毒問(wèn)題越來(lái)越受到人們的關(guān)注[1,9]。內(nèi)鏡清洗消毒不合格，易導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部的交叉感染率有所增加，對(duì)清洗消毒內(nèi)鏡的操作人員也有一定的健康危害[2]。因此，應(yīng)用何種消毒方法和消毒劑型，對(duì)內(nèi)鏡的清洗消毒效果至關(guān)重要。綜合現(xiàn)有研究，通過(guò)制定嚴(yán)格的消毒步驟和規(guī)范,強(qiáng)化專職從業(yè)消毒人員的觀念，進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)，同時(shí)應(yīng)該隨時(shí)對(duì)內(nèi)鏡清洗消毒的效果進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而保證內(nèi)鏡在使用過(guò)程中的有效性。另外，尋求更為科學(xué)合理的消毒方法，尋找高效、安全、穩(wěn)定性好、價(jià)格便宜的消毒劑迫在眉睫。