腦梗死患者急性期白細胞計數(shù)、中性粒細胞比率、紅細胞沉降率的臨床研究

龍海泳 汲晶

腦梗死患者急性期白細胞計數(shù)、中性粒細胞比率、紅細胞沉降率的臨床研究

龍海泳 汲晶

腦梗死；白細胞計數(shù)；紅細胞沉降率；中性粒細胞比率

炎性反應是腦梗死重要的病理生理過程，腦梗死患者腦缺血受損部位有白細胞浸潤和炎性細胞因子存在，表明炎性過程參與了急性腦缺血的神經(jīng)細胞損傷[1]。本文通過對腦梗死三個重要的炎性反應相關指標白細胞(white blood cell，WBC)計數(shù)、中性粒細胞比率(neutrophils ratio，NEUR)及紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)的研究，分析其與急性腦梗死患者近期預后的關系。

1 對象和方法

1.1 觀察對象 分析2010-01-2013-12期間在作者醫(yī)院住院的急性腦梗死患者566例，其中男345例，年齡38～71歲，平均年齡(54.9±12.8)歲，女221例，年齡49～74歲，平均年齡(61.8±10.1)歲。診斷依據(jù)為中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[2]，并排除了外傷、感染、腫瘤、血液病、自身免疫病等因素的干擾。對于腦梗死后神經(jīng)系統(tǒng)的損害，采用腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分進行評價。

1.2 方法

1.2.1 收集患者包括年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史和心房纖顫史等腦梗死相關因素及入院、出院時NIHSS評分；將患者分為中重度神經(jīng)功能缺損組(中重度組，出院時NIHSS≥5)和輕度神經(jīng)功能缺損組(輕度組，出院時NIHSS<5)。研究結(jié)局定義為出院時NIHSS≥5或住院期間死亡。

1.2.2 WBC、NEUR及ESR測定：所有患者入院24小時內(nèi)采集肘靜脈血，采用ABX PENTRA-DX120 血球分析儀測定WBC及NEUR；采用全自動血沉分析儀(DRAGONMED ESR 2010全自動血沉分析儀及配套血沉測試管，上海龍大公司)檢測ESR。 采用三分法將WBC分為>10.0×109/L(高值)，(5.0～10)×109/L(中值)和<5.0×109/L(低值)；將NEUR分為>0.80(高值)，0.60～0.80(中值)和<0.60(低值)；將ESR分為>15.0 mm/h(男)、22.0 mm/h(女)(高值)，10.0～15.0 mm/h(男)、10.0～22.0 mm/h(女)(中值)和<10.0 mm/h(低值)。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0 軟件進行分析。計數(shù)資料進行卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，比較不同程度神經(jīng)系統(tǒng)損害和不同 WBC 、NEUR、ESR水平的急性腦梗死患者基線特征的差異。采用單因素和多因素 Cox 比例風險模型，分析入院時 WBC 計數(shù)、NEUR和ESR與不同程度急性腦梗死患者住院期間臨床結(jié)局的關系，計算風險比(RR)和95%CI。 以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同程度神經(jīng)系統(tǒng)損害患者基本情況比較 結(jié)果見表1。中重度組113例，輕度組453例。中重度組入院時NIHSS評分、WBC計數(shù)、NEUR、ESR及心房纖顫患者比例均高于輕度組(均P<0.05)；兩組間吸煙史、高血壓史及糖尿病史等三個指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組腦梗死患者基本情況比較

2.2 男性腦梗死患者三種炎性因子的分析 結(jié)果見表2。Cox 比例風險模型分析表明，無論單因素分析還是多因素校正(包括吸煙、年齡、心房纖顫史、NIHSS評分、糖尿病史和高血壓史等因素，下同)分析均顯示，以WBC<5.0×109/L為參比，當WBC大于10.0×109/L時，發(fā)生研究結(jié)局的風險增高(均P<0.05)；以NEUR<0.60為參比，當NEUR>0.80時，無論單因素還是多因素校正后分析后，發(fā)生研究結(jié)局的風險均增高(P<0.05)。以ESR<10 mm/h作為參比，未調(diào)整其他因素時，入院時ESR水平在>15 mm/h者發(fā)生研究結(jié)局的風險增加(P<0.05)，進行多因素調(diào)整后，ESR在各水平下發(fā)生研究結(jié)局的風險無明顯差別(均P>0.05)。線性趨勢性檢驗結(jié)果顯示，隨著WBC計數(shù)和NERU水平的升高，發(fā)生研究結(jié)局的危險性隨之增加(均P<0.05)；ESR水平變化與研究結(jié)局危險性不相關(P>0.05)。

2.3 女性腦梗死患者三種炎性因子的分析 結(jié)果見表3。Cox 比例風險模型分析表明，無論單因素分析還是多因素校正(包括吸煙、年齡、心房纖顫史、NIHSS評分、糖尿病史和高血壓史等因素，下同)分析，以WBC<5.0×109/L為參比，當WBC大于10.0×109/L時，發(fā)生研究結(jié)局的風險均增加(均P<0.05)；以NEUR<0.60為參比，當NEUR>0.80時，發(fā)生研究結(jié)局的風險均增加(P<0.05)。對ESR的回歸分析顯示，以ESR<10 mm/h作為參比，未調(diào)整其他因素時，入院時ESR水平在>22 mm/h者發(fā)生研究結(jié)局的風險增加(P<0.05)，進行多因素調(diào)整后，ESR在各水平下發(fā)生研究結(jié)局的風險沒有變化(均P>0.05)。線性趨勢性檢驗結(jié)果顯示，隨著WBC計數(shù)和NERU水平的升高，發(fā)生研究結(jié)局的危險性隨之增加(均P<0.05)；ESR水平與研究結(jié)局變化及危險性不相關(P>0.05)。

表2 男性腦梗死患者各水平下WBC計數(shù)、NEUR、ESR與研究結(jié)局的關系

表3 女性腦梗死患者各水平下WBC計數(shù)、NEUR、ESR與研究結(jié)局的關系

2.4 腦梗死患者高水平炎性指標的聚集程度與研究結(jié)局的關系 結(jié)果見表4。入院時高水平WBC計數(shù)、NEUR和ESR是急性腦梗死研究結(jié)局的危險因素，以不含其中任何1個危險因素視為聚集個數(shù)為0個，以含其中任意1個危險因素視為聚集個數(shù)為1個，以含其中任意2個危險因素視為聚集個數(shù)為2個，以含3個危險因素視為聚集個數(shù)為3個。表4所示的是有研究結(jié)局和無研究結(jié)局組中3個高水平炎性指標的分布及其聚集情況。結(jié)果顯示，腦梗死有研究結(jié)局組的高WBC計數(shù)、高NEUR和高ESR的比例均高于無研究結(jié)局組(均P<0.05)；3個高水平炎性指標在有研究結(jié)局組中存在聚集現(xiàn)象，1個、2個和3個高水平炎性指標在有研究結(jié)局組所占比例均高于無研究結(jié)局組(均P<0.05)。

3 討論

急性腦梗死是一種高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的疾病，嚴重威脅著人類的健康。不同腦梗死患者的預后差異很大，因而預后判斷顯得至關重要，早期識別高?；颊?，有助于幫助臨床醫(yī)師采取更積極的干預措施及合理分配健康護理資源，使患者獲得更好的臨床預后。

本研究結(jié)果顯示，中重度組的腦梗死患者入院時NIHSS評分、WBC計數(shù)、NEUR、ESR及心房纖顫患者比例均高于輕度組(均P<0.05)。這些結(jié)果提示入院時NIHSS評分、WBC計數(shù)、NEUR、ESR及心房纖顫病史均可能是評估腦梗死預后的有效指標。

入院NIHSS評分反映了腦梗死患者入院時的病情嚴重程度，國內(nèi)外研究提示腦梗死患者入院NIHSS評分越高，預后越差[3-4]。有研究顯示，有心房纖顫的腦梗死患者死亡率高于無心房纖顫者，這些與本研究結(jié)果一致[5]。

炎性反應是腦梗死發(fā)生、發(fā)展的重要病理生理過程，其特征是WBC浸潤腦組織，造成血管通透性增加和血漿蛋白滲出。已知多種成分參與了缺血性炎性反應。組織損傷后的某些炎性物質(zhì)可能促使外周核細胞的增多，誘導因子的釋放，繼而使WBC循環(huán)池WBC數(shù)目急劇增加。而趨化因子等又可使WBC趨向病灶區(qū)聚集，清除壞死組織。壞死組織的代謝產(chǎn)物(如激肽釋放酶、纖溶酶、活化因子等)，也可直接吸引WBC。Galante等報道活化WBC阻塞缺血損傷區(qū)的毛細血管，是判斷缺血向梗死過渡的一個重要依據(jù)。WBC與血管內(nèi)皮細胞間的黏附由WBC黏附分子、內(nèi)皮細胞WBC黏附分子-1及細胞間黏附分子-l等介導，該過程復雜，受多種因素調(diào)節(jié)。宋嘉等[6]發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者WBC的活化及其黏附分子的表達明顯升高，可直接加重腦梗死患者腦組織缺血缺氧，而腦組織缺血缺氧使交感神經(jīng)興奮性增加、糖皮質(zhì)激素分泌增多而引起WBC的反應性增多，合并丘腦受損等因素進一步激活WBC并促進WBC在微循環(huán)內(nèi)的聚集，從而形成惡性循環(huán)。有研究表明，高WBC計數(shù)可能導致腦梗死死亡、加重神經(jīng)系統(tǒng)損害及提高危險因素[7-8]。中性粒細胞是WBC的重要組成成分之一，是炎性反應的重要標志和機體防御系統(tǒng)的重要組成部分，在炎性反應的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮重要作用[9]。急性腦梗死可引起機體應激狀態(tài)，使血兒茶酚胺及血漿激素水平升高，前者刺激中性粒細胞的釋放，后者增加中性粒細胞在循環(huán)中的停留時間，同時細胞介導的組織損傷使中性粒細胞凋亡延遲、壽命延長，從而導致外周血NEUR的升高。中性粒細胞大量增殖、分化、成熟，并經(jīng)血流進入損傷區(qū)，在梗死區(qū)聚集、浸潤血管，在炎性刺激與觸發(fā)后分泌中性蛋白水解酶及過氧化物、組織凝血活酶等多種物質(zhì)導致血管內(nèi)皮損傷、凝血活性升高，形成高凝狀態(tài)，導致梗死面積增大，加重腦損傷，進而導致患者神經(jīng)功能缺損的惡化。

關于ESR的升高是腦梗死進一步惡化的原因還是結(jié)果目前尚不明確?；颊呷毖某潭仍矫黠@，梗死面積越大，可以造成代謝性酸中毒，由于酸中毒血液pH值下降，紅細胞膜負電荷減少，使紅細胞容易聚集引起ESR增快，而且pH值下降越明顯，ESR越快。大多學者的觀點認為，ESR的升高影響腦卒中預后的機制可能是：ESR與纖維蛋白原和腦血流量有密切的聯(lián)系，腦卒中急性期ESR的升高預示著纖維蛋白原水平的升高和腦血流量的減少；ESR與蛋白質(zhì)C4b-BP有關，蛋白質(zhì)C4b-BP是一個具有凝血活性的高分子量蛋白，有獨立的維生素K-依賴蛋白S(一種抗凝劑)結(jié)合位點，當C4b-BP與S蛋白結(jié)合后即失去凝血活性，所以C4b-BP的升高將加劇血栓的形成，從而導致腦卒中的惡化。

本研究在排除了引起炎性反應的一些因素及其他一些合并癥后，對腦梗死后WBC計數(shù)、NEUR及ESR等炎性反應的生物標志物進行了觀察,結(jié)果顯示：腦梗死患者發(fā)生研究結(jié)局的危險性隨著入院WBC計數(shù)、NEUR水平的升高而呈上升趨勢。線性趨勢性檢驗結(jié)果顯示，隨著WBC計數(shù)水平、NEUR水平的升高，發(fā)生研究結(jié)局的危險性隨之增加(P<0.05)，存在著量效關系。按性別進行分層分析結(jié)果顯示，不論在男性和女性患者中，這種趨勢均存在(均P<0.05)。盡管本研究未發(fā)現(xiàn)入院ESR水平與腦梗死研究結(jié)局呈量效關系(趨勢性檢驗P>0.05)，男、女性腦梗死患者ESR水平的升高與腦梗死研究結(jié)局的危險性均無線性關系，但是腦梗死急性期有研究結(jié)局組ESR水平高于無研究結(jié)局組，腦梗死發(fā)病24 h內(nèi)ESR的升高應該提示臨床醫(yī)生腦梗死研究結(jié)局可能發(fā)生。

進一步分析這3個高水平炎性指標的聚集性與腦梗死研究結(jié)局的關系發(fā)現(xiàn)：發(fā)生腦梗死研究結(jié)局者，其高水平炎性指標聚集的比率高于無研究結(jié)局組；而且，與炎性指標水平正常者相比，具有1個、2個和3個高水平炎性指標者在有研究結(jié)局組所占比例均高于無研究結(jié)局組。并且隨著聚集項數(shù)的增加，發(fā)生研究結(jié)局的危險性也在增加。

本研究結(jié)果提示，入院WBC計數(shù)水平、NEUR水平可能與急性腦梗死患者的短期預后相關。因此，急性腦梗死患者發(fā)病早期外周血WBC、ESR和NEUR三種炎性因子水平可以作為評估腦梗死病情嚴重程度及預后的一個指標。由于本研究為回顧性研究，觀察的指標較簡單，有待將來行更多設計全面的前瞻性試驗進行更深入的探究。

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(本文編輯：鄒晨雙)

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.02.017

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