胸主動(dòng)脈覆膜支架并左鎖骨下動(dòng)脈煙囪術(shù)療效分析

韓冬，李會，盧慶國，嚴(yán)文俊，薛東明，王偉林

徐州市第一人民醫(yī)院，江蘇徐州 221002

在腔內(nèi)技術(shù)不斷創(chuàng)新發(fā)展的過程中，人工覆膜支架置入腔內(nèi)血管隔絕術(shù)已經(jīng)成為當(dāng)前救治主動(dòng)脈病癥的主要方法[1]，但是在腔內(nèi)技術(shù)對主動(dòng)脈弓部病變進(jìn)行修復(fù)的狀態(tài)下，因近端錨定區(qū)缺陷不能達(dá)到隔絕目標(biāo)病變的效果，這一過程中臨床會棄用腔內(nèi)方式，改成開放性方式進(jìn)行處理[2]。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)證實(shí)[3]，可以通過對左鎖骨進(jìn)行封閉來達(dá)到延長錨定區(qū)的效果，但是少數(shù)患者會出現(xiàn)顱內(nèi)癥狀，同時(shí)在左側(cè)椎動(dòng)脈的患者應(yīng)用受到限制。針對于此，該文通過對2016年3月—2017年3月期間所接收的支架近端錨定區(qū)缺少的胸主動(dòng)脈病變患者共20例進(jìn)行分析，通過單純的腔內(nèi)方式應(yīng)用，在主動(dòng)脈覆膜支架隔絕病變的過程中加行左鎖骨下動(dòng)脈支架植入，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取接收的支架近端錨定區(qū)缺少的胸主動(dòng)脈病變患者共20例 （9例為B型夾層，2例為假性動(dòng)脈瘤，5例為動(dòng)脈瘤，4例為穿透性潰瘍），其中18例病變位置距離左鎖骨細(xì)動(dòng)脈錨定區(qū)＜15 mm，2例＞15 mm。19例有高血壓病史，最長19年，最短2年。該次研究的相關(guān)流程患者和家屬均已知曉，且簽署知情同意書。同時(shí)該次研究征得倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對所有患者采用局部麻醉以及強(qiáng)化麻醉處理，選取右側(cè)腹股溝區(qū)域進(jìn)行切口處理，對右股動(dòng)脈進(jìn)行充分暴露，同時(shí)進(jìn)行套帶，選取5F穿刺針穿刺插進(jìn)5F導(dǎo)管鞘，左橈動(dòng)脈放置6F導(dǎo)管鞘，應(yīng)用5F豬尾管以及超滑泥鰍導(dǎo)絲從股動(dòng)脈導(dǎo)管鞘插進(jìn)，6F金標(biāo)豬尾管以及超滑泥鰍導(dǎo)絲從橈動(dòng)脈導(dǎo)管鞘插進(jìn)，都上行到主動(dòng)脈，造影后測定左鎖骨下動(dòng)脈開口主動(dòng)脈血管腔直徑以及病變距離左鎖骨下動(dòng)脈的距離，將金標(biāo)豬尾導(dǎo)管作為左鎖骨下動(dòng)脈開口的標(biāo)志物作為保留，在右股動(dòng)脈位置送進(jìn)主動(dòng)脈支架系統(tǒng)，通過基礎(chǔ)方式對夾層破口、動(dòng)脈瘤或者穿透性潰瘍進(jìn)行隔絕，是否存在內(nèi)漏以及左鎖骨下煙囪支架形態(tài)良好的情況，造影完成后，將各導(dǎo)管絲退出，而后縫合股動(dòng)脈穿刺口。

2 結(jié)果

20例患者均成功的植入覆膜支架，同時(shí)在左鎖骨下動(dòng)脈植入煙囪支架1個(gè)，手術(shù)完成后所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥狀以及左上肢缺血反應(yīng)。手術(shù)后7～90 d進(jìn)行復(fù)查后，主動(dòng)脈覆膜支架形態(tài)良好，未出現(xiàn)I型內(nèi)漏情況，煙囪支架內(nèi)的血流處于通暢狀態(tài)。所應(yīng)用的煙囪支架長度最長為60 mm，最短為40 mm，直徑最長為10 mm，最短為8 mm，其中支架有10枚，覆膜支架有5枚，手術(shù)時(shí)間最長為210 min，最短為120min，透視時(shí)間最長為32min，最短為12min，對比劑用量最多為220 mL，最少為90 mL。

3 討論

覆膜支架能夠完全對目標(biāo)病變進(jìn)行隔斷，同時(shí)要求病變近端需要預(yù)留一定的錨定區(qū)[4]，所以，錨定區(qū)缺陷的病變長期被看做腔內(nèi)隔絕術(shù)的禁區(qū)，臨床常規(guī)需要選取開胸或者雜交手術(shù)方式，因此臨床死亡率高，同時(shí)對患者的創(chuàng)傷大。煙囪術(shù)能夠?qū)ι鲜龃嬖诘膯栴}進(jìn)行避免[5]，同時(shí)在應(yīng)用覆膜支架修復(fù)主動(dòng)脈病變的過程中，應(yīng)用小型號的裸支架或者覆膜支架自主動(dòng)脈病變近端伸進(jìn)分支動(dòng)脈位置[6]，以此保留被主動(dòng)脈覆膜支架覆蓋的主要分支。比如在對主動(dòng)脈弓部病變進(jìn)行隔絕的過程中，對左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈以及無名動(dòng)脈進(jìn)行保護(hù)，在腔內(nèi)對腹主動(dòng)脈瘤進(jìn)行隔絕的狀態(tài)下[7-8]，對被覆蓋的腎動(dòng)脈以及腸系膜上動(dòng)脈進(jìn)行保護(hù)，或者用再重建腔內(nèi)隔絕術(shù)中誤堵的主要分支。煙囪支架在主動(dòng)脈壁和主動(dòng)脈覆膜支架中央，血液自主動(dòng)脈流進(jìn)被封堵的分支動(dòng)脈，讓靶器官屬于常規(guī)的血流灌注狀態(tài)。因此支架形狀像煙囪，因此稱之為煙囪支架，則被稱之為煙囪技術(shù)。因煙囪支架能夠?qū)χ饕种?dòng)脈進(jìn)行保護(hù)沒等于對錨定距離進(jìn)行延長，以此對腔內(nèi)隔絕術(shù)的適應(yīng)證進(jìn)行拓展，因此，煙囪技術(shù)就目前來看，其短期效果值得臨床應(yīng)用。

一般在進(jìn)行腔內(nèi)隔絕手術(shù)的過程中，左鎖骨下動(dòng)脈開口需被主動(dòng)脈覆膜支架一并封堵的患者，均可行該次技術(shù)。左鎖骨下動(dòng)脈需要采用煙囪支架進(jìn)行保護(hù)，因此對于主動(dòng)脈夾層來看，由夾層第一破口的地方以及和左鎖骨下動(dòng)脈之間的距離來確定，對于動(dòng)脈瘤或者假性動(dòng)脈瘤來看，需要由動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤的位置、大小以及左鎖骨下動(dòng)脈之間的距離確定。比如就穿透性潰瘍病癥來看，由穿透性潰瘍和左鎖骨下動(dòng)脈之間的距離確定，一旦破口、動(dòng)脈瘤以及潰瘍近端的錨定區(qū)＜15 mm，需要對左鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行封堵，以此對錨定區(qū)進(jìn)行延長，如果動(dòng)脈瘤體積大同時(shí)位于主動(dòng)脈弓大彎時(shí)，或者夾層破口位于小彎側(cè)，即便近端錨定區(qū)＞15 mm時(shí)，也需要對左鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行封堵，以此延長錨定區(qū)，避免支架脫入動(dòng)脈瘤或者I型內(nèi)漏的發(fā)生，該次研究中，有2例動(dòng)脈瘤患者，在手術(shù)前并沒有煙囪支架技術(shù)植入的計(jì)劃，但是主動(dòng)脈覆膜支架植入手術(shù)后支架出現(xiàn)變形的情況，少數(shù)脫進(jìn)瘤腔內(nèi)，可以見I型內(nèi)漏的出現(xiàn)，手術(shù)后對患者的情況進(jìn)行分析，可能因動(dòng)脈瘤體積過大，近端錨定區(qū)缺少造成，再次對主動(dòng)脈覆膜支架植入煙囪支架后，臨床效果顯著。

胸主動(dòng)脈覆膜支架植入手術(shù)在支架近端錨定區(qū)缺少時(shí)，一般選取直接覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈或者在主動(dòng)脈覆膜支架植入手術(shù)前進(jìn)行血管旁路手術(shù)處理，但是依然存在一些問題。在患者行腔內(nèi)隔絕手術(shù)的早期階段，臨床認(rèn)為左鎖骨下動(dòng)脈可以進(jìn)行封閉，如出現(xiàn)急性上肢出血的反應(yīng)則再次進(jìn)行旁路手術(shù)處理，對非左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢患者，左鎖骨下動(dòng)脈直接封堵后，存在嚴(yán)重腦血管以及左上肢缺血并發(fā)癥，但Willis環(huán)代償缺少的過程中，會存在腦部以及左上肢缺血反應(yīng)，在左側(cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)顯著優(yōu)勢的狀態(tài)下或者右側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄或者閉塞的換著 ，椎動(dòng)脈急性閉塞的出現(xiàn)會導(dǎo)致嚴(yán)重腦缺血并發(fā)癥的發(fā)生，甚至出現(xiàn)癱瘓甚至死亡的情況。

同時(shí)對左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行封堵，可能會出現(xiàn)左鎖骨下動(dòng)脈返流的情況，出現(xiàn)II型內(nèi)漏，因此，對于左側(cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)顯著優(yōu)點(diǎn)或者右側(cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄或者閉塞情況的患者，需要保證左側(cè)椎動(dòng)脈屬于通暢的狀態(tài)，臨床應(yīng)用的手術(shù)前旁路手術(shù)對嚴(yán)重腦血管情況以及左上肢缺血并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防，但是會增加患者的痛苦，因手術(shù)時(shí)間久，因此年齡過大或者全身狀況較差的患者無法耐受，在吻合血管的過程中出現(xiàn)腦熱缺血以及腦梗死的情況，排氣不順利會造成空氣栓塞情況，主動(dòng)脈覆膜支架植入后，因血液的變化會造成血管吻合口出現(xiàn)滲血的情況，同時(shí)手術(shù)后頸內(nèi)動(dòng)脈以及椎動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)變化和對腦血液供給的中遠(yuǎn)期影響依然在研究中，左鎖骨下動(dòng)脈煙囪技術(shù)屬于單純的腔內(nèi)治療方式，患者不需要進(jìn)行旁路手術(shù)即可保證左鎖骨下動(dòng)脈血流處于通順的狀態(tài)，避免手術(shù)創(chuàng)傷以及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，在主動(dòng)脈覆膜支架隔絕病變的情況下，僅僅需要經(jīng)過橈動(dòng)脈鞘向左鎖骨下動(dòng)脈導(dǎo)進(jìn)釋放在主動(dòng)脈支架和主動(dòng)脈壁中間即可，手術(shù)時(shí)間有所縮短，同時(shí)有效降低，不需要額外應(yīng)用對比劑，另外不需要進(jìn)行外科手術(shù)，患者的手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間得以改善。

該次研究中，所應(yīng)用的煙囪支架長度最長為60mm，最短為40 mm，直徑最長為10 mm，最短為8 mm，其中落支架有10枚，覆膜支架有5枚，手術(shù)時(shí)間最長為210 min，最短為120 min，透視時(shí)間最長為32 min，最短為12 min，對比劑用量最多為220 mL，最少為90mL。在王厚生等[8]專家研究中，經(jīng)過研究治療可知，手術(shù)后5～90 d CT增強(qiáng)復(fù)查中，主動(dòng)脈覆膜良好，跟該次研究相符。

綜上所述，胸主動(dòng)脈覆膜支架植入手術(shù)中，近端錨定區(qū)缺陷時(shí)，直接覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開口同時(shí)并左鎖骨下動(dòng)脈煙囪術(shù)以此延長錨定區(qū)并保證左鎖骨下動(dòng)脈處于通暢狀態(tài)，臨床價(jià)值更為有效，但是應(yīng)更加細(xì)致的對煙囪支架的直徑等予以評定。