糖尿病患者胰島素治療依從性及影響因素研究進展

李晶晶, 廖曉琴, 吳 榮

(1.上海中醫(yī)藥大學護理學院, 上海, 201203;2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 內(nèi)分泌科, 上海, 200030)

中國18歲以上人群糖尿病患病率約為11.6%[1]，在23.8%接受治療的糖尿病患者中，血糖控制有效率約為39.7%[2]。胰島素作為治療糖尿病最有效的方法之一，其作用的發(fā)揮不僅僅需要正確的胰島素劑型及治療方案，更需要糖尿病患者擁有良好的依從性?；颊叻e極主動地配合治療，較高的依從性有利于血糖的控制，減少糖尿病并發(fā)癥及醫(yī)療成本，降低全因死亡率[3]。本文就糖尿病胰島素治療依從性的研究進展綜述如下。

1 糖尿病患者胰島素治療依從性現(xiàn)狀

辛紅霞等[4]發(fā)現(xiàn)具有良好的胰島素治療依從性更有利于糖尿病患者的血糖控制。Egede等[5]研究報道，糖尿病患者用藥依從性每提高1%，其血糖控制不佳情況的風險可降低48%。趙正清等[6]研究指出，51.23%的首診糖尿病的患者存在心理性胰島素抵抗，因而導致其依從性不高。Marquez等[7]對使用胰島素治療的糖尿病患者的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，約25%的患者遵醫(yī)使用胰島素治療的情況較差?；颊邔σ葝u素治療依從性不佳，往往會進一步導致延遲使用胰島素及使用胰島素血糖控制不佳等情況出現(xiàn)，影響預后。

2 糖尿病患者胰島素治療依從性評價方法

2.1 8-條目Morisky 用藥依從性問卷(MMAS-8)

Morisky等[8]編制的8條目Morisky用藥依從性問卷(MMAS-8)被廣泛的用于測量2型糖尿病患者的用藥依從性，條目1-4、6-7選項為“是”、“否”，分別計“0”、“1”分，第5條目為反向積分，第8條目以Likert 5級評分法計分，該量表以8個條目的得分評分總和記為總分，總分0～8分，得分越高，則說明患者用藥依從性越好。國內(nèi)學者王潔等[9]將該量表譯為中文版，得出Cronbach'sα系數(shù)為0.65，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.80。結(jié)構(gòu)分析共提取2個公共因子，共解釋了45.4%的總方差，具有較好的信效度，可用于評估我國糖尿病患者的用藥依從性。

2.2 用藥依從性視覺模擬評分(MA-VAS)

MA-VAS主要用于糖尿病患者自評遵循醫(yī)囑用藥的情況[10]。MA-VAS為1條10 cm的線段，線段的左右兩端為“0”和“10”，分別代表“完全為遵從醫(yī)囑用藥”和“完全遵從醫(yī)囑用藥”；中間部分按照從左至右代表患者用藥依從性的程度越來越強，患者根據(jù)自身情況在線段相應位置標出，即為該視覺模擬評分的評分結(jié)果。Sakthong等[10]和王潔等[9]學者應用MA-VAS與MMAS-8共同測定糖尿病患者的依從性。

2.3 糖尿病藥物系統(tǒng)評定問卷-簡化版(DMSRQ-SF)

胰島素輸注系統(tǒng)評定問卷主要用于測量接受胰島素治療的糖尿病患者的生活質(zhì)量及應用胰島素的偏好，Peyrot等[11]于2014年對問卷進行了修訂，篩選出具有代表性的20個條目，主要內(nèi)容為：使用便捷、不良反應、自我監(jiān)測血糖負擔、療效、社會負擔、心理健康、治療滿意度和治療傾向等。修訂后的問卷具有較好的信效度，更能便捷的預測糖尿病患者在服用不同藥物和使用不同胰島素注射裝置的依從性。

2.4 藥物占有比率(MPR)和服藥天數(shù)所占比例(PDC)

MPR為患者實際用藥天數(shù)除以醫(yī)生處方規(guī)定的治療天數(shù)；PDC評估的是在某一治療時間段，如在患者出院第3個月時，詢問患者的用藥情況，用患者實際用藥天數(shù)除以該治療時段總天數(shù)。國外學者Eby等[12]、Donnelly等[13]和Miao等[14]應用MPR、PDC來評價糖尿病患者胰島素使用依從性，提倡患者每次用藥時能夠進行記錄。國內(nèi)關(guān)于MPR、PDC來評定糖尿病患者胰島素使用依從性的報道相對較少。

3 糖尿病患者胰島素治療依從性的影響因素

Rubino等[15]研究中提到在使用口服藥控制不佳的2型糖尿病患者中，使用胰島素延遲現(xiàn)象也比較明顯，25%的患者延遲至少1.8年，50%的患者延遲接近5年。影響糖尿病患者胰島素治療依從性的因素主要有：患者的一般情況、心理性胰島素抵抗、胰島素注射引起的相關(guān)并發(fā)癥以及來自家庭的支持。

3.1 患者一般情況

年齡、文化程度、對疾病知識的了解程度、經(jīng)濟情況等因素均可影響胰島素治療的依從性。Peyrot等[16]在對502例糖尿病患者進行網(wǎng)上調(diào)查，結(jié)果顯示教育程度越高、越年輕、家庭收入越高及注射頻率較低的患者，其胰島素注射治療的依從性也較高。這可能是因為患者文化水平越高，糖尿病知識及胰島素注射方法掌握得更好。年齡越大，因生理原因?qū)е碌挠洃浟Σ罴凹膊∫鸬囊暳p弱，導致患者漏打胰島素和注射劑量不準確[17]。同時，胰島素的使用，部分患者認為會增加醫(yī)療費用，往往自覺癥狀減輕時，在未經(jīng)醫(yī)生允許的情況下，擅自停用胰島素。

3.2 胰島素心理性抵抗

在一項對來自中國、法國、德國、日本、西班牙、土耳其、英國和美國的1 530名糖尿病患者的調(diào)查中指出[18]，影響胰島素治療依從性的5個最常見的原因包括：工作太忙、旅行攜帶不便、注射時間、壓力、情緒問題以及在公共場合注射的尷尬。Oliveria等[19]的研究中也發(fā)現(xiàn)了一些相似的因素，如不喜歡注射，部分患者認為胰島素的使用代表自身病情加重，會使家人擔心，對醫(yī)囑存有懷疑與抵觸心理，外出吃飯或在陌生人面前注射的尷尬。此外，還有患者認為注射胰島素會產(chǎn)生依懶性，且胰島素的費用較口服藥昂貴。Gonzalez等[20]研究報道，糖尿病患者存在的心理性胰島素抵抗，使得患者產(chǎn)生消極態(tài)度，降低了患者使用胰島素的意愿及依從性。

3.3 胰島素注射并發(fā)癥

胰島素注射后最常見的并發(fā)癥包括注射部位的皮下脂肪增生、低血糖、疼痛等。糖尿病患者在使用胰島素后，常常因體質(zhì)量增加和對低血糖的恐懼，抗拒啟動胰島素治療[21]。因不規(guī)范注射胰島素產(chǎn)生的皮下脂肪增生也可能會導致患者停止使用胰島素。胰島素注射本身幾乎無痛感，但部分患者因注射針頭未納入醫(yī)保，每次注射時更換會增加醫(yī)療費用，針頭的重復使用，患者注射時痛感加重，致使患者對胰島素注射的依從性降低。Ross等[22]的研究表明，糖尿病患者常常擔心注射胰島素會發(fā)生低血糖、體質(zhì)量增加、注射時懼怕疼痛、影響日常生活及在外注射胰島素產(chǎn)生的羞愧感而延遲或拒絕使用胰島素，導致了患者胰島素治療依從性不佳。

3.4 家庭成員的共同參與

家庭成員一同參與到糖尿病患者的治療中，可對糖尿病患者胰島素注射起到督促的作用[23]。在Ahia等[24]的研究中，獨居或沒有家人陪伴的糖尿病患者，尤其是老年患者，胰島素使用時間不規(guī)律，血糖水平控制不平穩(wěn) 。Mayberry等[25]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，整體知識水平較高的家庭，家屬參與到醫(yī)務人員主導的相關(guān)教育活動時，可為患者提供更多的支持，對患者遵從胰島素治療產(chǎn)生協(xié)同作用。

4 健康教育增進依從性方法

4.1 遠程醫(yī)療的監(jiān)測及健康促進

通過手機APP[26-27]及互聯(lián)網(wǎng)[28]在線醫(yī)療，針對于聯(lián)合口服藥及多種胰島素，用藥頻繁的患者，對其進行胰島素相關(guān)使用方法的指導及按時注射的提醒可提高患者注射依從性、注射時間的準確性及糖化血紅蛋白控制情況。Vervloet等[29]研究結(jié)果表明，使用手機短信提醒，可提高患者短期按時服藥的依從性，可產(chǎn)生積極的影響。遠程醫(yī)療的使用可增加醫(yī)務人員與患者之間的接觸，使患者在院外也可得到專業(yè)的指導。

4.2 多學科團隊的個體化教育

通過醫(yī)生、藥師、糖尿病?？谱o士[30]、社區(qū)衛(wèi)生服務工作人員共同參與制定具有針對性的胰島素注射及用藥相關(guān)指導，可促進患者用藥依從性。在進行教育的過程中，應注重患者對用藥及注射胰島素抵觸情緒的問題[31]，積極地進行信息交流，提高糖尿病患者的認知、信念、自我效能、以及自我管理水平，同時也提倡糖尿病病友之間的相互鼓勵，以同理心來增強患者遵守治療的意識。定期對患者胰島素注射技術(shù)進行評估，以便及時糾正患者錯誤的注射方法。

4.3 家庭成員支持

糖尿病患者往往因恐懼對注射胰島素存在抗拒心理，工作繁忙[32]和因為記憶力減退，出現(xiàn)漏打胰島素的現(xiàn)象。有研究[33]表明，家庭的支持是影響胰島素治療依從性的重要之一，同伴的共同參與可起到督促和提醒作用，增加患者治療的積極性。溫馨的家庭環(huán)境、家人的支持及經(jīng)濟上的支援，可增強患者的信心及健康信念[34]，家屬還可以起到對患者按時注射的監(jiān)督作用[35]。因此，醫(yī)務人員在對患者的健康促進的過程中，應充分考慮到患者的社會家庭支持方面，一同保證患者具有良好的胰島素治療依從性。

5 小結(jié)

糖尿病患者胰島素治療依從性不佳的情況較為普遍現(xiàn)狀，年齡、文化程度、心理性胰島素抵抗、注射胰島素引起的并發(fā)癥、家庭支持等因素是影響患者依從性的主要因素。醫(yī)務人員應多學科合作，可應用在線互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，從醫(yī)院滲透到社區(qū)，鼓勵患者家屬共同參與進來，共同制定個體化方案策略，提高糖尿病患者胰島素治療的依從性。

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