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      1例羊水栓塞致彌漫性血管內凝血合并產后出血休克的搶救護理

      2018-02-11 23:15:57陳金秀張德華
      關鍵詞:殘端羊水產科

      陳金秀, 張德華, 翁 藝

      (廣東省廣州市婦女兒童醫(yī)療中心增城院區(qū) 產科, 廣東 廣州, 511300)

      產科彌散性血管內凝血(DIC)和產后大出血是產科最危險的并發(fā)癥[1-2],其中DIC多見于羊水栓塞、重度子癲前期、胎盤早剝、HELLP綜合征等[3],而產后大量失血可導致有效循環(huán)量驟減,加重周圍循環(huán)衰竭[4]。DIC和產后出血性休克發(fā)病急驟,是造成孕產婦和圍產兒死亡的主要原因之一[5-6]。廣州市婦女兒童醫(yī)療中心增城院區(qū)產科為廣州市增城地區(qū)唯一的重癥孕產婦救治中心,具有危重癥孕產婦搶救和護理經驗,如產后出血、子癇抽搐、胎盤早剝、羊水栓塞等。本研究回顧了1例羊水栓塞致DIC合并產后出血休克的搶救與護理措施,現(xiàn)報告如下。

      1 臨床資料

      患者,女,30歲,因“停經37周,陰道流水伴下腹脹2+h”于2016年9月15日00:22入院,孕期順利,未行正規(guī)產檢,初次產檢孕22+2周,收縮壓/舒張壓90/60 mmHg,已行唐氏篩查示低風險,未行四維彩超及OGTT檢查,未行乙肝兩對半、艾滋病抗體、梅毒抗體檢查,未行肝腎功能檢查。5月6日行B超檢查提示胎盤下緣達子宮頸內口邊緣,未復查胎盤位置。孕期否認多飲、多食,善饑,否認頭暈、頭痛、眼花等不適,無雙下肢浮腫。9月14日22時許出現(xiàn)陰道流水,伴下腹脹,伴陰道少許流血,自覺胎動如常。9月15日10:10分行小劑量縮宮素滴催引產,患者從16:20宮口開全,16:30予指導屏氣用力,突然口吐白沫,雙手抽搐,隨后就不醒人事。查體:收縮壓/舒張壓113/70 mmHg,心率102次/min,呼吸頻率25次/min,血氧飽和度(SpO2)90%下降至70%,之后血氧飽和度無法測出,心率160次/分,呼之不應,口吐泡沫,深大呼吸,面色青紫,牙關緊閉,雙肺呼吸粗,未及明顯啰音,心臟聽診未見明顯異常,腹軟,宮縮35 s/4 min,胎方位為枕左前(LOA),胎心音75~80次/min,規(guī)則,宮口開全,抬頭下降程度:S+1,未見羊水。

      考慮患者為羊水栓塞,予心電監(jiān)護,面罩給氧,開通2條靜脈通路,快速補液處理。實施氣管插管術,同時給予地塞米松20 mg靜脈推注,之后地塞米松20 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注,再予地塞米松20 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注,5%葡萄糖注射液20 mL+罌粟堿針30 mg靜脈推注,5%葡萄糖250 mL+罌粟堿針60 mg靜脈推注,阿托品0.5 mg靜脈推注,開通3條靜脈通路加快補液速度抗休克處理。經抗過敏、解除肺動脈高壓、抗休克處理,5 min后血氧飽和度慢慢回升30%~80%,血壓慢慢回升。急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心肌酶、血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)及D-二聚體檢查。同時因“羊水栓塞、胎兒窘迫”行產科急診手術,在氣管插管全麻下行了剖宮產術,17:00以LOA位取出活嬰1例,出生時體質量3.52 kg,出生后1、5、10 min Apgar評分分別為3、5和5分。術中見子宮呈布袋狀,質地軟,收縮差。同時行中心靜脈置管術,術中血液不凝固,同時行子宮切除術。術中出血1 500 mL,術畢盆腔留置引流管行盆腔引流。術畢檢查陰道殘端有活動性出血,陰道積血及床上血墊共計出血1 900 mL。在常規(guī)消毒鋪巾下行陰道殘端加固數(shù)針止血,并予陰道填塞紗條1條及皮鉗2把殘端止血??紤]患者病情仍危重,建議轉上級醫(yī)院進一步治療,但不排除轉診途中生命體征不平穩(wěn)、心臟驟停、多器官功能衰竭、死亡等風險。

      向患者家屬交代病情及轉運風險,患者家屬同意轉上級醫(yī)院進一步治療。21: 40時患者心率138次/min,呼吸 22次/min,收縮壓/舒張壓110~116/72~83 mmHg(多巴胺維持下),SpO299%~100%,面色蒼白,雙側瞳孔等圓等大,直徑約3 mm,對光反射不明顯。雙肺呼吸音清,心臟聽診未聞及病理性雜音。腹軟,腹部傷口敷料干潔,無滲血、滲液。陰道少量 流血。停留尿管暢,尿色清。術中術后總入量9 745 mL(包括纖維蛋白原7.5 g,濃縮紅細胞18 U,新鮮冰凍血漿2 000 mL,冷沉淀14 U,白蛋白100 mL)。尿量530 mL,盆腔引流量200 mL。剩余6 U冷沉淀,2 U同型紅細胞途中輸用。醫(yī)院醫(yī)務人員護送至上級醫(yī)院ICU,經過栓塞止血、支持治療后康復出院。

      2 急救與護理

      2.1 羊水栓塞致DIC處理

      羊水栓塞是指分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)引起的嚴重分娩并發(fā)癥,主要病理改變?yōu)榧毙苑嗡ㄈ?、過敏性休克、彌漫性血管內凝血(DIC)、腎衰竭等[7],死亡率超過60%。迅速識別羊水栓塞,早診斷、早處理是搶救成功的關鍵[8]。產婦在分娩過程中出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、脈搏細速、發(fā)紺、SpO2下降等癥狀,應考慮為羊水栓塞。本病例突然出現(xiàn)昏迷,血氧飽和度迅速降低,考慮為羊水栓塞。胎兒娩出后子宮收縮欠佳,軟如布袋狀,術中血液不凝固,凝血功能試管法15 min血液仍不凝固,考慮羊水栓塞致DIC。應立即給予面罩加壓高流量吸氧,如不能改善通氣,應配合醫(yī)生予氣管插管正壓通氣或呼吸機輔助通氣,保證SpO2≥90%,以減輕肺水腫,改善腦缺氧狀態(tài)。同時建立多條靜脈通路,最好建立中心靜脈通道,保證有效的輸血和靜脈用藥通道[9],維持有效循環(huán),同時監(jiān)測中心靜脈壓。此外,本病例發(fā)生羊水栓塞時正在滴注縮宮素,應立即停止滴注,避免宮縮過強加重病情,并嚴密觀察生命體征變化并記錄,同時做好出入量記錄。

      2.2 抗過敏治療

      羊水中胎兒有形成分作為致敏源,作用于母體引起變態(tài)反應,導致過敏性休克,因此應立即給予大量糖皮質激素抗過敏治療[10]。

      2.3 解除肺動脈高壓

      按醫(yī)囑使用阿托品、罌粟堿等藥物解痙,并觀察藥物療效和不良反應。

      2.4 糾正休克

      由于產后大量出血,短時間內大量血液丟失導致患者迅速進入休克狀態(tài)。應快速建立多條靜脈通道,保證藥物、血液及時輸入。建立中心靜脈置管,監(jiān)測中心靜脈壓和心功能變化,并積極給予輸液、輸血[11]。

      2.5 病情觀察

      給予持續(xù)心電監(jiān)護,嚴密觀察患者意識、瞳孔、面色、呼吸、心率變化,留置尿管,觀察尿量顏色、性質,準確記錄出入量。正確計算出血量,并注意血液是否凝固。產后大出血伴隨發(fā)生DIC時,經各種治療措施難以控制出血者,應立即行子宮切除術治療,可提高救治成功率[12]。本例患者剖宮產術后子宮收縮差、仍有大量出血,而且血液不凝固,因此同時行子宮切除術。

      2.6 心理護理

      本例患者處于昏迷狀態(tài),無法溝通,因此在積極搶救的同時,及時與家屬溝通至關重要。護理人員對家屬的恐懼情緒表示理解和安慰,向家屬介紹患者病情及選擇救治方法的目的和意義,取得配合。

      2.7 及時轉診

      由于子宮切除術后陰道殘端仍有活動性出血,經陰道殘端縫合止血,并給予陰道填塞紗條及皮鉗殘端止血后,活動性出血停止,但本院無栓塞治療,患者病情仍危重,因此及時轉到條件更好的上級醫(yī)院,有利于患者的康復。

      3 討論

      羊水栓塞罕見且發(fā)病急驟,病情兇險,早期識別和快速高效的團隊流程化搶救是減少不良結局的關鍵[13]。首先注重羊水栓塞的預防,具體措施包括:①對孕婦做陰道及宮頸檢查時,動作輕柔,避免造成產道損傷;②人工破膜時需在宮縮間歇期進行;③嚴格使用縮宮素,使用時應有專人監(jiān)護宮縮、胎心、血壓等情況,尤其對于胎膜早破或人工破膜后應用縮宮素者要警惕羊水栓塞的發(fā)生;④宮縮過強或強直性宮縮時,應用鎮(zhèn)靜劑抑制宮縮;⑤胎兒娩出時嚴禁暴力按壓孕婦腹部,防止羊水被壓入母體血循環(huán)。在搶救時,迅速識別、快速處理是重點,應在短時間內成立院內搶救小組,多學科參與,制定救治措施,人員、器械配備齊全,血液、血制品、藥物保證供應,搶救措施得當,才能使羊水栓塞患者轉危為安。

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