髓芯減壓治療股骨頭壞死的研究進展

★ 樂旸 董謝平

(1.江西中醫(yī)藥大學 南昌 330004；2.江西省人民醫(yī)院 南昌 330006)

股骨頭壞死(ONFH)是股骨頭血運受阻，引起骨細胞及骨髓成分變性壞死及進展的修復，繼而引起股骨頭結構改變、塌陷、關節(jié)功能障礙的疾病。ONFH 好發(fā)于中青年，約80%未經(jīng)治療的 ONFH在 1～3 年內進展為股骨頭塌陷，治療愈后差[1]。近年來有關股骨頭壞死的治療方法報道較多，本文就近年來國內外學者用髓芯減壓術及髓芯減壓配合其他手段治療股骨頭壞死做一綜述總結。

1 單純髓芯減壓術

髓芯減壓術是目前較為傳統(tǒng)的治療股骨頭壞死手術之一。該術可以運用鉆孔擴髓的方法使股骨頭內壞死的囊變物質等釋放，在降低股骨頭內部壓力的同時，并能誘導血管及新生骨的形成，對壞死區(qū)域的修復與重建具有一定的積極作用。然而，有學者研究發(fā)現(xiàn)運用髓芯減壓后未給與適當?shù)膬炔繖C械支撐，而股骨頭應力集中于減壓部位，可能會導致壞死股骨頭進一步的塌陷，目前很少單獨運用到臨床[2]。

2 髓芯減壓+干細胞移植術

該術式主要是通過對股骨頭髓腔進行減壓并刮除病灶死骨，在隧道內植入患者自體骨髓干細胞，促進壞死骨的修復，以達到骨誘導及力學支撐的效果。

自從 Hernigou[3]首次報道自體干細胞移植治療股骨頭壞死后，越來越多的臨床醫(yī)生在股骨頭髓心減壓的同時，配合自體干細胞移植術(core decompression combined with bone mesenchymal stem cell，CDBMSC)治療股骨頭壞死。趙日光等[4]比較了早期股骨頭壞死36例患者，分別采用進行髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓干細胞移植的18例觀察組和進行髓芯減壓后異體松質骨植入18例對照組，經(jīng)過平均24個月的隨訪，術后24個月股骨頭Ⅲ期塌陷發(fā)生率觀察組為5.6%，對照組為16.7%，明顯降低塌陷率。李磊等[5]回顧了56例82髖早期ONFH患者，分別采取單純髓芯減壓和骨髓間充質干細胞移植聯(lián)合髓芯減壓治療，行18個月隨訪。結果顯示上述兩法均有一定的療效，且骨髓間充質干細胞移植聯(lián)合髓芯減壓療效更佳。肖興雷等[6]通過對比早期股骨頭壞死患者運用單純髓芯減壓治療和運用髓芯減壓聯(lián)合間充質干細胞移植治療，發(fā)現(xiàn)術后6個月采用髓芯減壓聯(lián)合間充質干細胞移植治療的患者Harris髖關節(jié)功能評分、骨密度及血生化等指標明顯優(yōu)于前者，并對抑制早期股骨頭壞死病情進展及其愈后具有積極意義。M.Cuervas-Mons等[7]采用髓芯減壓手段進入壞死區(qū)并注入富含MSC的濃縮骨髓，經(jīng)過24個月的隨訪，股骨頭壞死患者的髖關節(jié)功能(HHS)能夠得到改善，75.3%患者避免了全髖關節(jié)置換術。干細胞移植配合髓芯減壓術在臨床上運用甚廣，對早期ONFH患者治療效果能夠稱心如意，然而該治療手段存在一定的問題，如部位采取的局限性、個體差異、病情發(fā)展階段不一、移植細胞數(shù)量不清楚等還有待進一步研究。

3 髓芯減壓+骨移植術

隨著骨外科技術的進一步發(fā)展，在治療股骨頭壞死方面相繼出現(xiàn)了不帶血管、帶血管骨移植術。

3.1 不帶血管骨移植術 單純髓芯減壓在降低骨內壓方面有一定的優(yōu)勢，但在自我修復過程中，新骨形成速度一般比破骨及骨吸收慢，導致股骨頭內部缺乏機械支撐，可能加速股骨頭塌陷。李宇等[8]認為傳統(tǒng)髓芯減壓術及髓芯減壓結合復合人工骨植骨均能延緩病變股骨頭塌陷，且接受后一方案的患者術后功能相對恢復更佳，術后病變進展更慢，能夠達到預期手術目的。同時，所植入人工骨與隧道周圍骨壁緊密貼附，便于骨傳導，并形成了新生骨爬行與替代的骨支架。張晨等[9]隨訪43例46髖早期股骨頭壞死患者，采用髓芯減壓聯(lián)合納米植骨術的患者手術前后Harris評分優(yōu)良率分別為19.2%和88.5%，術后 Harris評分有所提高并高于單純髓芯減壓組，并得出髓芯減壓聯(lián)合納米植骨術對于股骨頭壞死有效。Ahmad M. Shehadeh等[10]運用改良髓芯減壓植骨技術治療20例26髖FicatⅠ～Ⅲ期的股骨頭缺血性壞死患者，隨訪48個月，20髖幾乎完全緩解疼痛，而6髖疼痛，Harris評分平均為所有患者術前和術后分別為41和85，所有表現(xiàn)出臨床反應的患者表現(xiàn)出影像學的穩(wěn)定的疾病。唐立明等[11]通過有限元分析，得出正常股骨頭內部的載荷主要通過抗壓力骨小梁路徑傳遞，且具有一定的連續(xù)性，而壞死后壞死骨的載荷傳遞的連續(xù)性難以實現(xiàn)，生理載荷傳遞模式發(fā)生改變，非應力集中部分(壞死區(qū)周邊的皮質骨殼)出現(xiàn)應力集中，改變了傳遞途徑。運用髓芯減壓植骨術后股骨頭內部的載荷傳遞模式獲得了有效的修復，其載荷大體上從打壓植骨區(qū)傳遞到大粗隆下方的皮質骨上( 即次要抗壓力骨小梁的循行路徑) ，而傳遞的連續(xù)性也有部分恢復?？偨Y出髓芯減壓骨移植術享有生物力學效能和生物學修復能力的優(yōu)勢，能夠減緩壞死股骨頭塌陷進程。

3.2 帶血管骨移植術 帶血管移植骨塊能夠攜帶血循環(huán)障礙壞死病灶修復所需的血運，為股骨頭的再血管化及成骨提供溫床，以到達重建的目的。楊建等[12]采用吻合血管游離腓骨移植治療股骨頭壞死15位患者 19例髖關節(jié)，平均隨訪18個月，髖關節(jié)Harris評分Ⅱ～Ⅳ期分別為92.3(4例)，85.8(12例)，73.8(3例)，影像學X線改善率為78.94%，有效推遲患者進行全髖關節(jié)置換術。陸曉生等[13]通過髓芯減壓配合帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治療股骨頭壞死患者28例42髖，術后平均隨訪48.4個月，髖關節(jié)Harris評分優(yōu)良率為85.8%，并強調髓芯減壓病灶清除應盡可能徹底，所取血管避免受傷，以達到重建周圍血液循環(huán)，誘導新生骨形成。劉曉琳等[14]運用單側供體吻合血管游離腓骨移植治療雙側股骨頭壞死14例，平均隨訪24個月，影像學檢查提示壞死部有所改善，術后髖關節(jié)Harris評分均較術前高，總結出單側供體吻合血管游離腓骨移植術治療ONFH手術操作損傷范圍小，耗時短，出血量少，雙側股骨頭均出現(xiàn)修復等優(yōu)勢。

髓芯減壓加植骨術治療早期股骨頭壞死，因移植物種類多，臨床效果各有千秋，目前尚未有較為一致的治療準則，若選擇欠妥，壞死區(qū)死骨不但不能修復或新生骨誘導失敗，最終可能引起股骨頭塌陷。

4 髓芯減壓+鉭棒植入術

鉭棒支撐技術是基于髓芯減壓和腓骨移植技術而優(yōu)化出一種新型手術方法。鉭棒所使用的材料在生物力學特性上很大程度等同于天然骨組織，該材料能夠直接和人體骨組織貼附，起到更好的支撐效果。吳敏等[15]運用髓芯減壓鉭棒植入治療早期(ARCOⅠ～Ⅱ期)股骨頭壞死20例(23髖)，平均隨訪33.2個月，結果顯示壞死骨未繼續(xù)塌陷，初期療效顯著。李楊等[16]通過比較髓芯減壓分別合并鉭棒和植骨治療ONFH療效，發(fā)現(xiàn)前者術后的總治療優(yōu)良率高于后者，髓芯減壓合并鉭棒植入能夠更好的延緩股骨頭進一步塌陷，關節(jié)活動功能改善明顯。朱志同等[17]臨床研究顯示，髓芯減壓配合鉭棒植入術治療早期股骨頭壞死近期療效顯著，術后末次X線顯示死骨范圍縮小且被吸收，有再骨化現(xiàn)象。馬元琛等[18]選取了股骨頭壞死12例15髖為鉭棒治療組，13例15髖為髓芯減壓植骨對照組，分別記錄了術后3和術后24個月的Harris評分，總結出兩者治療方法均有效，且鉭棒組療效更佳。也有提出不同意見的，Wael Samir Osman等[19]研究發(fā)現(xiàn)對于早期股骨頭壞死的多孔金屬鉭棒植入并沒有增添優(yōu)勢，甚至還達不到單純在壞死區(qū)的適當位置行髓芯減壓術效果，有60%的早期ONFH患者是需要轉換為全髖關節(jié)置換術，作者認為可能是樣本量的限制、個體差異、患者自身等原因，還需深入研究。該技術是較為新穎的療法，雖能提供并維持穩(wěn)定且堅強的支撐，利于壞死灶的再血管形成，短期內推遲了患者行全款置換術的時間，但目前暫缺的是中遠期鉭棒植入的療效分析，需要前瞻、雙盲對照、大量的樣本等研究來更進一步確保它的臨床應用價值。

5 髓芯減壓+中醫(yī)治療

中醫(yī)定義股骨頭壞死為“骨痹” “骨蝕”，主要是由氣滯血瘀、血液循環(huán)障礙引起。因其病因病機錯中復雜，癥型較多，許多學者運用中醫(yī)的整體觀、辨證論治予以治療，在臨床上療效顯著。程宗敏等[20]對30例早期股骨頭壞死患者分別運用髓芯減壓植骨配合中醫(yī)辨證(觀察組)和單純髓芯減壓植骨(對照組)治療，隨訪12個月，觀察組影像學有效率均高于對照組，且能大幅度改善患者的髖關節(jié)功能。李剛等[21]采用中藥結合髓芯減壓術和中藥治療ARCOⅠ～Ⅱ期的股骨頭壞死患者42例，2個療程(每3個月1療程)后，研究發(fā)現(xiàn)前者能有效減輕患者病痛，提高下肢及髖部活動度，有利于骨再生。劉知泉等[22]臨床研究發(fā)現(xiàn)，中藥結合髓芯減壓植骨術治療早期ONFH患者，療效顯著，不僅能優(yōu)化影像學療效，還能提高患者的日常生活起居質量，安全可靠。

6 小結

隨著醫(yī)療理念與技術的日益更新，目前ONFH的治療方法眾多，但股骨頭的病因及病變機制仍尚未明了，需進一步深入挖掘。早期股骨頭壞死患者，行髓芯減壓和髓芯減壓配合其他方法的療效大體明顯，但中晚期患者，因塌陷和壞死的范圍不同，需做好相關的基礎實驗，并在臨床上分析患者股骨頭受力情況，進行有限元分析，綜合各項技術優(yōu)勢，最終設計有效治療方案。我們應做到早期預判，做好相關影像學檢查，清晰診斷，盡可能的推遲或防止股骨頭壞死塌陷繼續(xù)發(fā)展，已達到醫(yī)務人員與患者共同滿意的目的。

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