創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者的中醫(yī)護理干預(yù)研究進展

簡 鳳

(成都中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院, 四川 成都, 611130)

1980年美國精神病協(xié)會首次提出對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)[1]。PTSD是指由于急性嚴(yán)重的自然災(zāi)難、人為事故、重大疾病等應(yīng)激因素對機體造成的一種延后或長期存在心理障礙，主要包括創(chuàng)傷性體驗的反復(fù)重現(xiàn)、持續(xù)的回避、持續(xù)的警覺性增高和與創(chuàng)傷事件有關(guān)的認(rèn)知及心境的消極改變[2]。研究發(fā)現(xiàn)PTSD主要與前額葉-杏仁核-海馬回路損害、腦電路P300波對創(chuàng)傷相關(guān)的因素敏感、應(yīng)激系統(tǒng)(腎素-血管緊張素系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活)等有關(guān)，而具體表現(xiàn)出夢魘、選擇性失憶、易激惹、睡眠障礙、抑郁及情感麻痹，甚至出現(xiàn)對他人或自我身體傷害的行為[3]。

中醫(yī)理論認(rèn)為情緒失調(diào)則氣機不和，即“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“心在志為喜、肝在志為怒、脾在志為思、肺在志為悲、腎在志為恐”。因此PTSD病機與五臟有著密切關(guān)系。宋月晗等[4]探究“由驚而發(fā)-氣亂生痰-痰氣膠結(jié)”影響心、肝膽、脾胃、腎精、肺氣而導(dǎo)致PTSD。楊敏等[5]則從髓海先天不足為PTSD之本，傳變五臟致變證叢生為PTSD標(biāo)，導(dǎo)致驚悸、怔忡、郁證、癲證、狂證、不寐、健忘、癡呆。嚴(yán)燦等[6]認(rèn)為“腎精不足，封藏失職，志氣衰敗”是PTSD病機核心。

PTSD具有延遲發(fā)生的特點，在給予常規(guī)疾病護理基礎(chǔ)上增加有效的PTSD護理干預(yù)措施可以明顯緩解PTSD癥狀，幫助消除心理痛苦[7]。近幾年臨床上多運用穴位刺激療法、針灸療法、中藥療法及中西醫(yī)結(jié)合療法治療PTSD患者，取得了顯著效果[8]。且中醫(yī)護理對PTSD患者恢復(fù)的干預(yù)作用也值得研究，調(diào)查[9]發(fā)現(xiàn)災(zāi)害(自然災(zāi)難、人為事故、重大疾病)的發(fā)生與PTSD密切相關(guān)，可致不同群體出現(xiàn)不同程度的PTSD，臨床多見于地震、車禍、骨折、燒傷、癌癥等患者。本文采用收集文獻法從中醫(yī)護理對自然災(zāi)難、人為事件、重大疾病患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙干預(yù)的研究方面，綜述目前中醫(yī)護理在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的現(xiàn)狀。

1 中醫(yī)護理對自然災(zāi)難PTSD的干預(yù)

地震是我國目前最常見的自然災(zāi)害，突發(fā)親人喪亡、目睹他人受傷、致殘、房屋坍塌等均可造成心理影響。早期對傷員和救援人員的心理關(guān)注度偏低，會導(dǎo)致PTSD的發(fā)生率增高。王艷瓊等[10]對蘆山地震2周后76名傷員進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)29%(22/76)發(fā)生PTSD(其中輕度8例，占11%，中重度14例，占19%)，而出現(xiàn)反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷反應(yīng)癥狀占86%，持續(xù)性回避癥狀占57%，持續(xù)警覺性增高癥狀占67%。董強利等[11]對玉樹地震后3個月和6個月相關(guān)各人群進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)均存在不同程度的PTSD、焦慮、抑郁，進行3個月積極干預(yù)后，可明顯降低PTSD的發(fā)生。耿富磊等[12]研究顯示，震后18個月青少年心理問題往往出現(xiàn)重疊情況，睡眠問題、焦慮、抑郁與PTSD常同時存在。且有研究[13]顯示可以通過對睡眠問題的治療改善患者PTSD癥狀，而針對性的中醫(yī)護理干預(yù)對于地震后傷員PTSD癥狀有緩解作用。

2.1 穴位相關(guān)護理

目前針灸在治療睡眠問題、焦慮、抑郁等方面的應(yīng)用較為廣泛，對PTSD的干預(yù)研究也處于發(fā)展階段。張虹等[14]對“5.12地震”PTSD患者采用不同針灸方法治療：電針頭穴(取穴為神庭、四神聰、百會、風(fēng)池，電針治療30 min/從，每周隔日1次，連續(xù)治療12周，共36次)，電針頭穴聯(lián)合灸法(灸法取穴為背部腎俞、命門、志室，20 min/次，每周隔日1次，連續(xù)治療12周，共36次)，電針頭穴聯(lián)合耳穴(耳穴選取皮質(zhì)下、神門、交感、心、肝、腎，耳穴敷貼按壓1～2min，每周隔日1次，連續(xù)12周)，并與西藥帕羅西汀(20 mg，每晚口服1次，連續(xù)服用12周)治療對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針頭穴位治療PTSD的效果和電針頭穴位聯(lián)合灸法改善患者焦慮癥狀的效果都由于西藥帕羅西汀治療。王彧等[15]運用電針頭穴、耳穴按壓、艾盒灸對相同的穴位進行治療，使69例地震PTSD患者睡眠問題及精神狀態(tài)得到明顯改善。

2.2 用藥護理

震后PTSD患者多用西藥，而中藥對改善癥狀具有較好的效果。張澤舜等[16]使用疏肝解郁為主的柴胡龍牡湯加減，可以明顯緩解地震后患者焦慮、失眠、多夢等癥狀。魏品康等[17]從“痰氣互結(jié)”方面入手，采用白龍解郁顆粒，有效減輕災(zāi)民及救災(zāi)軍人災(zāi)后PTSD癥狀。張先庚等[18]和王艷紅等[19-20]建立“恐傷腎”模型仔鼠，通過使用中藥金匱腎氣丸調(diào)節(jié)仔鼠5-羥色胺、多巴胺和皮質(zhì)酮水平，從而提高雌鼠孕仔數(shù)、仔鼠平均體質(zhì)量和行為能力，初步推斷出金匱腎氣丸具有良好的抗驚恐作用，并可預(yù)防孕鼠腎精不足而致恐懼“胎損”。毛萌等[21]則運用十味溫膽湯(半夏、枳實、茯苓、生曬參、熟地、五味子、酸棗仁、遠(yuǎn)志、干草、生姜、大棗)以“調(diào)和五臟，理氣化痰”，改善PTSD樣大鼠的情緒行為變化。

2.3 情志護理

《素問·湯液醪醴論》記載：“精神不進，志意不治，故病不可愈”。而對震后PTSD患者，可采用情志相勝法促進PTSD恢復(fù)，高天[22]對汶川地震2周后幸存者進行音樂治療，激發(fā)他們的積極情感和生命力。劉琴等[23]通過模擬地震建立孕鼠恐懼“胎損”，為其營造優(yōu)裕的物理及社會環(huán)境，并聯(lián)合放松音樂調(diào)暢情志，對PTSD恐懼“胎損”起到有效的治療和預(yù)防作用[24]。此外，“情志疏導(dǎo)八法”對也能有效干預(yù)震后PTSD癥狀[25]。

3 中醫(yī)護理對人為事故PTSD干預(yù)

車禍、傷害事件、火災(zāi)等是現(xiàn)代社會較常見的突發(fā)應(yīng)激因素，其中經(jīng)歷車禍后的幸存者易出現(xiàn)PTSD°癥狀。依據(jù)PTSD-SS量表的對照研究[26]表明，車禍患者PTSD陽性率達(dá)到39%，尤其是女性、已婚、收入低者。有研究[27]統(tǒng)計交通傷PTSD患者中90.2%出現(xiàn)睡眠障礙，76.9%出現(xiàn)情不自禁回憶創(chuàng)傷經(jīng)歷，75.0%感到與人疏遠(yuǎn)、與親人感情變淡，69.2%常出現(xiàn)與創(chuàng)傷相關(guān)內(nèi)容的噩夢，67.3%努力回避可喚起創(chuàng)傷有關(guān)的活動或處境，且目前治療主要針對具體損傷部位，而忽略了患者的心理障礙。對車禍PTSD患者進行有效的護理干預(yù)(盡早治療、生活護理、良好的護患關(guān)系、放松訓(xùn)練及心理護理)可減輕心理陰影，促進快速康復(fù)[28]。人為事故所致腦外傷、骨折、燒傷后PTSD發(fā)生率較高，中醫(yī)的特色護理在幫助患者康復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生中發(fā)揮著重要作用。

3.1 顱腦損傷PTSD患者的中醫(yī)護理

顱腦損傷患者病情變化快，恢復(fù)期也多遺留有不同程度的生理功能障礙，易產(chǎn)生負(fù)面情緒，出現(xiàn)焦慮、抑郁等癥狀。對車禍所致腦外傷PTSD患者實施急救護理措施，可提高后期治愈率[29]，同時早期實施中醫(yī)護理干預(yù)可進一步促進患者恢復(fù)。因此為了預(yù)防PTSD發(fā)生，在恢復(fù)期結(jié)合中醫(yī)辨證施護原則，對促進患者恢復(fù)十分重要。

3.1.1 穴位相關(guān)護理： 腦外傷康復(fù)期患者常伴有睡眠障礙，徐衛(wèi)利[30]對腦外傷康復(fù)期失眠患，在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施針灸，采用頭穴(額中線、額旁1線右、額旁2線左、百會、四聰神)和體穴(內(nèi)關(guān)、神門、血海、足三里、三陰交、太沖)，實驗組有效率高于對照組(P<0.05)。王峰川[31]采取與徐衛(wèi)利相同的穴位對46例輕型腦外傷康復(fù)期失眠患者進行針灸，總有效率達(dá)91.3%。楊麗霞等[32]對顱腦損傷患者后期進行常規(guī)護理，同時指導(dǎo)患者按揉雙側(cè)攢竹、睛目、四百、太陽等穴(2 次/d，1 min/次)以改善眼瞼必閉合功能，艾灸頰車、下關(guān)、地倉、合谷等穴(1次/d，15～20 min/次)以消腫止痛，促進康復(fù)。

3.1.2 用藥護理： 顱腦損傷后患者會表現(xiàn)出不同程度精神障礙。張建志等[33]運用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療康復(fù)早期出現(xiàn)的精神障礙，癡呆型以金納多、彌可保結(jié)合中藥(人參5 g，黃芪 30 g，當(dāng)歸12 g，川芎9 g，遠(yuǎn)志 9 g，肉桂 6 g，菖蒲 9 g，半夏9 g，陳皮 10 g，膽南星 4 g，酸棗仁20 g，2次/d，水煎服)；躁狂型以賽樂特結(jié)合中藥(柴胡9 g，當(dāng)歸 12 g，赤芍9 g，桃仁9 g，紅花10g，川芎10 g，棗仁15 g，地龍5 g，龍齒20 g，2 次/d，水煎服)癥狀均于1月后明顯好轉(zhuǎn)，2月后改善，其中躁狂型3月后痊愈。中藥對顱腦損傷后精神障礙癥狀有明顯改善效果，可減少PTSD的發(fā)生。

3.1.3 情志護理： 五音療法首見于《內(nèi)經(jīng)》，而音樂療法對腦外傷患者情感障礙有一定的緩解作用[34]，進而可預(yù)防PTSD。多項研究表明有效的音樂對腦外傷患者焦慮、抑郁、情緒調(diào)節(jié)有積極作用[35]。

3.2 骨折患者PTSD的中醫(yī)護理

創(chuàng)傷性骨折患者出現(xiàn)PTSD比較常見，研究[36]報道37.41%的骨折患者滿足PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且其發(fā)生多與心理因素有關(guān)，進行早期護理可以降低PTSD發(fā)病率。

3.2.1 穴位相關(guān)護理： 謝木鳳[37]采用耳穴壓豆對40例患者進行研究，以神門、皮質(zhì)下及交感為主穴，緣中、腦干、心、肝為配穴，治愈38例，無效2例。曲永紅[38]通過推拿按摩(每日按壓中極、氣海、關(guān)元等，王不留行籽貼于腎、膀胱、三焦、尿道)、針灸(選百會、神庭、神門等穴位，以調(diào)節(jié)情志、鎮(zhèn)靜安神)、情志護理(通過五臟與七情關(guān)系保持患者情緒穩(wěn)定)等中醫(yī)綜合護理干預(yù)對118例骨折合并排尿困難及PTSD的患者進行干預(yù)，結(jié)果中醫(yī)護理干預(yù)組效果顯著高于常規(guī)護理組，可知中醫(yī)特色護理能明顯改善患者心理健康程度。

3.2.2 飲食護理： 曲永紅[38]運用中醫(yī)特色飲食辨證施護，腎元虧虛者每日進山茱萸大棗粳米粥，腎陽虧虛者進生紅棗粥，氣化不利者囑多食用蘿卜，有效改善患者PTSD狀態(tài)。況麗等[39]同樣運用飲食調(diào)護，根據(jù)“肝主筋，腎主骨，脾胃乃氣血生化之源，又主四肢”，囑患者多喝肉湯(雞蛋、肉類、雞湯等)以旺盛氣血，濡養(yǎng)四肢白骸筋骨，但不可食肥膩滋補之品(骨頭湯、肥雞、魚湯等)避免骨痂生長遲緩，可緩解骨折患者PTSD癥狀。

3.2.3 情志護理： 根據(jù)在《內(nèi)經(jīng)》中“移情、疏導(dǎo)、暗示”，及七情致病和五行相克的關(guān)系，吳萍等[40]采用“以情勝情”法對骨折后PTSD進行干預(yù)，干預(yù)組患者干預(yù)2周后的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀清單平民版(PCL-C)和癥狀自評量表(SCL-90)評分均低于對照組(P<0.05)，得出中醫(yī)情志護理可降低創(chuàng)傷性骨折患者PTSD發(fā)生率。

3.4 燒傷后PTSD的中醫(yī)護理

由于燒傷后易造成毀容、感染、肢體功能障礙和瘢痕形成，患者常出現(xiàn)自卑、焦慮、睡眠障礙、絕望等情緒和表現(xiàn)，極易發(fā)生PTSD。根據(jù)對50例燒傷患者的調(diào)查[41]顯示，有42.00%發(fā)生PTSD；另一項對106例燒傷患者調(diào)查[42]發(fā)現(xiàn)，38.7%患者發(fā)生PTSD，且與患者傷殘程度及心理彈性呈負(fù)相關(guān)。有研究[43]表明對燒傷患者早期進行心理護理、個體化護理等可以減少PTSD的發(fā)生。

3.4.1 用藥護理： 朱思平等[44]對780例燒傷患者使用自制的新中藥濕潤燒傷膏(紅花50 g，桃仁、大黃、白蠟各200 g，黃連250 g，黃柏、紫草各300 g，白芷、凡士林各500 g，地榆、虎杖、香油各1 000 g，并用麻油煎炸濾去渣)，可保護創(chuàng)面、消炎止痛、除腐生肌、抑制瘢痕增生，后期可緩解患者自卑焦慮心理。王秀娟等[45]報道對燒傷患者敷燒傷膏，嚴(yán)密監(jiān)測創(chuàng)面及滲液的情況，對創(chuàng)面邊緣進行推、揉為主的按摩可降低患者焦慮情緒。因此可通過減少患者的痛苦來緩解PTSD癥狀。

3.4.2 情志護理： 吳孝蘋等[46]應(yīng)用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)聯(lián)合音樂療法，有效降低了燒傷患者焦慮和抑郁程度，且能有效促進創(chuàng)面愈合。此外，王東等[47]研究發(fā)現(xiàn)帕羅西汀聯(lián)合音樂療法可降低血清腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6水平，改善燒傷患者抑郁情緒。

4 中醫(yī)護理對重大疾病PTSD的干預(yù)

重大疾病如癌癥發(fā)生后，患者處于心理應(yīng)激狀態(tài)，有調(diào)查[48]發(fā)現(xiàn)癌癥患者PTSD檢出率為15.4%，患者伴有焦慮、痛苦傾向。郗凌云等[49]調(diào)查顯示癌癥患者PTSD與抑郁癥的皮爾遜相關(guān)指數(shù)為0.87，呈高度正相關(guān)(P<0.01)，且約90%的癌癥患者遭受抑郁的長期折磨，因此中醫(yī)護理干預(yù)可多從抗抑郁方面入手，降低PTSD發(fā)生風(fēng)險。

4.1 穴位相關(guān)護理

陳立偉等[50]以“調(diào)補臟腑、暢郁寧神”為原則，取足三里、三陰交、上星、曲池、間使、申脈穴位，對30例腫瘤患者進行針灸，有效改善了患者精神心理障礙。祝亞男等[51]在常規(guī)護理基礎(chǔ)上對患者行艾灸，選穴足三里、陰陵泉、三陰交，艾灸15～20 min，1次/d，對緩解患者抑郁情緒有明顯作用。趙遠(yuǎn)紅等[52]以抑肝扶脾法制成麝香虎骨膏，對惡性腫瘤患者進行穴位敷貼，以雙側(cè)肺俞、足三里、陽陵泉為主穴，肝氣郁結(jié)者配合期門穴，痰氣郁結(jié)者配豐隆穴，氣郁化火者配合外關(guān)穴，心脾兩虛者配合心俞、脾俞，肝腎虧虛者配合三陰交，有效改善患者抑郁狀態(tài)。萬冬桂等[53]則用中藥巴布劑(從延胡索、烏藥、姜黃、自然銅、蒲公英、蚤休、白芥子、王不留行、乳香、冰片等提取有效成分制成膏藥)貼于阿是穴或特定腧穴處，能夠緩解癌痛患者心理及精神狀態(tài)。

4.2 用藥護理

楊大士[54]運用逍遙散合甘麥大棗湯加減緩解惡性腫瘤患者情緒和睡眠障礙。修麗娟等[55]報道消化道腫瘤抑郁癥發(fā)病率為35.48%，陳立偉等[56]通過“扶正固本”中藥消巖湯加減并配合心理治療，有效緩解了30例惡性腫瘤患者焦慮、抑郁癥狀，并提高其免疫力。中藥消巖湯加減主要藥方：黃芪30 g與白術(shù)10 g，以補氣健脾，扶正增強機體免疫力；白芍和生地各15 g、麥冬和天花粉各10 g，以滋陰養(yǎng)血，減輕惡液質(zhì)狀態(tài)；郁金、姜黃、白花蛇舌草、虎杖各15 g。以解毒祛瘀抗癌；柴胡和玫瑰花各10 g、郁金15 g、合歡皮20 g，以疏肝解郁，調(diào)暢情緒。辨證用藥，每日1劑，30 d 為1個療程。車勇等[57]則用化痰導(dǎo)解湯緩解了惡性腫瘤患者(包括肝癌、肺癌、乳腺癌、胃癌、直腸癌)抑郁障礙，且效果優(yōu)于鹽酸氟西汀膠囊效。化痰導(dǎo)解湯藥方：八月扎30 g，淮小麥15 g，香櫞、柴胡、膽南星、佛手、郁金、旋覆花各9 g，枳殼、厚樸、紫蘇子、制半夏、蘇梗各6 g， 1劑/d，水煎服，取汁400 mL，分2次溫服。

4.3 情志護理

癌癥患者情緒的干預(yù)十分重要。熊墨年等[58]應(yīng)用中醫(yī)“三元逆轉(zhuǎn)法”(心理處方、郭林氣功、群體康復(fù)活動)扶正除邪，改善人體內(nèi)環(huán)境。項春雁等[59]則結(jié)合中醫(yī)五臟配五行合五音的理論，選擇角(肝)、徵(心)、宮(脾)、商(肺)、羽(腎)進行編曲，1次/周，3 min/次，聯(lián)合音樂電針(內(nèi)關(guān)、足三里、印堂、百會、三陰交、太溪)，每日下午1次，3 min/次，可有效調(diào)節(jié)腫瘤患者的情緒。王保勝等[60]采用音樂療法，能夠較快改善患者焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，且有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用。

3 小結(jié)

目前PTSD的發(fā)生率越來越高，在治療患者疾病的同時，也要運用中醫(yī)整體護理和辨證施護的觀念，以促進患者早期康復(fù)，降低PTSD的發(fā)生率。目前臨床上多從穴位、中藥、情志來調(diào)護PTSD患者的情緒。①穴位：中醫(yī)認(rèn)為“腦為元神之府”“心主神志”，而《養(yǎng)身秘錄》中有“元神凝則思率之神泰定”，故腦和心共同主宰人的精神意識狀態(tài)。以上文獻中多以神門、神庭、百會、三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)、四神聰為主穴調(diào)節(jié)患者情志，改善PTSD。②中藥：《素問·五臟別論篇》中記載：“所謂五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實”，學(xué)者多以疏肝解郁、理氣化痰、養(yǎng)心安神、益氣健脾、活血化瘀進行五臟調(diào)和，使得氣血旺盛，進而調(diào)節(jié)PTSD。③情志：《醫(yī)方考·情志門》記載：“情志過極，非要可愈，須以情勝”，在《素問·陰陽應(yīng)象大論》也有記載：“怒傷肝，悲勝怒”“喜傷心，恐勝喜”“思傷脾，怒勝思”“憂傷肺，喜勝憂”“恐傷腎，思勝恐”，故承應(yīng)《內(nèi)經(jīng)》中五行相勝，多以情志相勝法調(diào)暢氣機來緩解患者PTSD癥狀。此外，在護理患者的同時，護理人員要多和患者溝通，觀察患者的心理狀態(tài)，充分發(fā)揮中醫(yī)整體護理和辨證施護的特點，進一步促進患者PTSD的恢復(fù)。

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