局部晚期鼻咽癌同步放化療聯(lián)合靶向藥物治療的護理

郇 燕, 徐德靜

(江蘇省腫瘤醫(yī)院 江蘇省腫瘤防治研究所 南京醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 放療科, 江蘇 南京, 210009)

鼻咽癌是臨床上常見的惡性腫瘤，發(fā)生于鼻咽腔側(cè)壁及頂部，主要表現(xiàn)為鼻塞、頭痛、鼻涕帶血、聽力下降等[1]。該病是發(fā)病率最高的耳鼻咽喉部位惡性腫瘤，發(fā)病因素有遺傳、EB病毒感染、不良飲食習慣等[2]，由于該病早中期癥狀并不明顯，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)是晚期。目前鼻咽癌最有效的治療手段為放射治療，早期鼻咽癌患者采用該療法療效較理想，但是發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移及局部復發(fā)后，單純的放療已經(jīng)無法滿足治療需要，因此臨床上多采用同步放化療進行治療[3]。靶向治療又稱為“生物導彈”，是將明確的病灶作為靶點，采用相應的藥物與該靶點結(jié)合后使腫瘤細胞發(fā)生特異性死亡，因此能夠提升同步放化療的療效，為局部晚期鼻咽癌的治療提供新領(lǐng)域[4]。但是，靶向藥物的應用會增加了放化療的不良反應，導致患者出現(xiàn)痤瘡樣皮疹、口腔黏膜炎、骨髓抑制、胃腸道反應等并發(fā)癥，致使部分患者無法耐受而中斷治療。針對性的護理措施能夠有效降低不良反應的影響，確?；颊吣茼樌瓿芍委?。本研究回顧了2015年12月—2017年12月在醫(yī)院行同步放化療聯(lián)合靶向藥物治療的46例局部晚期鼻咽癌患者的臨床資料和護理措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組局部晚期鼻咽癌患者46例，男34例，女12例；年齡22～59歲，平均(41.26±2.37)歲；鼻咽癌TNM分期：Ⅲ期31例，Ⅳa期15例，其中37例已發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。患者放射治療全部采用調(diào)強放療方案，原發(fā)灶(GTV1)采用中位劑量72Gy/33次；頸部淋巴結(jié)(GTV2)采用中位劑量68 Gy/33次；高危預防區(qū)(CTV1)劑量為56～60 Gy/28～30次；低危預防區(qū)(CTV2)劑量為56～60Gy/28次；患者每周照射5次；GTV1/GTV2分次劑量2.05～2.28 Gy/次，CTV1/CTV2分次劑量1.7～2.0Gy/次。靶向藥物西妥昔單抗在放射治療開始的第1天給藥，初始劑量400 mg/m2，滴注時間為靜脈滴注2 h以上；此后1次/周，每次250 mg/m2，要求滴注1 h以上，共6～8次。同步化療第1天采用紫杉醇135～175 mg/m2,第2～4天奈達鉑80～100 mg/m2, 3～4周重復。

患者治療期間均出現(xiàn)放射性皮炎，28例出現(xiàn)痤瘡樣皮疹，23例出現(xiàn)口腔黏膜炎，14例發(fā)生骨髓抑制。在積極開展并發(fā)癥及不良反應護理基礎(chǔ)上，給予患者心理支持、健康教育和出院指導等整體護理措施，患者順利完成治療。

2 護理

2.1 心理支持

惡性腫瘤病程長，病情重，治療困難，多數(shù)患者常常對治療失去信心，多伴有焦慮、恐懼、抑郁、悲觀等負性情緒，治療依從性較差，而且不良的心理因素還會對機體造成刺激，使患者的免疫功能下降，影響放化療效果和耐受性。因此，護理人員應該以熱情、尊重的態(tài)度給患者提供人文化關(guān)懷，講解治療成功的案例向患者提供心理支持，以消除其負性情緒，同時可介紹同類病情的患者互相認識，使患者能夠互相交流、互相幫助、互相鼓勵，以樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心[5]。

2.2 健康教育

2.2.1 放療知識宣教： 向患者詳細講解放射治療的流程、禁忌癥、注意事項、不良反應等，放療前應對壞牙、齲齒殘根等進行徹底治療，放療后3年內(nèi)避免拔牙，以免發(fā)生齒槽溢膿、放射性齲齒、頜骨骨髓炎等疾病，引起嚴重后果甚至死亡；同時應在放射治療前將金屬義齒、牙套等金屬物品去除，以免造成二次射線引起局部組織損傷；用餐后及時漱口或用軟毛牙刷刷牙，并多喝水保持口腔濕潤；此外，放療和對皮膚造成損傷，應保持皮膚清潔干燥，避免日曬、抓傷[6]。

2.2.2 化療知識宣教： 向患者講解化療的基礎(chǔ)知識和不良反應，使患者做好心理準備；化療前需進行靜脈置管，以避免反復穿刺給患者造成的痛苦；化療期間應增加飲水量，以減輕化療藥物造成的肝腎功能損害；對患者做好飲食干預，囑咐患者食用清淡、易消化、富含營養(yǎng)的食物，如雞、魚、瘦肉、動物內(nèi)臟、雞蛋、蔬菜、水果等，禁食辛辣、油膩、難消化的食物[7]。

2.2.3 靶向藥物治療宣教： 向患者講解本研究所用靶向藥物西妥昔單抗的作用、使用方法、不良反應及注意事項。西妥昔單抗能夠抑制酪氨酸激酶，阻斷癌細胞內(nèi)的信號轉(zhuǎn)導途徑，從而抑制其增殖并促進其凋亡[8]。該藥物的主要不良反應有痤瘡樣皮疹、胃腸道不適、發(fā)熱、疲勞等，并偶見感染、過敏、敗血癥、肺栓塞、脫水等，用藥過程中，患者應避免日曬，以免加重皮膚毒性反應。

2.3 并發(fā)癥護理

2.3.1 痤瘡樣皮疹護理： 痤瘡樣皮疹是西妥昔單抗常見的不良反應，本組有28患者于用藥后7 d左右出現(xiàn)痤瘡樣皮疹，其中20例Ⅰ級痤瘡樣皮疹，6例Ⅱ級，2例Ⅲ級，主要發(fā)生在面部和背部，直徑約5 mm。Ⅰ級痤瘡樣皮疹需囑咐患者保持皮膚清潔干燥，勿日曬及抓撓；Ⅱ級痤瘡樣皮疹可采用過氧化苯甲酰軟膏、中藥濕敷等抗痤瘡藥治療，同時口服撲爾敏等藥物；Ⅲ級痤瘡樣皮疹在采用抗痤瘡藥治療的同時，可使用抗生素等治療，同時可多補充水分，使用蔬菜瓜果等，禁食刺激性食物[9]。此外，應穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣服，以免刺激皮膚。

2.3.2 放射性皮炎護理： 放射性皮炎是放療對皮膚黏膜造成的損害，表現(xiàn)為毛發(fā)脫落、皮炎、皮膚萎縮、潰瘍等。本組共發(fā)生17例Ⅰ級皮炎，29例Ⅱ級皮炎，均于放療后2周開始出現(xiàn)。放療期間需要注意的是，放療時穿著寬松、柔軟的低領(lǐng)全棉衣服，并用溫水將放射野內(nèi)的皮膚清理干凈，避免汗液、化妝品、消毒劑等刺激皮膚。本組未出現(xiàn)Ⅲ級放射性皮炎，因此無需作特殊處理，但是應避免陽光直射，并且讓多食用富含維生素的食物，如出現(xiàn)脫皮時，切勿用手抓撓，以免發(fā)生感染，可采用三乙醇胺乳膏、醫(yī)用射線防護噴劑進行噴涂[10]。

2.3.3 口腔黏膜炎護理： 本組共有23例患者出現(xiàn)口腔黏膜炎，該癥狀是頭部放療常見的毒性反應，患者餐后需及時采用淡鹽水漱口，每日早晚用軟牙刷刷牙，并食用清淡的食物，禁煙酒及辛辣刺激性食物[11]。Ⅰ級口腔黏膜炎患者可口服康復新液，Ⅱ級口腔黏膜炎患者可采用利多卡因注射液、生理鹽水、地塞米松注射液、糜蛋白酶等混合后霧化吸入和漱口；Ⅲ級及以上者，在Ⅱ級患者治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合注射抗生素進行治療。

2.3.4 骨髓抑制護理： 本組共14例患者發(fā)生骨髓抑制，主要表現(xiàn)為白細胞減少，應對此類患者進行保護性隔離，每日對病室環(huán)境進行消毒?；颊邞嗯P床休息，盡量避免外出，同時使用升白細胞的藥物，并食用補氣養(yǎng)血的食物。

2.3.5 張口功能鍛煉： 張口困難是放療難以逆轉(zhuǎn)的后遺癥，是由于放療導致咀嚼肌及下頜關(guān)節(jié)纖維化所致，因此放療期間應進行張口功能鍛煉，以避免張口困難發(fā)生。張口功能鍛煉內(nèi)容包括：每日堅持進行最大幅度的張口、叩齒、鼓腮、上下齒咬合撞擊、舌頭卷動、后縮等動作，以免咀嚼肌和下頜關(guān)節(jié)發(fā)生萎縮[12]。

2.4 出院指導

2.4.1 鼻腔沖洗： 患者出院后應每日用醫(yī)用海藻鹽水沖洗鼻腔，可有效清除鼻腔內(nèi)分泌物，同時可緩解鼻塞癥狀，預防鼻腔粘連[13]。具體操作如下：患者取坐位，身體前傾，用鼻咽沖洗器裝入100 mL淡海藻鹽水，前端插入一側(cè)鼻孔，將另一側(cè)鼻孔堵住，使沖洗液從口腔流出，兩側(cè)交替清洗，2次/d。清洗時需注意，沖洗壓力不可過大，以免發(fā)生嗆咳，同時觀察沖洗液的色澤，如果出現(xiàn)血絲，應立刻停止沖洗。

2.4.2 功能鍛煉： 局部晚期鼻咽癌患者出院后，易出現(xiàn)口干、鼻腔出血、聽力下降、面部水腫、張口困難、頸部僵硬等不良反應，嚴重影響預后及患者的生活質(zhì)量[14]。因此，出院前應強化健康教育，對患者進行康復鍛煉指導，內(nèi)容包括張口功能鍛煉、外耳按壓、堅持漱口、頸部活動等，3次/d，不可輕易中斷鍛煉。

2.4.3 隨訪： 定期對患者進行電話隨訪，了解患者的康復情況，并提醒患者定期入院復查，同時督促患者堅持康復鍛煉，注意科學飲食和休息，告知患者治療后正常的不良反應及復發(fā)后出現(xiàn)的癥狀，如有異常應及時入院就診。

3 討論

局部晚期鼻咽癌患者采用同步放化療聯(lián)合靶向藥物治療后，易出現(xiàn)痤瘡樣皮疹、放射性皮炎、口腔黏膜炎、骨髓抑制、張口困難等并發(fā)癥，增加痛苦，導致部分患者遵醫(yī)依從性較差，治療積極性不足。因此，護理人員應多與患者進行溝通，對其進行有效的心理干預，使其能夠面對現(xiàn)實，積極進行治療。同時，應嚴密監(jiān)測患者臨床癥狀，如出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應，應盡快采取對癥措施進行干預，確?；颊吣茼樌瓿芍委?。此外，患者出院時做好出院指導，指導患者出院后如何進行鼻腔沖洗及功能鍛煉，并定時進行隨訪，了解患者康復情況的同時起到督促作用，從而有利于改善預后，延長患者的生存期和生活質(zhì)量。

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