機(jī)器人輔助腹腔鏡腎門部腫瘤腎部分切除術(shù)技巧及經(jīng)驗(附光盤)

吳大鵬，朱國棟

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

目前，對于T1期腎癌的治療，包括歐洲泌尿外科學(xué)會(European Association of Urology，EAU)、美國泌尿外科學(xué)會(American Urological Association AUA)以及中國泌尿外科學(xué)會(Chinese Urological Association, CUA)等在內(nèi)的多個國內(nèi)外學(xué)會指南，均一致推薦腎部分切除術(shù)[1-2]。除了腫瘤的大小以外，腫瘤部位、與腎門血管的關(guān)系、與集合系統(tǒng)的毗鄰關(guān)系等都決定著患者是否適宜接受腎部分切除術(shù)，以及手術(shù)的方式及入路。腎部分切除術(shù)經(jīng)歷了開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)以及達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的發(fā)展歷程，特別是隨著機(jī)器人手術(shù)的廣泛開展，極大地提高了術(shù)中腫瘤切除精準(zhǔn)性及腎臟創(chuàng)面的縫合效率，在一定程度上拓寬了腎部分切除術(shù)的應(yīng)用范圍，特別是對大體積腫瘤、腎門部腫瘤、完全內(nèi)生性腫瘤等復(fù)雜腎腫瘤手術(shù)，顯示了較強的優(yōu)勢[3]。其中，腎門部腫瘤是指腫瘤邊緣距離腎門大血管或腎盂小于5 mm的腎臟腫瘤，由于腎門部腫瘤解剖位置的特殊性，手術(shù)操作技術(shù)難度較高，無論是傳統(tǒng)的開放或腹腔鏡手術(shù)都很難勝任，術(shù)中損傷腎蒂血管被迫切腎、術(shù)后出血、漏尿等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較高[4]。而機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具備三維視野，高清、放大的圖像，特別是其多關(guān)節(jié)的機(jī)械臂，能夠?qū)嵤┒喾N精細(xì)操作及多角度縫合，因此更加適合腎門部腫瘤的腎部分切除術(shù)[5]。本文旨在總結(jié)本中心采用機(jī)器人腎部分切除術(shù)治療腎門部腎腫瘤的經(jīng)驗及相關(guān)手術(shù)技巧，希望得到同行的批評與指正。

1 術(shù)前患者準(zhǔn)備

術(shù)前的患者準(zhǔn)備：行雙腎增強計算機(jī)斷層掃描(computerized tomography,CT)檢查，明確腫瘤的位置、大小、與腎臟及腎門的關(guān)系；行CT血管造影檢查(CT Angiography, CTA)，了解腎動脈的數(shù)目及走行；行雙側(cè)腎動態(tài)顯像+腎小球濾過率測定，明確雙側(cè)腎臟功能；常規(guī)行雙肺CT平掃、腹部臟器超聲及腹部大血管彩超檢查，以除外腫瘤轉(zhuǎn)移及癌栓形成的可能性。排除嚴(yán)重的心肺疾病、腹膜炎以及出血性疾病等手術(shù)禁忌證，術(shù)前1周停用抗血小板藥物及抗凝藥物，術(shù)前常規(guī)行腸道準(zhǔn)備。

2 手術(shù)所需的重要器械

機(jī)器人手術(shù)器械：單極電剪、馬里蘭雙極鉗(或平頭雙孔抓鉗)、持針器2把，30°朝下的機(jī)器人鏡頭或0°機(jī)器人鏡頭；氣腹針(經(jīng)腹途徑)或球囊擴(kuò)張器(經(jīng)后腹腔途徑)。Trocar：12 mm Trocar 2個分別用于鏡頭及助手孔；8 mm機(jī)器人專用Trocar 2～3個?？p線：3-0 倒刺縫線用于縫合腎臟創(chuàng)面基底；2-0 倒刺縫線用于縫合腎臟實質(zhì)創(chuàng)緣；4-0薇喬可吸收縫線，用于術(shù)中單獨縫合較大的集合系統(tǒng)破口或血管破口。其余器械：bulldog腎動脈阻斷夾若干，用于術(shù)中控制腎動脈；直徑5 mm或10 mm的Hem-o-lok血管夾若干，分別用于術(shù)中阻斷腎腫瘤基底部的小血管以及用于術(shù)中夾閉倒刺縫線的線尾。

3 手術(shù)入路及操作步驟概述

依據(jù)腫瘤的大小及位置，并結(jié)合患者的體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)史等具體情況來選擇手術(shù)入路；原則上腫瘤位于腎臟腹側(cè)或腎門前唇的患者選擇經(jīng)腹腔途徑，腫瘤位于腎臟背側(cè)或腎門后唇的患者選擇經(jīng)后腹腔鏡途徑。另外，如果患者曾有腹部手術(shù)史則優(yōu)先考慮經(jīng)后腹腔鏡入路?，F(xiàn)分別將兩種不同手術(shù)入路的Trocar建立方法及手術(shù)步驟簡述如下。

3.1經(jīng)腹腔入路采用氣管插管全身麻醉，體位選擇健側(cè)60°斜側(cè)身臥位，抬高腰部，雙下肢下屈上伸。于臍上2 cm旁正中線處作為鏡頭孔，縱形切開皮膚長約12 mm，氣腹針穿刺腹腔并建立氣腹，于切開處置入12 mm Trocar進(jìn)入腹腔，置入鏡頭確認(rèn)穿刺進(jìn)入腹腔后，保持氣腹壓10～12 mmHg，直視下，以鏡頭孔為中心，于旁正中線肋緣下、髂前上棘內(nèi)上方不少于兩橫指處分別置入8 mm機(jī)器人專用Trocar，兩者與鏡頭孔的距離約8 cm，其與鏡頭孔連線的夾角大于120°；在臍下方3 cm正中線處，切開皮膚，置入另一12 mm Trocar作為助手孔。如為右腎，則在劍突下置入5 mm Trocar用于術(shù)中挑起肝臟。將機(jī)械臂與Trocar連接，置入0°鏡頭、單極電剪接機(jī)器人1號臂、馬里蘭雙極鉗接機(jī)器人2號臂，調(diào)整操作器械和視野至手術(shù)區(qū)，開始手術(shù)。

沿Toldt’s線打開側(cè)腹膜，切斷肝(脾)結(jié)腸韌帶，沿結(jié)腸旁溝游離，將右(左)半結(jié)腸及上段升(降)結(jié)腸翻向?qū)?cè)，顯露并切開腎周筋，以生殖血管為為解剖參照，向上探查腎靜脈，與腎靜脈后方仔細(xì)探查尋找并游離腎動脈，應(yīng)依據(jù)術(shù)前CTA檢查結(jié)果，游離并充分暴露患側(cè)腎動脈。打開腎周脂肪囊，暴露腫瘤及腫瘤周圍正常腎臟，注意保護(hù)腎門血管及腎盂、輸尿管。采用單極電剪距離腫瘤邊界3～5 mm進(jìn)行標(biāo)記，助手采用bulldog腎動脈阻斷夾阻斷所有腎動脈，并開始計時。沿著腫瘤邊緣標(biāo)記線切開腎被膜，銳性+鈍性切除腫瘤和周圍部分腎實質(zhì)組織，切除過程中保持腫瘤假包膜的完整性。腫瘤切除后觀察切除創(chuàng)面，使用3-0 倒刺縫線連續(xù)縫合創(chuàng)面基底的血管斷端或/和集合系統(tǒng)破口，之后使用2-0倒刺縫線連續(xù)縫合腎實質(zhì)，開放腎動脈，觀察無活動性出血后將腫瘤及其周圍脂肪組織置入標(biāo)本袋中取出。

3.2經(jīng)后腹腔入路采用氣管插管全身麻醉，體位選擇健側(cè)折刀位。取患側(cè)腋后線十二肋下，腰方肌前緣處，皮膚切口2 cm，直鉗鈍性撐開腰背筋膜，置入球囊擴(kuò)張器，注入1 000 mL空氣，制備后腹腔間隙，然后選擇腋中線髂嵴頭側(cè)3橫指處，置入12 mm Trocar作為鏡頭孔，置入0°鏡頭確認(rèn)穿刺進(jìn)入后腹膜間隙，然后在腋前線肋緣下置入8 mm機(jī)器人專用Trocar，在腋后線肋緣下置入另一機(jī)器人專用Trocar，兩者與鏡頭孔之間的距離約8 cm，夾角在120°以上；最后在腋前線肋緣下穿刺孔與鏡頭孔連線中點偏下方5 cm處，置入12 mm Trocar作為助手孔。將機(jī)械臂與Trocar連接，單極電剪接機(jī)器人1號臂、馬里蘭雙極鉗接機(jī)器人2號臂，調(diào)整操作器械和視野至手術(shù)區(qū)，保持氣腹壓10～12 mmHg，開始手術(shù)。游離并清理腹膜外脂肪，將脂肪推至術(shù)野最低點，顯露并打開腎周筋膜，上至膈肌處，下至術(shù)野最低點，于腎臟背側(cè)游離暴露腎動脈,其余步驟同經(jīng)腹腔途徑。

4 切除腫瘤的技巧

腎門部腫瘤因為距離腎蒂血管、腎盂及輸尿管均很近，要求在完整切除腫瘤的同時，避免過度破壞腎門結(jié)構(gòu)，進(jìn)而增加修復(fù)難度，盡可能地避免損傷腎蒂血管及腎盂、腎盞[6]。有報道顯示，只要能完整切除腎腫瘤，保證切緣陰性，切除的正常腎實質(zhì)厚度并不影響患者的預(yù)后[7]。因此，必要時需沿著腫瘤假包膜行腫瘤剜除術(shù)，以最大限度避免損傷腎門的重要解剖結(jié)構(gòu)。另外，腫瘤切除也是整個手術(shù)的關(guān)鍵所在，只有完整地切除腎腫瘤，同時最大程度地保留腎門的原有組織結(jié)構(gòu)，方有利于下一步縫合，最大程度地減少腎臟熱缺血時間。有研究認(rèn)為，腎臟熱缺血時間在25 min以內(nèi)都是安全的，但每一分鐘都很重要，時間每延長1 min，就會使得術(shù)后慢性腎臟疾病的發(fā)生概率提高6%～7%[8-9]。

同時在切除腫瘤前，應(yīng)充分游離腫瘤所在部位的腎臟組織，使腎臟局部可自由“擺動”，另外保留腫瘤表面的部分脂肪組織，可在術(shù)中牽拉，方便腫瘤切除的操作過程；此外還應(yīng)該認(rèn)真讀閱患者的術(shù)前腎動脈造影CT檢查片，了解腫瘤與腎蒂血管、腎盂、上段輸尿管關(guān)系，然后沿腫瘤邊緣外3～5 mm進(jìn)行切除，必要時緊貼腫瘤假包膜剜除。在切除過程中，綜合運用單極電剪的剪切與止血、助手吸引器的創(chuàng)面吸血與鈍性分離、雙極鉗的電凝止血與鈍性分離等操作；如遇腫瘤基底部血管，可采用5 mm Hem-o-lok血管夾夾閉，保證切除過程中術(shù)野清晰，確保腫瘤假包膜完整，必要時可切除部分集合系統(tǒng)黏膜，以徹底切除腫瘤，并最大程度地保留原腎門組織結(jié)構(gòu)，以利于后續(xù)縫合。

5 縫合腎臟創(chuàng)面的技巧

腎門部腫瘤常規(guī)都采用“雙層縫合法”，即先采用3-0 倒刺縫線縫合創(chuàng)面基底和/或集合系統(tǒng)破口，再采用2-0 倒刺縫線縫合腎臟實質(zhì)創(chuàng)緣；如遇較大的集合系統(tǒng)破口，可單獨用4-0薇喬可吸收縫線縫合關(guān)閉，再采用“雙層縫合法”；但位于腎唇部的腫瘤，因創(chuàng)面切緣一側(cè)僅可見腎門血管或腎盂，無腎實質(zhì)，故僅能采用 “單層裙邊式縫合法”，即直接用2-0 倒刺縫線“裙邊式”縫合腎臟實質(zhì)創(chuàng)緣。

注意在上述縫合的時候，進(jìn)針方向是從腎竇腎集合系統(tǒng)或者腎門血管及其分支表面距離腎實質(zhì)創(chuàng)緣5 mm左右進(jìn)針，從腎實質(zhì)表面出針，最大限度地減少腎門重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷以及動靜脈瘺的發(fā)生；縫線的間距大約為8～10 mm，一般可先連續(xù)縫合4～5針，然后再逐一抽緊倒刺線，使腎組織的縫合張力受力均勻，避免由于受力不均勻而導(dǎo)致腎實質(zhì)創(chuàng)緣出現(xiàn)豁口。另外，在縫合的時候，動作應(yīng)輕柔，避免在同一個位置反復(fù)進(jìn)針、出針，夾針、松針的步調(diào)應(yīng)協(xié)同一致，避免兩個機(jī)械臂拉斷縫線。此外，縫合的時候應(yīng)盡量提高縫合效率，如果腫瘤體積較小，可在完成第一層縫合以后，松開bulldog腎動脈阻斷夾，再行第二層縫合，以最大程度縮短腎臟的熱缺血時間。

6 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

腎門部腫瘤術(shù)后最常見的并發(fā)癥是出血及漏尿，究其原因都與腫瘤切除后，腎實質(zhì)創(chuàng)緣血管斷面以及腎臟集合系統(tǒng)縫合修復(fù)不確切有關(guān)。由于腎門部腫瘤毗鄰腎門血管及集合系統(tǒng)，所以精確縫合腫瘤基底的血管斷面及集合系統(tǒng)破口、避免殘留死腔，是預(yù)防上述并發(fā)癥的關(guān)鍵所在[10]。另外，術(shù)后還需嚴(yán)密觀察生命體征、腰腹部體征以及尿色變化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并積極處理。

7 討論與總結(jié)

HUNG等[11]最早提出了腎部分切除手術(shù)的“三連勝”概念，即腫瘤切緣陰性、無嚴(yán)重的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生、最大程度地保護(hù)腎功能，為腎部分切除術(shù)的手術(shù)目標(biāo)指明了方向。但腎門部腫瘤由于其特殊的解剖位置，長期以來該部位的腎部分切除術(shù)一直是挑戰(zhàn)泌尿外科醫(yī)師手術(shù)技術(shù)水平的復(fù)雜操作。其主要的手術(shù)技術(shù)難關(guān)包括：①完整切除腫瘤較為困難，因為腎門部腫瘤與腎門血管及集合系統(tǒng)關(guān)系密切，術(shù)中容易損傷腎蒂血管，導(dǎo)致不易控制的出血甚至被迫實施腎切除,術(shù)后出血、漏尿的風(fēng)險較高[12]；②腎實質(zhì)創(chuàng)緣縫合困難，腎門部腫瘤完整切除后，局部創(chuàng)面可縫合的組織往往過少，常可見腎竇脂肪、腎盂以及腎門血管等重要結(jié)構(gòu)，創(chuàng)面往往無法完全對位縫合，因此術(shù)后出血、漏尿以及動靜脈瘺的發(fā)生率相對較高[13]；③術(shù)中腎臟熱缺血時間往往較長，由于腎門部腫瘤切除的精準(zhǔn)性要求較高,縫合較困難,因此需要阻斷腎動脈的時間明顯常于其他部位的腎腫瘤，腎臟熱缺血時間越長，對腎臟功能的保護(hù)也就越差[14]。

隨著達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)的廣泛開展，包括腎門部腫瘤在內(nèi)的很多復(fù)雜的腎腫瘤患者，均可順利完成機(jī)器人輔助的腎部分切除術(shù)，實現(xiàn)了“三連勝”，進(jìn)一步證實了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在完成高難度復(fù)雜腎部分切除手術(shù)時的明顯優(yōu)勢[15-16]。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科目前已完成了80余例腎門部腫瘤的機(jī)器人腎部分切除術(shù)，現(xiàn)將我們這方面的手術(shù)經(jīng)驗總結(jié)如下：①完善腫瘤術(shù)前評估：術(shù)前常規(guī)行CTA及增強CT檢查，了解腫瘤與腎門結(jié)構(gòu)的毗鄰關(guān)系，患側(cè)腎動脈的支數(shù)及位置，常規(guī)對腫瘤進(jìn)行R.E.N.A.L.評分[17]，系統(tǒng)評估手術(shù)難度，事先設(shè)計好術(shù)中切除腫瘤以及縫合創(chuàng)緣的方案。②選擇恰當(dāng)手術(shù)入路：當(dāng)腫瘤位于腹側(cè)或者腎門前唇時，優(yōu)先選擇經(jīng)腹腔入路；當(dāng)腫瘤位于背側(cè)，或者腎門后唇時，優(yōu)先選擇經(jīng)后腹腔入路。③完整切除腫瘤：切除前準(zhǔn)確標(biāo)記腫瘤邊界，盡量采取鈍性剝離的方式沿腫瘤假包膜表面切除腫瘤，術(shù)中嚴(yán)密電凝止血，必要時采用Hem-o-lok血管夾夾閉腫瘤供應(yīng)血管，確保術(shù)野清晰，保證腫瘤假包膜的完整性，避免切緣陽性。④嚴(yán)密縫合創(chuàng)面：采取由靠近腎門的一側(cè)進(jìn)針，由遠(yuǎn)離腎門的一側(cè)腎實質(zhì)出針的方式進(jìn)行縫合，腎盂破損較大的，可單獨采用4-0可吸收縫線縫合；針對腫瘤切除創(chuàng)面的具體情況采取“雙層縫合法”或“單層裙邊縫合法”；縫合要保證縫線張力均勻。⑤盡可能縮短腎臟熱缺血時間：腎部分切除術(shù)中患腎的熱缺血時間與術(shù)后遠(yuǎn)期腎臟功能直接相關(guān)，因此術(shù)中需提高腫瘤切除及創(chuàng)面縫合的效率，盡量縮短腎臟熱缺血時間，一般應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面的大小及深度選擇雙側(cè)或單層縫合，可在創(chuàng)面基底部嚴(yán)密縫合后，松開腎動脈阻斷夾，減少熱缺血時間。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，可順利完成包括腎門部腫瘤在內(nèi)的多種復(fù)雜腎腫瘤的腎部分切除術(shù)，通過完善術(shù)前評估、選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路、確保完整切除腫瘤、嚴(yán)密縫合創(chuàng)面、縮短腎臟熱缺血時間，便可安全有效地完成手術(shù)，實現(xiàn)腎部分切除手術(shù)的“三連勝”。