輸尿管軟鏡在特殊復(fù)雜泌尿系結(jié)石中的應(yīng)用進(jìn)展

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(玉林市第一人民醫(yī)院，廣西 玉林 537000)

近年來，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)整體提升，泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)取得了明顯進(jìn)展，特別是伴隨泌尿外科微創(chuàng)理念與現(xiàn)代工業(yè)設(shè)計(jì)的巧妙融合，輸尿管軟鏡技術(shù)(如電子輸尿管軟鏡、雙通道輸尿管軟鏡和機(jī)器人輔助下輸尿管軟鏡等)得到了快速的發(fā)展，新裝備的應(yīng)用大大推動(dòng)了泌尿外科疾病微創(chuàng)診療的進(jìn)展，使術(shù)者和患者獲益匪淺[1]。與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，輸尿管軟鏡技術(shù)具有安全、微創(chuàng)和有效的特點(diǎn)。并且隨著輸尿管軟鏡處理泌尿系結(jié)石方式的逐漸成熟，特別是輔助設(shè)備(如取石鉗、套石籃和鈥激光等)的更新完善，輸尿管軟鏡成為越來越多的泌尿外科醫(yī)師處理泌尿系結(jié)石的首選，尤其在各種復(fù)雜類型結(jié)石中的應(yīng)用也越來越廣泛，相關(guān)的研究報(bào)道結(jié)果也提示輸尿管軟鏡技術(shù)在各類型結(jié)石中的治療取得較好效果[2]。因此本文旨在對(duì)輸尿管軟鏡在不同類型泌尿系結(jié)石中的應(yīng)用綜述如下。

1 輸尿管軟鏡技術(shù)在復(fù)雜特殊類型結(jié)石中的應(yīng)用

隨著輸尿管軟鏡技術(shù)水平的提高以及碎石設(shè)備的快速發(fā)展，輸尿管軟鏡在治療泌尿系結(jié)石多方面已取得了顯著進(jìn)步[3]，不僅對(duì)于簡(jiǎn)單普通的泌尿系結(jié)石安全有效，同樣在處理一些特殊復(fù)雜的泌尿系結(jié)石方面也有其優(yōu)勢(shì)。原先歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(european association of urology，EAU)指南推薦對(duì)于小于20 mm的結(jié)石，體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是首選治療方案，輸尿管軟鏡是繼于ESWL的二線選擇，對(duì)這些結(jié)石來說，ESWL治療成功率達(dá)90%，但對(duì)于多發(fā)性結(jié)石來說，則下降到50%，除此以外，某些特殊部位和成份的泌尿系結(jié)石行ESWL成功率也不高。雖然ESWL和經(jīng)皮腎鏡術(shù)(percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL)結(jié)合可將多發(fā)性結(jié)石的治療成功率提高，但同時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)增高，目前PCNL能治療的泌尿系結(jié)石，輸尿管軟鏡技術(shù)均能處理，并且術(shù)后無石率基本相同，而理論上輸尿管軟鏡的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)要小很多[4-6]。最近的指南修改版中，輸尿管軟鏡已經(jīng)被作為和ESWL同樣的一線選擇，特別是對(duì)于11～20 mm大小的結(jié)石[7]。盡管ESWL是治療小結(jié)石和中等腎結(jié)石(小于20 mm)的傳統(tǒng)方法，具有結(jié)石清除率高的特點(diǎn)，但是隨著體質(zhì)量指數(shù)的增加，其結(jié)石清除率仍會(huì)下降，并且對(duì)于合并妊娠及有出血體質(zhì)的患者，ESWL是禁忌使用的，且ESWL的應(yīng)用受到使用次數(shù)限制不能超過3～5次，因此當(dāng)面對(duì)大負(fù)荷結(jié)石(大于20 mm)的治療時(shí)，ESWL要達(dá)到完全清除結(jié)石，則很可能要超過這個(gè)次數(shù)限制，從而限制了其在這些方面的使用[8]。

近年來，輸尿管軟鏡廣泛應(yīng)用于大負(fù)荷泌尿系結(jié)石的治療中，對(duì)于大于20 mm腎結(jié)石來說，過往PCNL被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法(PCNL具有較高結(jié)石清除率)，特別針對(duì)復(fù)雜性結(jié)石、多發(fā)性腎結(jié)石和腎下極結(jié)石的治療，但PCNL的并發(fā)癥相對(duì)要高于ESWL和輸尿管軟鏡[9]。當(dāng)代社會(huì)越來越多的患者希望能通過盡量小的創(chuàng)傷來治療大負(fù)荷泌尿系結(jié)石，已有不少文獻(xiàn)報(bào)道輸尿管軟鏡治療大于20 mm泌尿系結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)。Grasso等[10]報(bào)道輸尿管軟鏡下碎石對(duì)于大于20 mm結(jié)石成功率達(dá)到91%；Aboumarzouk等[11]的一項(xiàng)納入445例患者的系統(tǒng)分析也顯示輸尿管軟鏡對(duì)于大負(fù)荷腎內(nèi)結(jié)石(平均結(jié)石直徑約25 mm)的清除率達(dá)到93.7%，并且治療操作平均僅需1.6次。

另有報(bào)道輸尿管軟鏡對(duì)腎下盞結(jié)石的臨床治療，由于腎下盞結(jié)石特殊的空間結(jié)構(gòu)和解剖位置等因素影響，在碎石方式的選擇上較為棘手[12]。因此如何在保證結(jié)石清除的同時(shí)選擇更科學(xué)有效的方式仍存在爭(zhēng)議。黃麗娟等[12]研究顯示輸尿管軟鏡碎石技術(shù)治療腎下盞結(jié)石具有安全、高效、微創(chuàng)和并發(fā)癥少等特點(diǎn)，但并不適用于所有的腎下盞結(jié)石治療，對(duì)于結(jié)石直徑大于20 mm和腎盂輸尿管夾角小于35度的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選用輸尿管軟鏡或其他手術(shù)方式。對(duì)于腎下盞等較難處理的結(jié)石，輸尿管軟鏡有著自身的優(yōu)勢(shì)，輸尿管軟鏡良好的彎曲功能使其可方便進(jìn)入腎盂和各個(gè)腎盞，并且對(duì)于有先天性腎盂輸尿管連接部(UPJ)狹窄或合并息肉者，輸尿管軟鏡可直視下一并切開和切除，腎盞憩室結(jié)石還可行鈥激光切開后碎石。劉定益等[13]報(bào)道輸尿管軟鏡對(duì)輸尿管上段漂移結(jié)石的治療應(yīng)用，結(jié)果也顯示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石對(duì)漂入腎盂內(nèi)結(jié)石或殘余結(jié)石是安全有效的。

針對(duì)鹿角形結(jié)石而言，碎石方式的選擇更為棘手，ESWL對(duì)于鹿角形結(jié)石的碎石效率相對(duì)偏低，且碎石后殘石碎片較多，容易形成石街，目前難以作為鹿角形結(jié)石治療的首選；PCNL雖然對(duì)于腎積水較多的結(jié)石和下盞結(jié)石的治療有一定的優(yōu)勢(shì)，但是創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多，如術(shù)中出血、漏尿、腎周膿腫和術(shù)后腎皮質(zhì)瘢痕形成等，且對(duì)于以磷酸鎂銨為主要成分的感染性結(jié)石患者，由于結(jié)石質(zhì)地較軟且積水不多，術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)更大。相對(duì)前兩種治療手段而言，輸尿管軟鏡有著創(chuàng)傷小、安全性好及可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)，日益成為醫(yī)患雙方都樂于接受的治療選擇[14]。同時(shí)輸尿管軟鏡對(duì)于鹿角形結(jié)石的治療也有著自身的優(yōu)勢(shì)對(duì)于無積水特別是感染性結(jié)石且積水不多的患者，由于輸尿管軟鏡是沿著患者機(jī)體的自然通道進(jìn)入，損傷較小，碎石出現(xiàn)嚴(yán)重出血和膿毒血癥等并發(fā)癥的概率明顯小于PCNL。而且與PCNL不同的是輸尿管軟鏡碎石的一些并發(fā)癥是可以盡量預(yù)防的，在嚴(yán)格規(guī)范化操作下可有效減少其相關(guān)并發(fā)癥。

2 輸尿管軟鏡技術(shù)在特殊人群中碎石的應(yīng)用

近年來，隨著輸尿管軟鏡的廣泛應(yīng)用，在特殊人群中的使用也不斷有報(bào)道出現(xiàn)，但是輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療嬰幼兒上尿路結(jié)石的臨床報(bào)道還相對(duì)有限，一直以來小兒上尿路結(jié)石的治療是泌尿外科的難題。因?yàn)榘l(fā)病率低難以形成大規(guī)模治療方法的統(tǒng)一研究，而其中0～3歲嬰幼兒由于其生理特點(diǎn)和成人不同，對(duì)其治療更有其特殊性。有報(bào)道顯示在充分的術(shù)前準(zhǔn)備和熟練的術(shù)中操作下，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療嬰幼兒上尿路結(jié)石有較高的清石率和臨床安全性[15]，提示輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)是3歲以下嬰幼兒上尿路結(jié)石有效合適的選擇。但是需要注意：①手術(shù)時(shí)間盡量縮短(特別是碎石和灌注操作的時(shí)間)，最好不超過1 h，在這個(gè)期限內(nèi)，患兒對(duì)于手術(shù)的耐受程度是相對(duì)安全的；②手術(shù)時(shí)要保持回水通暢，注意水流速度以及少灌注來減少集合系統(tǒng)的高壓狀態(tài)，可以盡量避免灌注液外滲、腎周血腫以及腎破裂等并發(fā)癥；③術(shù)中注意保溫，激光能量盡量選擇高頻低能以減輕黏膜損傷并達(dá)到充分粉末化結(jié)石。

胡巖等[16]報(bào)道輸尿管軟鏡聯(lián)合ESWL治療小兒復(fù)雜上尿路結(jié)石具有很高的清石率和實(shí)用性，ESWL彌補(bǔ)了輸尿管軟鏡不能處理特殊位置結(jié)石的不足，突顯了兩種手術(shù)聯(lián)合治療小兒復(fù)雜上尿路結(jié)石的優(yōu)勢(shì)，使單一手術(shù)方式難以完成的治療成為現(xiàn)實(shí)。

復(fù)雜性腎結(jié)石指多發(fā)性結(jié)石、部分性鹿角形結(jié)石與完全性鹿角形結(jié)石直徑超過25 mm的結(jié)石，傳統(tǒng)開放性手術(shù)的創(chuàng)傷比較大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)比較慢。老年患者由于其身體特殊性(伴有身體功能減退、多種慢性基礎(chǔ)病以及術(shù)后長(zhǎng)期臥床)，給治療帶來難度和挑戰(zhàn)。單純采用PCNL很難一次性清除所有結(jié)石，常需要聯(lián)合多個(gè)通道，而多通道的使用則造成腎實(shí)質(zhì)損傷與手術(shù)并發(fā)癥增加。陳家壁等[17]研究顯示結(jié)合輸尿管軟鏡單通道取石術(shù)能夠縮短老年患者的手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)危險(xiǎn)性，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)PCNL，利于患者的術(shù)后恢復(fù)，且聯(lián)合治療術(shù)后結(jié)石殘留少，能夠有效減少二期手術(shù)的發(fā)生。

肥胖是當(dāng)今社會(huì)一個(gè)常見的問題，肥胖患者有著更高的結(jié)石發(fā)病率，同時(shí)肥胖對(duì)于結(jié)石的治療也帶來了困擾和不便。相對(duì)來說，肥胖患者ESWL的治療成功率更低(由于超聲經(jīng)皮至結(jié)石的距離增加)，采用PCNL治療相應(yīng)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增多(由于穿刺難度增加而導(dǎo)致)，因此尋求安全有效的治療手段對(duì)肥胖患者更為必要，諸多研究報(bào)告已經(jīng)顯示了輸尿管軟鏡碎石在肥胖人群中有較好的效果，并且結(jié)石清除率并不受患者的體質(zhì)量指數(shù)影響[18-24]。

孕期合并泌尿系結(jié)石疾病的女性中，其中有高達(dá)20%的患者需要治療干預(yù)[25]。Semins等[26]的一項(xiàng)系統(tǒng)分析探究輸尿管軟鏡在孕期的安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，并且大部分并發(fā)癥癥狀影響都比較輕微；與非孕期的女性相比，在輸尿管損傷和泌尿系感染方面的并發(fā)癥率無明顯差別。因此在特殊人群中，基于其安全性和有效性，輸尿管軟鏡有其廣泛的應(yīng)用價(jià)值。

3 輸尿管軟鏡技術(shù)在合并癥患者人群中碎石的應(yīng)用

在敏感有效抗生素保護(hù)下，行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)是治療感染性腎結(jié)石的安全有效的方法，其結(jié)石清除率高并發(fā)癥低，但需要密切關(guān)注術(shù)中低壓沖洗和術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)[27]。由于腎功能不全患者的特殊性，治療手段需要盡量安全，輸尿管軟鏡治療過程中可以通過降低腎盂內(nèi)壓及縮短手術(shù)時(shí)間可有效減少并發(fā)癥，對(duì)于復(fù)雜或結(jié)石較大的患者采用分期治療，避免加重腎功能不全[28]。對(duì)于功能性獨(dú)腎患者，如何降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和提高手術(shù)的安全性同樣是泌尿外科醫(yī)師面對(duì)的問題，治療目標(biāo)仍是及時(shí)去除結(jié)石，解除梗阻和保護(hù)腎功能。張勁松等[29]研究結(jié)果顯示輸尿管軟鏡處理功能性獨(dú)腎結(jié)石是一種安全有效的方法能夠保護(hù)腎功能。楊煒青等[30]研究探討輸尿管軟鏡與微創(chuàng)PCNL治療多囊腎合并腎結(jié)石的療效比較，結(jié)果顯示輸尿管軟鏡組平均手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)于PCNL組，但血紅蛋白損失輸血率和住院時(shí)間等方面均顯著優(yōu)于PCNL組，出血和術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率較低。

4 輸尿管軟鏡技術(shù)在合并泌尿系異常解剖結(jié)構(gòu)結(jié)石中的應(yīng)用

泌尿系解剖結(jié)構(gòu)異常對(duì)泌尿系結(jié)石的處理帶來了困難，因此在處理這類結(jié)石方面輸尿管軟鏡技術(shù)也在不斷探索進(jìn)步。胡嘉盛等[31]對(duì)輸尿管軟鏡治療孤立腎上尿路結(jié)石34例進(jìn)行臨床觀察，治療方式上選擇一種安全和可重復(fù)性的手術(shù)方式，手術(shù)應(yīng)盡量減少對(duì)腎功能的損害，在保證安全的情況下再考慮碎石，結(jié)果顯示單次手術(shù)碎石總成功率為88.2%，表明輸尿管軟鏡治療孤立腎上尿路結(jié)石是安全有效的。

黃向江等[32]對(duì)輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在異常解剖上尿路結(jié)石中的應(yīng)用進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示6例合并重復(fù)腎畸形、憩室口狹窄、輸尿管口移植、腎盞憩室等解剖結(jié)構(gòu)異常的患者應(yīng)用輸尿管軟鏡鈥激光碎石成功率100%，均一次手術(shù)成功，術(shù)后住院時(shí)間2～4 d，無明顯并發(fā)癥，術(shù)后3個(gè)月隨訪排石率滿意為83.3%。楊春等[33]將輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)應(yīng)用于馬蹄腎結(jié)石中，所有患者均順利放置鏡鞘并置入輸尿管軟鏡，進(jìn)鏡成功率100%，患者碎石成功率92.3%，平均手術(shù)時(shí)間90 min，無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后癥狀均消失。黃建林等[34]報(bào)道了輸尿管軟鏡治療重復(fù)輸尿管畸形合并上尿路結(jié)石臨床實(shí)踐，碎石成功率為80%。解剖異常的泌尿系結(jié)石一直是泌尿外科臨床工作中的難點(diǎn)，對(duì)于微創(chuàng)手術(shù)尤為如此，解剖結(jié)構(gòu)的異常對(duì)ESWL造成困難，難于定位碎石及排石，部分容易形成石街；輸尿管硬鏡無法適應(yīng)變異的上尿路結(jié)構(gòu)，結(jié)石移動(dòng)后無法碎石，不能處理腎內(nèi)結(jié)石；PCNL難于選擇合適的入路，出血等風(fēng)險(xiǎn)較大，可重復(fù)性差，而且對(duì)于無積水者穿刺相對(duì)困難，而輸尿管軟鏡具備良好的探查長(zhǎng)度和范圍，可以在一定程度上克服上述困擾和難點(diǎn)，具有相對(duì)安全、有效及微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，輸尿管軟鏡的微創(chuàng)性、有效性、安全性以及在治療某些類型結(jié)石方面有自己獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，其適應(yīng)證范圍也在不斷擴(kuò)大，使其向傳統(tǒng)治療方法提出挑戰(zhàn)。然而由于輸尿管軟鏡技術(shù)存在學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、價(jià)格昂貴、損耗高等缺陷，在臨床上廣泛推廣還存在一定限制，但是隨著輸尿管軟鏡新技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡手術(shù)將在更舒適和精確的條件下進(jìn)行，同時(shí)還能降低治療費(fèi)用與器械損耗率。這些進(jìn)步讓輸尿管軟鏡技術(shù)在泌尿外科的地位又上了一個(gè)新的臺(tái)階，可以預(yù)見，輸尿管軟鏡將成為未來治療泌尿系結(jié)石的理想手段。但是由于目前臨床研究的局限性，仍然需要高質(zhì)量、大樣本、多中心的研究數(shù)據(jù)來提供理論支持。

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