零壓力改良穿刺法在血液透析患者新動靜脈內瘺穿刺中的應用研究

王佳宇,奚華芳,李云華,陳有維,濮新妹,顧曉琴,江韶華

(嘉興市第二醫(yī)院 血透室,浙江 嘉興 314000)

持續(xù)性血液透析是終末期腎病患者賴以生存的重要替代手段之一[1]，而在血液透析中自體動靜脈內瘺(arteriovenous fistula，AVF)已被證實是最好的長期血管通路，且通路功能直接影響患者的生活質量甚至影響生存率[2]。因此選擇有效、安全的動靜脈內瘺穿刺方法有著非常重要的臨床意義[3]。好的動靜脈內瘺穿刺方法不僅能減少動靜脈內瘺穿刺的并發(fā)癥，保持內瘺的完整性，延長內瘺使用壽命，從而建立一個有足夠功能的血液循環(huán)通路是保證順利進行血液透析和透析充分性的關鍵[4]。本研究采用零壓力改良穿刺法，對患者的穿刺成功率、疼痛耐受率和穿刺點滲血發(fā)生率進行比較,取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年6月至2017年1月，便利抽樣法選取嘉興市某三級甲等綜合性醫(yī)院行持續(xù)性血液透析并使用前臂新動靜脈內瘺的患者60例為研究對象。納入標準：年齡在20～80歲，病情穩(wěn)定，神志清楚，無肢體感覺障礙，無其他精神疾病，智力及溝通正常者，所有患者新動靜脈內瘺均在前臂，且內瘺成熟時間≥8周，靜脈條件允許常規(guī)法穿刺者。排除標準：患者病情不穩(wěn)，意識不清，存在精神類疾病或有老年癡呆、腦梗死、腦出血等影響智力、溝通及感覺者，動靜脈內瘺不在前臂，且內瘺成熟時間<8周者。所有患者均清醒，具備正常溝通能力，自愿參加并簽署知情同意書，并經過醫(yī)院倫理委員會審核。本研究共納入60例持續(xù)性血液透析患者，按照住院號末尾數(shù)字的單雙號分為對照組和觀察組，各30例。其中，對照組患者男18例，女12例，平均年齡(47.36±4.56)歲；治療組患者男16例，女14例，平均年齡(48.04±4.25)歲；兩組患者的性別及年齡比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均使用香港瑞典金寶中國有限公司生產的金寶AK 96透析機，透析器使用金寶polyflux 14 L，穿刺針均使用日本尼普洛16 G穿刺針，采用前臂繩梯式取位穿刺，均采用全身肝素化透析。所有患者的新動靜脈內瘺穿刺由具有熟練穿刺技術的護士進行。選取新動靜脈內瘺穿刺開始4周內的穿刺次數(shù)為收集數(shù)據(jù)，所有患者進行3次/周透析治療，4 h/次(由于新動靜脈內瘺啟用后首次和第2次的血液透析時間僅為2～3 h，不足4 h，治療時間不均等，影響觀察指標，因此兩組患者均去除前兩次的穿刺次數(shù))，經統(tǒng)計用常規(guī)法穿刺及零壓力改良穿刺法穿刺次數(shù)各為300次。

1.2.1 觀察組 患者采用零壓力改良穿刺法：采取繩梯式取位法，穿刺針注水后，在透析機停泵狀態(tài)下與動脈端連接，并打開穿刺針夾及動脈端夾形成零壓力(壓力表壓力測試為“0”)。以操作者左手示指、中指、無名指的三指合并指尖置于動靜脈血管走向最明顯段定位并用記號筆標記，常規(guī)消毒待干，右手拇指和示指持穿刺針，針尖斜面向右旋轉45°，30°～35°角進針，見回血固定后即刻可開啟血泵引血進行透析，過程中未給動靜脈端任何壓力。

1.2.2 對照組 患者采用常規(guī)穿刺法：采取繩梯式取位法，動靜脈內瘺針預沖后夾閉并與夾閉的動脈端連接。以操作者左手示指指尖摸脈定位，常規(guī)消毒待干，右手拇指和示指持穿刺針，針尖斜面朝上，15°～25°角進針，見回血固定后再次連接動脈端，打開穿刺針及動脈端夾開泵引血，過程中當打開穿刺針夾時產生由正壓到負壓的過程，當打開動脈端夾時再次產生由正壓到負壓的過程。

1.3 觀察指標 (1)穿刺成功率：穿刺成功率(%)=穿刺成功例次/總例次×100%。(2)疼痛耐受率：采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[5]用于患者穿刺時疼痛的評估。方法是使用一條長約10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，3分以下為輕度疼痛，4～5分為中度疼痛，6～7分為重度疼痛，8～9分為劇烈疼痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，疼痛評分在3分以下的為疼痛耐受，3分以上者為疼痛不耐受。評價者首先告訴患者VAS表的內容，讓患者根據(jù)自己疼痛程度進行評分。疼痛耐受率(%)=疼痛耐受例次/總例次×100%。(3)穿刺點滲血發(fā)生率：穿刺點滲血發(fā)生率(%)=穿刺點滲血發(fā)生例次/總例次×100%。

2 結果

2.1 兩組患者AVF穿刺成功率比較 觀察組患者的AVF穿刺成功率為96.6%(290/300)，對照組患者的AVF穿刺成功率為80.3%(241/300)，兩組患者AVF穿刺成功率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=39.3188；P<0.001)。

2.2 兩組患者AVF穿刺疼痛耐受率比較 觀察組患者的疼痛耐受率為95.6%(287/300)對照組患者的疼痛耐受率為74.0%(222/300)，兩組患者AVF穿刺疼痛耐受率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=54.7292；P<0.001)。

2.3 兩組患者AVF穿刺點滲血發(fā)生率比較 觀察組患者的AVF穿刺點滲血發(fā)生率為4.3%(13/300)，對照組患者的AVF穿刺點滲血發(fā)生率為14.0%(42/300)，兩組患者AVF穿刺點滲血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.8340；P<0.001)。

3 討論

3.1 可提高穿刺成功率，降低AVF穿刺血腫發(fā)生 目前臨床上對于新內瘺穿刺非常重視，好的穿刺法能減少內瘺并發(fā)癥，保護血管，延長內瘺使用壽命。本項研究中操作者在穿刺前以左手示指、中指、無名指的指尖置于動靜脈血管走向最明顯段定位并用記號筆標記后在行穿刺，相對常規(guī)法定位更加精確，一定程度上避免了常規(guī)法穿刺時因進針方向不明確所導致的穿刺失敗，大大提高了穿刺的成功率。零壓力是指首先穿刺針注水，在透析機停泵狀態(tài)下與動脈端連接并打開穿刺針夾及動脈端夾后，泵前到穿刺針這一段充滿生理鹽水的管路中，筆者用連接測壓計進行測壓的方法進行測試后結果壓力為零。新動靜脈內瘺血管壁薄而脆，很容易形成皮下血腫的穿刺失敗而影響下次穿刺。故用零壓力的方法進行新內瘺穿刺時內瘺針對新內瘺血管壁的損傷減少，進針見回血固定后立即開泵引血，就減少了再次打開兩個夾子時所帶來的壓力而引起薄而脆的血管血腫及滲出，提高了穿刺成功率，同時在穿刺中零壓力也能減少患者疼痛感。本項研究中同時也發(fā)現(xiàn)了當穿刺失敗刺破血管形成血腫時，可在最短時間內開啟血泵以低流量回吸達到一定程度縮小血腫范圍的目的。

3.2 可降低AVF穿刺疼痛程度，提高患者依從性 目前臨床上三種動靜脈內瘺穿刺取位方法用于血液透析患者穿刺,但繩梯和扣眼取位法穿刺應用安全性均優(yōu)于區(qū)域取位穿刺法[6]。從臨床運用來看扣眼法穿刺方式穿刺點固定，對患者的疼痛耐受度也好，穿刺區(qū)域小，但它易使血管形成瘢痕和動脈瘤，最后導致內瘺出現(xiàn)狹窄，影響血流量。繩梯式取位穿刺方式對血管壁損傷小也不易引起動脈瘤，但每次穿刺需要更換穿刺點，疼痛度極高不被患者接受。另有作者研究了針尖斜面向右旋轉45°的穿刺方法，對于減輕穿刺疼痛有一定效果。因此本項研究的改良穿刺法中同時也采用了該方法再配合繩梯式取位零壓力改良穿刺法穿刺，發(fā)現(xiàn)更加有效的提高了患者的疼痛耐受率，主要是進針角度旋轉45°后，容易穿透皮膚及血管，縮短了穿刺針在皮下的機械潛行過程，致痛物質釋放減少，患者疼痛度減輕[7]，從而增強了患者對繩梯法穿刺方式的依從性，達到有效保護動靜脈內瘺的目的，也提高了患者對內瘺穿刺的滿意率，研究認為[8]動靜脈內瘺穿刺患者的穿刺疼痛強度與生活質量呈負相關，因此在持續(xù)血液透析中減輕穿刺疼痛，提高了患者生活質量。

3.3 可降低內瘺穿刺點滲血情況 使用改良穿刺法因針尖斜面向右旋轉45°，使針尖對血管壁造成的創(chuàng)口與血管縱軸平行；而血管肌纖維的回縮力是向心垂直于血管縱軸，因此，在退針后不易滲血[9]。零壓力改良穿刺法對持續(xù)性血液透析患者AVF穿刺中，能明顯提高血液透析患者AVF穿刺成功率，有效減輕患者穿刺疼痛，減少滲血，減少對動靜脈內瘺管的損傷，延長內瘺使用壽命，提高患者對動靜脈內瘺穿刺的滿意率。值得臨床推廣應用。

【參考文獻】

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