玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后高眼壓預(yù)警機(jī)制在增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中的護(hù)理效果

任天航，王紅霞

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 眼科，黑龍江 哈爾濱 150001；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 護(hù)理部，河北 石家莊 050000)

高眼壓是增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy,PDR)玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后常見的并發(fā)癥，針對其發(fā)生的危險因素近幾年研究較多，主要包括術(shù)前視網(wǎng)膜脫離、術(shù)中填充物種類、術(shù)后葡萄膜炎程度和積血?dú)埩舻萚1-3]。由于術(shù)后高眼壓將導(dǎo)致患者高眼壓眼視盤缺血、視神經(jīng)萎縮，進(jìn)而視力更新喪失，導(dǎo)致視力降低或喪失[4]。因此，臨床上對術(shù)后高眼壓的護(hù)理措施顯得尤為重要。本研究對PDR玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后高眼壓患者，根據(jù)預(yù)警機(jī)制進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，并觀察高眼壓轉(zhuǎn)歸情況和相關(guān)指標(biāo)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣法選取某院2015年3月至2017年3月行玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)并且出現(xiàn)術(shù)后高眼壓的PDR患者86例為研究對象。所有患者均為單眼患病，排除術(shù)前有原發(fā)性青光眼或其他原因引起的眼壓高于21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的患者。將患者按入院先后分為對照組和觀察組。其中對照組43例，男23例、女20例；年齡19～66歲，平均(44±20.5)歲，患者住院時間為(16.5±2.1)d。觀察組43例，男24例、女19例；年齡20～65歲，平均(43±21.3)歲。所有患者術(shù)前血糖控制穩(wěn)定，血糖均維持在8.0～10.0 mmol/L。根據(jù)2002年國際臨床分級標(biāo)準(zhǔn)對視網(wǎng)膜病變進(jìn)行分期，全部患者分期均為Ⅳ期以上，為增殖期視網(wǎng)膜病變，其中Ⅳ期62例、Ⅴ期24例。所有患者均采用視網(wǎng)膜玻璃體手術(shù)進(jìn)行治療。兩組患者在性別比例和年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理，即俯臥位方法，患者俯臥于床,用棉圈、枕頭或其他衣物置于前額或胸肩，其他并不采用額外的護(hù)理干預(yù)。

1.2.2 觀察組 根據(jù)高眼壓預(yù)警機(jī)制采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。(1)對眼壓>21 mmHg的患者，首先進(jìn)行藥物降眼壓處理；眼壓輕度升高者采用局部應(yīng)用含有β-受體阻滯劑或α-受體激動劑等的眼藥水；眼壓中度以上升高者采用聯(lián)合用藥，全身使用碳酸酐酶抑制劑和高滲劑。對用藥物治療眼壓無改善者進(jìn)一步分析高眼壓原因，并進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理。(2)減少俯臥位帶來的不良反應(yīng)。由于患者不能適應(yīng)術(shù)后體位醫(yī)囑，常常表現(xiàn)為煩躁和不配合，因此在術(shù)前要跟患者講解術(shù)后俯臥位對疾病預(yù)后的重要性，術(shù)后營造良好的睡眠環(huán)境；也可向患者提供各種俯臥位器具，如俯臥位面部支架和俯臥枕等。它們在改善患者術(shù)后強(qiáng)迫體位所致的胸痛、頸肩部酸痛等不適的同時，避免了患者夜間不自主側(cè)轉(zhuǎn)和仰翻。在合理采用俯臥位器具的基礎(chǔ)上，配合指導(dǎo)患者進(jìn)行臥位交換，這將降低患者術(shù)后俯臥位的軀體不適，也能夠有效避免由于體位不當(dāng)而導(dǎo)致的并發(fā)癥；最后護(hù)士還需對患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)來避免俯臥位帶來的便秘等不良反應(yīng)。(3)眼壓的觀察。術(shù)后需每天檢測患者的眼壓、視功能以及與眼壓有關(guān)的體征，以便及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后高眼壓的患者。

1.3 評價指標(biāo) (1)高眼壓的控制情況；(2)術(shù)后第1、3、5天患者遵醫(yī)囑體位的例數(shù)以及復(fù)發(fā)情況。(3)舒適度。通過問卷調(diào)查方式了解患者的舒適度，表中包含10個問題關(guān)于俯臥位可能帶來的不適，如肢體麻木、失眠、煩躁不安、肘關(guān)節(jié)疼痛、腰酸背痛等，每個問題1分，總分10分,1～3分為輕度不適;4～6分為中度不適；7～10分為重度不適。

2 結(jié)果

2.1 兩組高眼壓的轉(zhuǎn)歸 86例患者發(fā)生高眼壓，其中輕度高眼壓(22～29 mmHg)46例、中度高眼壓(30～39 mmHg)22例、重度高眼壓(>40 mmHg)18例。對照組有11例患者發(fā)生術(shù)后頑固性高眼壓，占25.6%；觀察組有3例發(fā)生頑固性高眼壓，占6.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.173，P<0.01)。觀察組患者根據(jù)發(fā)生高眼壓的預(yù)警機(jī)制不同而采取相應(yīng)不同的綜合護(hù)理，其中20例通過單純的藥物治療，高眼壓得到控制；12例患者出現(xiàn)嚴(yán)重滲出膜遮住瞳孔或虹膜周切孔的現(xiàn)象,對其給予藥物治療外,還進(jìn)行了激光瞳孔緣或虹膜周切孔處切開術(shù)，術(shù)后患者眼壓均降至正常；14例患者在行玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)時進(jìn)行了眼內(nèi)填充物填充,這些患者經(jīng)藥物控制效果不佳,采取的相應(yīng)護(hù)理措施為：第2天對6例注氣患者放出部分氣體,對注入4例硅油患者取出大約1 ml硅油;對3例新生血管性青光眼患者,取油后予閥門管植入。這些患者最后眼壓均恢復(fù)正常，視力均得到很好的改善，有85.5%的患者視力提高了一個等級以上。

2.2 兩組患者遵醫(yī)囑體位維持時間及復(fù)發(fā)情況 觀察組患者遵醫(yī)囑例數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組有3例患者復(fù)發(fā)，占6.52%，明顯低于對照組(12例，30.0%)，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.21，P<0.05，表1)。

表1 兩組患者遵體位醫(yī)囑時間及復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后舒適度評價 觀察組患者舒適度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=15.75，P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后舒適度評價[n(%)]

H=15.75，P<0.05

3 討論

玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后高眼壓是PDR患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,如果處理不當(dāng)或處理不及時,不但達(dá)不到手術(shù)治療的目的,還可能導(dǎo)致患者視力進(jìn)一步下降,嚴(yán)重者將導(dǎo)致失明。國外[5-6]報道顯示，玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后高眼壓發(fā)病率為5%～53% ，而國內(nèi)報道[7]的發(fā)病率較高，為58.15%。對于玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后高眼壓的護(hù)理方法國內(nèi)外均有較多報道，但根據(jù)高眼壓的預(yù)警機(jī)制實(shí)施針對性的護(hù)理干預(yù)，則報道較少。

對于實(shí)施氣體或硅油眼內(nèi)填充者，術(shù)后保持俯臥位是手術(shù)的關(guān)鍵。這能有效地發(fā)揮硅油或氣體的頂壓作用，也可減少高眼壓等并發(fā)癥的發(fā)生。例如，當(dāng)注氣術(shù)后患者持仰臥位可使晶狀體虹膜膈前移，易誘發(fā)青光眼。另外，俯臥位可減少視網(wǎng)膜再次脫離的概率。本研究對86例玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后發(fā)生高眼壓患者(包括中輕度高眼壓46例，中度高眼壓22例，重度高眼壓18例)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。結(jié)果顯示，雖然高眼壓是玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后危險的常見并發(fā)癥，但可以通過護(hù)理干預(yù)來控制，這與國外相關(guān)研究[8]一致。進(jìn)一步對患者相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行觀察和監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，觀察組患者遵體位醫(yī)囑維持時間長于對照組，且其復(fù)發(fā)率也明顯低于對照組。術(shù)后對兩組患者舒適度進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)觀察組患者也明顯優(yōu)于對照組患者，分析其原因可能是有針對性的術(shù)后恢復(fù)指導(dǎo)，使患者了解到俯臥位的重要性，提高其遵從醫(yī)囑的意識。對照組患者由于忍受不了長時間單純俯臥帶來的不良反應(yīng)，如壓力大帶來的精神消耗、腰酸背痛等軀體不適、便秘或壓瘡、神經(jīng)損傷等，從而出現(xiàn)更換體位次數(shù)增多,甚至直接仰臥位睡，影響了手術(shù)效果,其術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高。近幾年，國內(nèi)外研究[9]均表明，針對不同的危險因素實(shí)施不同的護(hù)理干預(yù)，對術(shù)后高眼壓的控制均有很好的效果。

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