劉懷民教授治療惡性纖維組織細(xì)胞瘤術(shù)后肺轉(zhuǎn)移1例※

王 茜 劉懷民

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；2 鄭州大學(xué)附屬河南省腫瘤醫(yī)院，河南 鄭州 450008）

劉懷民教授系河南省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，全國(guó)中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才，主要從事惡性腫瘤的綜合治療研究，基于經(jīng)典研讀和臨床工作，在中西醫(yī)綜合治療惡性腫瘤方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)。惡性纖維組織細(xì)胞瘤（MFH）是一種較常見(jiàn)的軟組織惡性腫瘤類(lèi)型，目前均采用手術(shù)為主的綜合治療。但缺乏有針對(duì)性的藥物和手段，不同研究中的預(yù)后差異明顯[1]?，F(xiàn)報(bào)道劉懷民教授采用溫陽(yáng)為主導(dǎo)的中藥治療術(shù)后肺轉(zhuǎn)移患者1例，供借鑒。

1 臨床資料

患者，女，32歲。因發(fā)現(xiàn)右前臂結(jié)節(jié)1月余入院。一般情況可，無(wú)疼痛、發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛等癥狀，右前臂結(jié)節(jié)一大小約1.2 cm×1.7 cm和2.1 cm×1.4 cm，表面光滑，界清，活動(dòng)度可，皮膚無(wú)紅腫疼痛等其他不適。彩色B超示：實(shí)性腫塊，性質(zhì)待定。行右前臂腫物切除術(shù)術(shù)后病理示：多形性肉瘤。免疫組化支持惡性纖維組織細(xì)胞瘤。半年后復(fù)發(fā)，再次行右前臂軟組織腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后病理示右前臂惡性纖維組織細(xì)胞瘤；隨后行局部放射治療1個(gè)療程（劑量不詳）。1年后因肢體關(guān)節(jié)疼痛再次入院，胸部CT示左肺多發(fā)占位。氣管鏡活檢示，傾向低分化癌。ECT示全身骨未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶；四肢長(zhǎng)骨皮質(zhì)對(duì)稱(chēng)性骨代謝活躍提示肺性骨病。于全麻下行左肺上葉+下葉部分切除術(shù)，術(shù)后病理（左肺上下葉）提示為惡性纖維組織細(xì)胞瘤，侵及胸膜及支氣管軟骨，切緣干凈。免疫組化：CK-，Vim+，CK5/6-，CK18-，S100-，Ki-67+40%，CD56-，CD34+，CD68+，SyN-，CgA-，Des-，MyoD1-。1年后無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、胸悶、胸痛，伴發(fā)熱。復(fù)查胸部CT示右側(cè)胸腔巨大腫塊，考慮肺轉(zhuǎn)移。入院癥見(jiàn)：咳嗽、胸悶、呼吸困難、持續(xù)性發(fā)熱、舌淡、苔白膩，脈沉遲。

治療：入院完善相關(guān)檢查，西醫(yī)予多西他賽60 mg+吉西他濱1.6 g化療6周，并給予保肝、護(hù)胃、止吐、抗菌消炎、化痰平喘等對(duì)癥支持治療?；颊叱掷m(xù)發(fā)熱，伴咳嗽、胸悶，呼吸困難，結(jié)合患者舌脈辨證，中藥給予益氣清熱，健脾化濕之法，患者精神狀態(tài)交錢(qián)好轉(zhuǎn)，余癥仍存。后中藥以溫陽(yáng)為主，配合健脾祛濕、祛瘀通絡(luò)、解毒散結(jié)治療，方藥如下：生白術(shù)15 g，黑附子70 g，炙甘草30 g，全蟲(chóng)6 g，蜈蚣4條，三棱15 g，莪術(shù)15 g，桃仁12 g，紅花12 g，薏苡仁30 g，冬瓜仁30 g，蘆根30 g，山慈菇30 g，夏枯草30 g，昆布30 g，蜀羊泉30 g。日煎1劑，口服。經(jīng)治療后咳嗽、發(fā)熱、胸悶、胸痛等癥狀較前稍有緩解。服藥半月后，患者繼續(xù)服用以溫陽(yáng)法為主導(dǎo)的中藥湯劑治療，腫塊出現(xiàn)逐漸縮小，多次入院評(píng)估均提示病情穩(wěn)定，隨訪(fǎng)至今，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，生存期已達(dá)6年以上。

按：此例患者惡性纖維組織細(xì)胞瘤，手術(shù)3次，1療程放射治療，多次復(fù)發(fā)，病情屬晚期。給予化療6周期。患者素體虛弱，手術(shù)、放療、化療耗氣傷陽(yáng)，久病傷腎，腎氣虛者，脾氣必弱，脾虛不運(yùn)，痰飲內(nèi)停則咳嗽、胸悶、呼吸困難，陽(yáng)氣不足，火不歸元而見(jiàn)持續(xù)發(fā)熱，陽(yáng)虛不化，血瘀寒凝，為本虛標(biāo)實(shí)之證。因此，治病求本，中藥治以溫陽(yáng)為主導(dǎo)，配合健脾祛濕、祛瘀通絡(luò)、解毒散結(jié)治療，方中附子補(bǔ)火助陽(yáng)，白術(shù)、薏苡仁、冬瓜仁等健脾祛濕，桃仁、紅花、莪術(shù)等祛瘀通絡(luò)，僵蠶、山慈菇、全蟲(chóng)等解毒散結(jié)，全方攻補(bǔ)兼施，散結(jié)而不傷正?；熃Y(jié)束后，患者繼續(xù)服用以溫陽(yáng)法為主導(dǎo)的中藥湯劑維持治療，腫塊逐漸縮小，病情持續(xù)穩(wěn)定，不可否認(rèn)中藥的治療發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

2 討論

2.1 西醫(yī)治療 惡性纖維組織細(xì)胞瘤主要好發(fā)于四肢、軀干、腹膜后等部位，發(fā)生于胸腔罕見(jiàn)[2]。目前，病灶廣泛切除術(shù)是MFH的主要治療方法，采用大范圍切除術(shù)并獲得陰性切緣效果，結(jié)合化療、免疫治療等綜合治療，臨床療效仍不理想，預(yù)后與腫瘤的分化程度及發(fā)病部位深度相關(guān)[3]。臨床中常見(jiàn)的MFH周?chē)M織界限不清，加之患者就診時(shí)間較晚，常與周?chē)窠?jīng)血管粘連，手術(shù)不可避免為囊內(nèi)切除，術(shù)后局部復(fù)發(fā)不可避免，通常會(huì)有較高的復(fù)發(fā)率[1]。MFH惡性度高，其治療失敗的主要原因是復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，多轉(zhuǎn)移至肺。化療的作用存在爭(zhēng)議，為非常規(guī)推薦治療，曾有研究采用術(shù)后化療18個(gè)月，觀察4年未發(fā)生藥物合并癥，可能對(duì)延長(zhǎng)生命有利[4]。

2.2 中醫(yī)治療 惡性纖維組織細(xì)胞瘤在中醫(yī)學(xué)經(jīng)典古籍中并未有明確記載，根據(jù)臨床特征，多將其歸入“肉瘤”“筋瘤”“血瘤”等的范疇?！稌x書(shū)》記載“初帝目有瘤疾，使醫(yī)割之”，說(shuō)明手術(shù)切除是癌瘤的治療手段之一?！毒霸廊珪?shū)·積聚》：“凡積聚之治……不過(guò)四法，曰攻，曰消，曰散，曰補(bǔ)，四者而己?！备爬酥嗅t(yī)治療肉瘤的主要方法。

中醫(yī)認(rèn)為肉瘤的形成主要與人體正氣虧虛，臟腑失調(diào)、氣血功能失常有關(guān)，濕熱痰毒瘀為其病理關(guān)鍵，主要病位在脾、腎、肝、肺，治療根據(jù)陰陽(yáng)、邪正盛衰情況辨證論治[5]。李佩文[6]教授認(rèn)為該病的主要病因病機(jī)為正氣不足，邪氣內(nèi)侵。病機(jī)主要有氣滯、痰凝、血瘀，三者互相影響，腎氣虧虛，腎精虧損，勞倦內(nèi)傷，骨髓空虛，毒邪乘虛而入，尤以寒邪熱毒等邪陷肌膚，毒攻于內(nèi)，傷筋蝕骨，或暴力損傷骨骼，氣滯血凝，經(jīng)絡(luò)受阻，日久不化，蘊(yùn)結(jié)成毒，耗傷陰液，腐骨蝕骼，聚結(jié)成瘤，臨床可分為脾胃虛弱型、瘀血阻絡(luò)型、氣陰兩虛型及腎氣虧虛型。劉偉勝[7]教授認(rèn)為，毒邪為患，正氣不足是腫瘤發(fā)病的根本病因病機(jī)，內(nèi)傷七情，耗損肝腎之陰，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，痰瘀互結(jié)，久而成瘤，治療上注重“養(yǎng)正祛邪”。蔣士卿[8]教授基于自己對(duì)中醫(yī)經(jīng)典理論的理解及多年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，軟組織肉瘤其性屬陰，為陰邪凝聚體內(nèi)日久所致，屬陽(yáng)虛瘀結(jié)，本虛標(biāo)實(shí)之證，治療上以溫陽(yáng)法為基本治療原則，重用陽(yáng)和湯，同時(shí)結(jié)合臨床證候辨證加減。

吾師認(rèn)為，由于人體陽(yáng)氣虛弱，在外失于固護(hù)防衛(wèi)，在內(nèi)失于溫煦推動(dòng)，影響氣血運(yùn)行，水津布散，津液精氣運(yùn)行緩慢，脈絡(luò)疲阻，氣滯血疲，濕聚痰凝，這些病理產(chǎn)物相互孽生，日久有形的癥瘕積聚便形成了?！鹅`樞·百病始生》指出：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》亦有“陽(yáng)化氣，陰成形”的記載?！端貑?wèn)·邪傳》中指出：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液泣燥，著而不去，而積皆成矣?！迸R床上較常使用的溫陽(yáng)藥包括附子、干姜、肉桂、桂枝、吳茱萸、巴戟天、仙靈脾等。其中附子被歷代醫(yī)家視為補(bǔ)火助陽(yáng)之要藥，也被譽(yù)為“回陽(yáng)救逆第一要藥”。

陰陽(yáng)平衡是機(jī)體健康的基本條件，腫瘤的形成多是因機(jī)體的陰陽(yáng)平衡被打破。在陰陽(yáng)二氣之中，陽(yáng)氣始終處于主導(dǎo)地位，機(jī)體生命的活動(dòng)，五臟功能的運(yùn)行，津液氣血的運(yùn)化，均依賴(lài)于陽(yáng)氣的溫煦和推動(dòng)作用。腫瘤治療的關(guān)鍵在調(diào)整陰陽(yáng)，使機(jī)體恢復(fù)“穩(wěn)態(tài)”，使疾病的侵襲能力與機(jī)體的祛邪能力達(dá)到一種平衡，從而實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期帶瘤生存。腫瘤多屬于陰實(shí)之體，加之寒凝血脈、痰瘀阻絡(luò)，更加重積聚，故治療上應(yīng)采用溫陽(yáng)散結(jié)、溫陽(yáng)化瘀等方法，鼓動(dòng)人體陽(yáng)氣，使氣血津液暢行以消除積塊。

目前，關(guān)于中醫(yī)藥治療軟組織肉瘤的報(bào)道較少，中醫(yī)方面主要是依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)辨證施治。中醫(yī)藥在肉瘤治療中占有重要地位，手術(shù)、放療、化療在治療腫瘤的同時(shí)，更加耗損正氣，邪氣凝滯，正氣虧虛，則使邪不易出，癌毒不散，久病不愈。黃金昶教授認(rèn)為，術(shù)后盡早服用中藥，可明顯減少?gòu)?fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移機(jī)率，治療也容易。他在補(bǔ)益化痰軟堅(jiān)的基礎(chǔ)上，重視“溫陽(yáng)”、“活血”“以毒攻毒”“通利二便”等治療，輔以斑蝥增加對(duì)肉瘤的殺傷作用，臨床效果明顯[9]。