張玉琴教授治療糖尿病性胃輕癱臨證經(jīng)驗(yàn)※

劉劍明 張玉琴

（沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，遼寧 沈陽(yáng) 110101）

張玉琴教授，主任中醫(yī)師，第五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)臨床工作40余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，學(xué)驗(yàn)俱豐，中醫(yī)理論功底深厚，在治療內(nèi)科雜癥方面見(jiàn)解獨(dú)到，尤其擅長(zhǎng)治療內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)疾病?，F(xiàn)對(duì)其治療糖尿病性胃輕癱的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

糖尿病是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，發(fā)病率越來(lái)越高，我國(guó)成人2型糖尿病患病率（2013年）為10.4%[1]，而糖尿病性胃輕癱（diabetic gastroparesis，DGP） 是糖尿病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，存在于27%～58%的1型糖尿病患者和30%的2型糖尿病患者中[2]。臨床主要癥狀是上腹脹、惡心、嘔吐、噯氣、早飽、上腹痛等[3]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且對(duì)血糖的調(diào)控影響較大，因進(jìn)食差，容易引起致命性低血糖。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生多與長(zhǎng)期血糖控制不佳導(dǎo)致糖尿病自主神經(jīng)病變、微血管病變、胃腸激素、幽門螺桿菌感染等原因?qū)е挛概趴昭舆t相關(guān)，治療上多在降糖基礎(chǔ)上應(yīng)用促胃動(dòng)力藥，抗感染，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥等藥物；療效不顯著，張玉琴教授通過(guò)多年臨床實(shí)踐，結(jié)合現(xiàn)代人患病特點(diǎn)，提出本病的治療應(yīng)在降糖基礎(chǔ)上，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，以治病求陰陽(yáng)為原則，臨證以升陽(yáng)益胃解毒為論治基本法，結(jié)合患者個(gè)體差異，遣方用藥，療效確切。

1 病因病機(jī)

DGP最早由Kassander于 1958年首次提出[4]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)無(wú)糖尿病性胃輕癱病名記載，眾多醫(yī)家將其辨證的歸屬于“消渴”兼“痞滿”“嘔吐”“反胃”等范疇，明·孫一奎《赤水玄珠》中記載了消渴“一日夜小便20余度……載身不起，飲食減半，神色大瘁?！币呀?jīng)說(shuō)明消渴病人病程久延，可出現(xiàn)飲食異常，孫一奎又論消渴“不能食者必傳中滿鼓脹”，這是對(duì)糖尿病性胃輕癱這一并發(fā)癥最早認(rèn)識(shí)的記載，具有一定的前瞻性；歷代醫(yī)家根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病病因多由先天稟賦不足，加之長(zhǎng)期情志失調(diào)、飲食無(wú)度等所導(dǎo)致，對(duì)基本病機(jī)的認(rèn)識(shí)各持己見(jiàn)，多認(rèn)為消渴病以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，消渴病久治遷延不愈，耗傷正氣，氣機(jī)逆亂，出現(xiàn)氣滯、血瘀、濕阻、痰濁、食積、濕熱等病理產(chǎn)物引起胃失和降所致，為虛實(shí)夾雜之證。治療用藥各憑經(jīng)驗(yàn)，臨床療效各不同，然均未言及本病根源。張玉琴教授通過(guò)長(zhǎng)期臨床觀察，勤求古訓(xùn)，以《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》論陰陽(yáng)的功能概括為“陽(yáng)化氣，陰成形。”《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》篇中曰：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器，能化糟粕轉(zhuǎn)味而出入也。…此至陰之類，通于土氣”[5]。華佗《中藏經(jīng)》曰：“陽(yáng)者生之本，陰者死之機(jī)，陰宜常損，陽(yáng)宜常益，順陽(yáng)者生，順陰者死?！盵6]《素問(wèn)·奇病論》曰：“脾癉，此肥美之所發(fā)也，必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”[5]《諸病源候論》曰：“榮衛(wèi)俱虛，其氣血不足，停水積飲在胃脘則臟冷，臟冷則胃不磨，胃不磨則谷不化，其氣逆而成胃反也，則朝食暮吐，暮食朝吐，心下牢大如杯，往來(lái)如塞，甚則食已即吐?！盵7]等為理論基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代人發(fā)病特點(diǎn)，提出“食毒”、“郁毒”、“藥毒”學(xué)說(shuō)闡釋現(xiàn)代消渴病胃輕癱病因病機(jī)，認(rèn)為本病的發(fā)生由于消渴病日久，遷延不愈，加之飲食不節(jié)，嗜食肥甘，飲酒無(wú)度，饑飽失常，釀成“食毒”，現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，壓力增大，多憂愁思慮，精神緊張等精神因素長(zhǎng)期刺激，加之久病情志易郁，情志不暢，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄所致“郁毒”，久服降糖藥物所致“藥毒”“食毒”“郁毒”“藥毒”克伐脾土之陽(yáng)氣，損傷胃?jìng)}之脈絡(luò)，脾陽(yáng)虛則脾氣化生不足，對(duì)胃腸道的推動(dòng)能力減弱，胃絡(luò)受損，不能受納腐熟，胃腸蠕動(dòng)減緩，日久出現(xiàn)氣滯、血瘀、濕阻、痰濁、食積、濕熱等病理產(chǎn)物，最終導(dǎo)致了糖尿病性胃輕癱之諸癥發(fā)生。臨證以此為契機(jī)，治療上以治病求本，本于陰陽(yáng)為原則，遣方用藥，重視脾陽(yáng)，臨證以升陽(yáng)益胃解毒法為基礎(chǔ)，此以李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》中升陽(yáng)益胃湯為基礎(chǔ)方加減，若患者嘔吐嚴(yán)重，不能納藥，以小半夏湯小量頻服緩解癥狀，癥狀緩解后，結(jié)合病人稟賦體質(zhì)，有寒、熱、虛、實(shí)錯(cuò)雜之別，并予患者相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，辨證辨病用藥，證型多相互夾雜，臨證不可拘泥，特以三型辨證闡述如下。

2 辨證分型

2.1 升陽(yáng)益胃 解毒消食法 臨證此法適于平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘，飲酒無(wú)度，饑飽失常，癥見(jiàn)脘腹痞滿，嘔吐酸腐食物，厭食，得食加重，吐后反快，面色無(wú)華，神疲乏力，倦怠，少氣懶言，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白或白膩，脈沉細(xì)無(wú)力。治法：益氣升陽(yáng)，解毒化滯。方藥：升陽(yáng)益胃湯合保和丸加減。藥物組成：黃芪、半夏、生曬參、炙甘草、獨(dú)活、防風(fēng)、白芍、羌活、陳皮、茯苓、柴胡、澤瀉、白術(shù)、焦三仙、枳殼、葛花、枳椇子等。

2.2 升陽(yáng)益胃 解毒化郁法 臨證此法適于平素性情急躁易怒，加之久病情志易郁，情志不暢，肝氣郁結(jié)，肝失疏泄所致，癥見(jiàn)胃脘脹滿，胸脅脹痛，噯氣吞酸，飲食減少，倦怠無(wú)力，善太息，情志不暢時(shí)加重，舌邊紅，苔薄膩，脈弦。治法：益氣升陽(yáng)，解毒疏郁。方藥：升陽(yáng)益胃湯合柴胡疏肝散加減。藥物組成：黃芪、半夏、生曬參、炙甘草、獨(dú)活、防風(fēng)、白芍、羌活、陳皮、茯苓、柴胡、澤瀉、白術(shù)、香附、枳殼、厚樸、川芎等。

2.3 升陽(yáng)益胃 解毒通絡(luò)法 臨證此法適于久病長(zhǎng)期應(yīng)用口服降糖藥物，證見(jiàn)胃脘痞滿疼痛，食后腹脹痛甚，面色晦暗，大便時(shí)干時(shí)溏，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、苔白，脈弦或澀。治法：益氣升陽(yáng)，解毒和絡(luò)。方藥：升陽(yáng)益胃湯合血府逐瘀湯加減。藥物組分：黃芪、半夏、生曬參、炙甘草、獨(dú)活、防風(fēng)、白芍、羌活、陳皮、茯苓、柴胡、澤瀉、白術(shù)、桃仁、紅花、赤芍、川芎等。

3 典型醫(yī)案

案1患者，女，65歲。確認(rèn)糖尿病7年，近3年應(yīng)用門冬胰島素注射液30 U，血糖控制尚可，半年前出現(xiàn)胃脹，時(shí)有疼痛，飯后加重，半年內(nèi)體質(zhì)量下降約12 kg。曾就診中醫(yī)治療，看前醫(yī)之方，均應(yīng)用理氣消脹之品，療效不佳；來(lái)診見(jiàn)：胃脘脹滿，時(shí)有疼痛，進(jìn)食加重，面色晦暗，倦怠乏力，納差，小便頻，夜寐欠佳。查體:腹軟，無(wú)壓痛，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，舌質(zhì)暗、苔白，脈弦細(xì)澀。理化檢查：空腹血糖7.9 mmol/L。HbA1c：6.8%，電子胃鏡提示淺表性胃炎。診斷：2型糖尿病，DGP，辨證應(yīng)用升陽(yáng)益胃、解毒通絡(luò)法，治療：升陽(yáng)益胃湯合血府逐瘀湯加減。藥物組成：黃芪20 g，法半夏15 g，生曬參10 g，紅花10 g，柴胡6 g，枳殼10 g，川芎10 g，焦三仙各15 g，五靈脂10 g，桃仁12 g，枳殼炭30 g，肉蔻炭10 g；日煎1劑，分3次飯前溫服。連用10付后，胃脘脹滿減輕，無(wú)疼痛，進(jìn)食增加，乏力緩解，效不更方，續(xù)服15付，胃脘脹痛消失，續(xù)服香砂六君子丸1個(gè)月，隨訪半年，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：本患者消渴病日久，久病必虛，久病入絡(luò)，加之久病長(zhǎng)期應(yīng)用口服藥物，導(dǎo)致中陽(yáng)受損，脾陽(yáng)不振，胃絡(luò)瘀滯，氣血阻滯運(yùn)行不暢，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，進(jìn)而發(fā)生胃輕癱，治療以升陽(yáng)益胃，解毒通絡(luò)，使中陽(yáng)得振，絡(luò)脈得通，脾胃運(yùn)化之機(jī)得復(fù)，則病去自安。

案2患者，女，69歲。有糖尿病家族史，診斷為2型糖尿病13年，確診糖尿病胃輕癱3年，平時(shí)應(yīng)用優(yōu)泌樂(lè)（25R）降糖，血糖控制波動(dòng)較大，平時(shí)自測(cè)FPG：8～11 mmol/L，2hPG：13～16 mmol/L，患者近期反復(fù)上腹脹呃逆加重，急躁易怒，時(shí)有惡心，口苦，大便秘結(jié)，倦怠乏力，小便正常，舌暗紅、苔黃稍膩，脈細(xì)弦。證屬：升陽(yáng)益胃，解毒化郁；治法：益氣升陽(yáng)，解毒疏郁；處方：升陽(yáng)益胃湯和柴胡疏肝散加減；藥物組分：黃芪30 g，法半夏15 g，生曬參10 g，炙甘草5 g，獨(dú)活10 g，防風(fēng)10 g，白芍5 g，羌活10 g，橘皮12 g，茯苓10 g，柴胡6 g，澤瀉10 g，白術(shù)10 g，黃連3 g，厚樸10 g，川芎10 g，枳殼碳30 g，肉蔻炭10 g。共服用7劑，日煎1劑，分2次飯前溫服。

二診：上腹脹減輕，惡心消失，呢逆、口苦較前減輕，大便不暢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。癥狀好轉(zhuǎn)，大便不暢，予黃芩6 g，生白術(shù)40 g，健脾通便。處方：黃芪30 g，法半夏15 g，生曬參10 g，炙甘草5 g，獨(dú)活10 g，防風(fēng)10 g，白芍5 g，羌活10 g，陳皮12 g，茯苓10 g，柴胡6 g，澤瀉10 g，白術(shù)40 g，黃芩6 g，黃連3 g，厚樸10 g，川芎10 g，枳殼炭30 g，肉蔻炭10 g。用法、用量同前。

三診：大便改善，易排出，無(wú)明顯上腹脹，乏力減輕，血糖也有所下降，效不更方，續(xù)服10劑。后予香砂六君子丸服一個(gè)月善后，未復(fù)發(fā)。

按：患者久病，長(zhǎng)期服藥，耗傷脾陽(yáng)，加之平素性情急躁易怒，肝胃氣機(jī)不和，使胃失和降，氣逆于上，則上腹脹、呃逆、惡心，張師治以益氣升陽(yáng)，解毒疏郁為治法，使脾陽(yáng)得復(fù)，肝氣得疏，故上腹脹、呢逆、惡心、乏力等諸證得解。后以香砂六君子丸善后，體現(xiàn)治病重視后天之本。

4 小結(jié)

糖尿病伴發(fā)胃輕癱發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，西醫(yī)藥無(wú)有效的治療方法，傳統(tǒng)醫(yī)藥對(duì)本病治療有明顯優(yōu)勢(shì)，張玉琴教授強(qiáng)調(diào)臨證遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》治病求本，本于陰陽(yáng)之原則，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁。通過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐觀察，認(rèn)為對(duì)本病的治療單一的健脾益氣不足以恢復(fù)脾胃的正常運(yùn)化功能，要從根本上恢復(fù)脾胃的生理功能還需要使脾之陽(yáng)、胃之陰得以恢復(fù)。只有脾陽(yáng)充足，機(jī)體才有能力化生氣血，運(yùn)化食物及水濕，推動(dòng)胃中已腐熟食物正常的消化吸收。所以對(duì)本病治療以升陽(yáng)益胃為本，只要脾陽(yáng)、胃陰得以恢復(fù)則氣滯、血瘀、濕阻、痰濁、食積、濕熱等病理產(chǎn)物自解。臨床上也要重視久病必郁，治療本病不可拘泥，遣方用藥時(shí)，可于方中酌情加入解郁之藥，若患者脹較明顯，可佐以碳藥治脹，必使諸癥除，患者安。