標(biāo)準(zhǔn)化病人對提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的研究※

殷霽虹 陳咸川

（1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年科，上海 200437；2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年科，上海 200437）

國際醫(yī)學(xué)教育組織（TIME）2002年4月發(fā)布的全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求（GMER）中，指出交流與溝通技能是其七大領(lǐng)域之一[1]。醫(yī)學(xué)生是未來的醫(yī)生，培養(yǎng)他們具有良好醫(yī)患溝通能力，是學(xué)校和醫(yī)院的重要職責(zé)，所以開設(shè)醫(yī)患溝通課程，也越來越受到各大醫(yī)學(xué)院校的重視，盡管國內(nèi)有部分醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了醫(yī)患溝通課程，但是傳統(tǒng)的教授溝通技巧的理論學(xué)習(xí)脫離了真實的臨床環(huán)境，使得教學(xué)效果不明顯，為解決傳統(tǒng)教學(xué)的弊端，Harris[2]和Escovitz[3]曾提出將高年級醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人 （student as standerdized patient，SSP）對低年級醫(yī)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)和考核。我們發(fā)現(xiàn)在教學(xué)中，將標(biāo)準(zhǔn)化病人引入醫(yī)患溝通課程，模擬真實臨床環(huán)境，可實現(xiàn)醫(yī)患溝通從理論到實踐的飛躍，對提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)具有重要意義。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2017年1月進(jìn)入岳陽醫(yī)院的臨床醫(yī)學(xué)生40名為研究對象，運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募 招募我院2012級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生5名作SP。SP應(yīng)具備三個基本素質(zhì)：（1）記憶力好，每次考核結(jié)束能根據(jù)學(xué)生的表現(xiàn)，當(dāng)場給予學(xué)生反饋意見，并完成SEGUE量表（set elicit give understand end framework，SEGUE framework）； （2） 具有一定的表演能力，能逼真地表現(xiàn)患者的神情、語態(tài)和動作，確保每次表演的一致性；（3）誠信、守時和可靠。1.3師資配備 抽調(diào)內(nèi)科中青年教學(xué)骨干5名，組成標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)小組，帶教老師均取得上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書。

1.4 研究方法 將所有學(xué)生分成4組，每組配1名指導(dǎo)老師，每季度進(jìn)行3次SP教學(xué)，一共12次。每次培訓(xùn)時，每個學(xué)生分別與SP進(jìn)行溝通交流，SP及帶教指導(dǎo)老師應(yīng)對醫(yī)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)意見反饋，指出其中的遺漏與不足，使學(xué)生及時了解自己的缺陷。SP可以在不同小組之間輪回應(yīng)用。

1.5 評價指標(biāo)和方法 培訓(xùn)前和培訓(xùn)結(jié)束后，采用SP對受訓(xùn)學(xué)生進(jìn)行考核，帶教老師及SP應(yīng)用SEGUE量表對醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力進(jìn)行測評，該量表共5個緯度，25個子項目，總分100分，比較培訓(xùn)后與培訓(xùn)前的差異。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 用EpiData 3.0錄入數(shù)據(jù)；用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，培訓(xùn)前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

利用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行醫(yī)患溝通培訓(xùn)后，SEGUE評分（82.03±2.693） 明顯提高，與培訓(xùn)前（76.05±5.666）比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-7.726，P＜0.01）。

3 討論

隨著和諧社會的構(gòu)建以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，良好醫(yī)患關(guān)系的建立，不僅要有整潔、舒適、安全、有序的就醫(yī)環(huán)境和高超的醫(yī)療水平，更依賴于醫(yī)生有效的醫(yī)患溝通[4]。醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力不是與生俱來的，而是要學(xué)校和醫(yī)學(xué)院校通過教育和訓(xùn)練才得以提高的[5]。目前，我國醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)患矛盾時有發(fā)生，嚴(yán)重危害醫(yī)務(wù)人員的身心健康，傳統(tǒng)的理論授課已不能適應(yīng)醫(yī)患溝通技能的教學(xué)要求，必須尋找更加合適的教學(xué)方法，彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的不足。

標(biāo)準(zhǔn)化病人又稱模擬病人，即選擇正常人，經(jīng)過一定的專業(yè)規(guī)范化訓(xùn)練，能模仿患者的病史，臨床癥狀和體征。他們依照培訓(xùn)資料盡可能地將患者的特征、態(tài)度、精神感情等模仿出來，旨在恒定、逼真地復(fù)制真實臨床情況，從而在醫(yī)學(xué)教學(xué)中發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者的3種功能[6]。陳茹等[7]的研究認(rèn)為，標(biāo)準(zhǔn)化病人能有效提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患交流能力。

在教學(xué)實踐中，由于經(jīng)費(fèi)、場地等原因的限制，無法做到招募社會人士作SP，我們采用高年資醫(yī)學(xué)生作為SP對低年資學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)和考核，選擇相對固定的時間和地點(diǎn)，讓醫(yī)學(xué)生多次模擬臨床診療經(jīng)過，既不影響臨床工作，又避免產(chǎn)生醫(yī)患矛盾。學(xué)生通過角色扮演，主動換位思考，站在患者的角度對自己的表現(xiàn)進(jìn)行反思，加深人文醫(yī)學(xué)中“共情”的體驗。培訓(xùn)結(jié)束后，我們引入SEGUE量表對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行考核，該量表具有很高一致性系數(shù)和測量者間信度效度，適用性很強(qiáng)，可以用于教學(xué)，評估以及科研[8]。

調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)生經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)后，醫(yī)患溝通技能評分明顯提高，與培訓(xùn)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明利用標(biāo)準(zhǔn)化病人對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)患溝通教學(xué)，發(fā)揮了重要作用。在教學(xué)實踐中，我們發(fā)現(xiàn)SP在醫(yī)患溝通培養(yǎng)方面有許多優(yōu)點(diǎn)，比如隨著患者自我保護(hù)意識的逐漸增強(qiáng)，他們越來越多的人不愿意參與醫(yī)學(xué)教學(xué)，導(dǎo)致臨床教學(xué)資源匱乏，標(biāo)準(zhǔn)化病人的引入恰好可以緩解這種矛盾，讓醫(yī)學(xué)生能夠有充足的機(jī)會反復(fù)訓(xùn)練問診、查體并及時得到反饋和評價，并且這一資源具有標(biāo)準(zhǔn)化、可重復(fù)性、可量化性的特點(diǎn)。另外，SP和指導(dǎo)老師會根據(jù)學(xué)生的考核表現(xiàn)進(jìn)行反饋并提出改進(jìn)意見，真正的患者不會給予反饋，這就有助于醫(yī)學(xué)生的進(jìn)步和成長。其次，學(xué)生通過多次與SP近距離接觸，親身體驗心理、道德、倫理等人文方面問題，增強(qiáng)醫(yī)患溝通能力和臨床應(yīng)變能力[9-10]，值得在今后的醫(yī)患溝通教學(xué)中進(jìn)一步推廣。

除了以上優(yōu)點(diǎn)之外，我們在也發(fā)現(xiàn)了一些SP應(yīng)用的局限性：（1）SP不能逼真表現(xiàn)患者所有陽性體征，如干濕性啰音、下肢水腫、皮疹等。（2）SP在培訓(xùn)過程中，太過于關(guān)注如何回答問題，而忽略了表演元素，常常忘記使用一些肢體語言來表現(xiàn)患者的某些特殊癥狀；另外SP把握不好提供信息的節(jié)奏，多數(shù)時候提供信息過多，不能達(dá)到培訓(xùn)目的。（3）SP扮演的都是典型病證，而臨床患者的癥狀和體征并非如此典型，所以需要門診和病房的床邊教學(xué)來相互補(bǔ)充和滲透。

總之，醫(yī)學(xué)生不僅要學(xué)習(xí)精湛的醫(yī)術(shù)，還要學(xué)會關(guān)心病人，善于與病人溝通交流，在今后的醫(yī)患溝通教學(xué)中，應(yīng)逐步完善該項方法，甚至多種教學(xué)方法并用，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的醫(yī)患溝通能力，為其將來參加臨床工作、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系打下堅實基礎(chǔ)。