西醫(yī)院校的中醫(yī)辨證論治教學(xué)思考

徐晶鈺 王曉煒 張 璇

（第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200003）

中醫(yī)是在古代唯物論和辨證思想指導(dǎo)下，通過長期醫(yī)療實(shí)踐逐步形成并發(fā)展的醫(yī)學(xué)理論體系。在西醫(yī)院校進(jìn)行中醫(yī)課程授課是我國醫(yī)學(xué)教學(xué)的特點(diǎn)[1]。辨證論治在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中扮演了重要角色，是中醫(yī)學(xué)治療的前提和方法，內(nèi)容復(fù)雜抽象，相對難以理解，一直是教學(xué)的難點(diǎn)，再加上教育背景的不同及中西醫(yī)思維方式的差異，一時間學(xué)生的觀念難以發(fā)生轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步增加了教學(xué)的難度[2]。因此積極探討如何在西醫(yī)院校中醫(yī)教學(xué)過程中學(xué)好辨證論治，理解和掌握中醫(yī)精髓，對于提高教學(xué)質(zhì)量具有重要的意義。近年來，筆者通過在西醫(yī)院校進(jìn)行“辨證論治”的中醫(yī)教學(xué)，并與中醫(yī)院校教師進(jìn)行溝通交流，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)就教學(xué)中存在問題和改進(jìn)措施介紹如下。

1 以八綱辨證為重點(diǎn) 辨病與辨證相結(jié)合

中醫(yī)有2000余年歷史，由于時代的不同及地域的差別，衍生了多種不同的中醫(yī)辨證方法。如臨床診療中常用的臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證、氣血津液辨證等，這些辨證方法需要通讀大量的中醫(yī)書籍，并且在記憶的基礎(chǔ)上進(jìn)行融會貫通，在中醫(yī)院校掌握以上多種辨證方法比較困難，西醫(yī)院校更難。故提取這些辨證方法的共性，讓學(xué)生在時間內(nèi)了解和掌握中醫(yī)辨證論治十分必要。八綱辨證是歷代醫(yī)家通過臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，是辨證的基礎(chǔ)。八綱是表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽八個辨證綱領(lǐng)，具有執(zhí)簡馭繁、提綱挈領(lǐng)的作用，而上述各種辨證方法都是八綱辨證結(jié)合不同中醫(yī)基礎(chǔ)理論后的具體深化。八綱對中醫(yī)證候本質(zhì)的共性（病位、病性、病勢）進(jìn)行闡述，并且強(qiáng)調(diào)證候之間的相兼、夾雜、轉(zhuǎn)化等關(guān)系及規(guī)律，對臨床運(yùn)用具有全面、普遍性的指導(dǎo)意義[3]。

西醫(yī)講究“辨病”，中醫(yī)講究“辨證”，如何將二者合理結(jié)合，這是中醫(yī)課程在西醫(yī)院校中設(shè)置的難點(diǎn)。首先：授課時要言簡意賅，結(jié)合病案講解八綱辨證中各證型的特點(diǎn)。如西醫(yī)所說的上呼吸道感染，中醫(yī)認(rèn)為其是表證，臨床表現(xiàn)為惡寒（惡風(fēng)）發(fā)熱、頭身疼痛、苔薄白、脈浮等，兼見四肢關(guān)節(jié)及全身肌肉酸痛、鼻塞、咳嗽等癥狀，而根據(jù)惡寒發(fā)熱輕重和舌象脈象判斷是寒證還是熱證，根據(jù)有汗無汗判斷是實(shí)證還是虛證。這對于后續(xù)中醫(yī)治療中的選方用藥提供治則，從而做到有的放矢，并能顯著提高臨床療效。

2 結(jié)合臨床研究 夯實(shí)學(xué)習(xí)基礎(chǔ)

運(yùn)用現(xiàn)代西醫(yī)的基本知識解釋中醫(yī)是中醫(yī)走向世界的一個重點(diǎn)。“八綱辨證”是對機(jī)體所有組成物質(zhì)及功能的綜合分析，包括位置、狀態(tài)和性能的各種變化[4]。如甲亢患者甲狀腺激素分泌增多，常常出現(xiàn)心動過速、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)、情緒激動等，中醫(yī)將之歸于熱證；相反，甲減患者反應(yīng)遲鈍、記憶力衰退、嗜睡、怕冷、水腫，中醫(yī)將之歸于寒證。

臨床病例復(fù)雜，陰證轉(zhuǎn)陽、由里出表、由虛轉(zhuǎn)實(shí)大多預(yù)示著病情好轉(zhuǎn)，相反陽證轉(zhuǎn)陰、由表入里、由實(shí)轉(zhuǎn)虛則表明病情可能進(jìn)一步惡化，在疾病治療的過程中都可能出現(xiàn)證型的兼雜轉(zhuǎn)化。胃癌是最常見的腫瘤之一，中醫(yī)學(xué)中屬于“積聚”“胃脘痛”“伏梁”等范疇。腫塊積聚于胃脘部，屬于實(shí)證，治療上則需重用清熱解毒、消痰散結(jié)的中藥；而隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，患者出現(xiàn)消瘦乏力，痞滿納差，治療上則需要減輕前藥用量，增加補(bǔ)益之品，這是典型的虛實(shí)兼雜；還有一些年輕女性，平素情緒不佳，脾氣急躁，易長痤瘡，便秘，一派熱象，喜食生冷，穿衣少，時間久了便會同時出現(xiàn)四肢發(fā)涼、痛經(jīng)等癥狀，這也是典型的上熱下寒。

總之，通過舉例講授，將臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查等與八綱辨證合理對應(yīng)，不僅有助于學(xué)生加深對八綱辨證的認(rèn)識，而且復(fù)習(xí)鞏固了西醫(yī)基礎(chǔ)知識，還能夯實(shí)了學(xué)習(xí)基礎(chǔ)。

3 運(yùn)用多種教學(xué)手段 提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣

目前，教學(xué)理念已經(jīng)悄然發(fā)生了轉(zhuǎn)變，照本宣科、以教師為中心的授課方式逐漸減少，產(chǎn)生了諸如六階段整合教學(xué)（導(dǎo)言、學(xué)習(xí)目標(biāo)、前測、參與式學(xué)習(xí)、后測、摘要/總結(jié)）、對分課堂（課程分為3個清晰環(huán)節(jié)：講授、吸收、討論）、翻轉(zhuǎn)課堂（通過課前自學(xué)，課中提出問題，教師幫助并指導(dǎo)學(xué)生解決問題）、以問題為導(dǎo)向的教學(xué)、以文獻(xiàn)為導(dǎo)向的自我學(xué)習(xí)等諸多新的教學(xué)模式，以學(xué)生為中心，加強(qiáng)師生的互動，從而有力提高教學(xué)質(zhì)量。

由于中醫(yī)教材內(nèi)容比較比較抽象，枯燥乏味，因此單純的講解書本上的知識容易讓人昏昏欲睡。除了多媒體教學(xué)已經(jīng)成為課堂教育的常規(guī)手段外，隨著電腦、智能手機(jī)、iPAD等電子產(chǎn)品的普及，APP等第三方應(yīng)用軟件已經(jīng)成為移動終端的主角，授課者可提前讓學(xué)生預(yù)習(xí)，在上課時將感興趣及需要重點(diǎn)掌握的內(nèi)容提出，課下根據(jù)學(xué)生需求，結(jié)合辨證論治需要講授的內(nèi)容提煉重點(diǎn)，制作成圖文并茂的PPT、小視頻等，并配合畫外音進(jìn)行講解，可將其發(fā)送至輔助教學(xué)平臺、基于微信開發(fā)的微課堂等，學(xué)生可自由下載，課前預(yù)習(xí)，課后復(fù)習(xí)，有問題可利用平臺實(shí)時交流，進(jìn)行問題咨詢，分享學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。

除了課堂講授及與學(xué)生交流以外，學(xué)生還可以分組扮演角色。一組學(xué)生模擬患者，根據(jù)中西醫(yī)診療常規(guī)獲得癥狀體征及主訴，對患者進(jìn)行中醫(yī)八綱辨證、西醫(yī)診斷分析，最后由教師進(jìn)行點(diǎn)評。感興趣的學(xué)生還可以自行搜集與八綱辨證相關(guān)的中西醫(yī)知識，教師在完成授課內(nèi)容的基礎(chǔ)上提供時間讓學(xué)生自由發(fā)揮，提高學(xué)習(xí)興趣。

4 注重臨床實(shí)習(xí) 力求學(xué)以致用

古語有云“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”。中醫(yī)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，從古至今，師帶徒的教學(xué)模式一直是學(xué)好中醫(yī)重要的一環(huán)。由于臨床工作繁忙，教師常常不能一對一進(jìn)行輔導(dǎo)，并且臨床病例復(fù)雜，證型常常兼雜轉(zhuǎn)化，再加上大部分學(xué)生缺乏中醫(yī)臨床基礎(chǔ)，因此在臨床帶教時，教師一旦發(fā)現(xiàn)典型病例，在征得患者同意的前提下，讓學(xué)生仔細(xì)詢問病史并記錄，了解疾病發(fā)生發(fā)展傳變整過程，并且做適當(dāng)?shù)捏w格檢查，學(xué)生先進(jìn)行中西醫(yī)分析，提煉出重要的癥狀體征，如虛熱證患者，癥狀常見五心煩熱、盜汗、口干、兩顴泛紅、舌苔光紅少苔、脈細(xì)數(shù)無力等；而實(shí)熱證患者癥狀常見面紅目赤、口舌糜爛、咽喉腫痛、癤瘡乍起、尿少便秘、舌紅苔黃、脈滑數(shù)等，帶教老師根據(jù)八綱辨證進(jìn)行立法處方和健康宣教。不僅能學(xué)習(xí)到課本上的辨證知識，還能了解臨床工作的注意事項，如何與患者合理溝通以及加強(qiáng)人文關(guān)懷。學(xué)生如果辨證論治正確，得到教師的肯定，將會有成就感，學(xué)習(xí)興趣更加濃厚，這也為后續(xù)課程的開展提供便利條件。

總之，在西醫(yī)院校中，中醫(yī)教學(xué)存在諸多問題，如時間有限、內(nèi)容繁雜、理論脫離臨床、學(xué)生情況良莠不齊等現(xiàn)狀[5]，教好辨證論治，提高學(xué)生中醫(yī)思辨能力，優(yōu)化中醫(yī)教學(xué)，培養(yǎng)擁有中西醫(yī)結(jié)合思維的優(yōu)秀畢業(yè)生，是每個教師應(yīng)盡的責(zé)任。故筆者認(rèn)為在傳統(tǒng)的教學(xué)方式中對授課內(nèi)容、教學(xué)模式進(jìn)行改革，并加強(qiáng)臨床帶教，可為今后培養(yǎng)學(xué)生的臨床能力奠定一定的中醫(yī)基礎(chǔ)。