針灸臨床技能實訓(xùn)課程教學(xué)的思考與設(shè)計※

鄭倩華 周思遠 胡幼平 趙 凌 余 陽 張 微 李 瑛

（1 成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，四川 成都 610075；2 成都中醫(yī)藥大學(xué)教務(wù)處，四川 成都 611137；3 成都中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，四川 成都 610075）

實踐教學(xué)是醫(yī)學(xué)類學(xué)生從理論走向?qū)嵺`，從書本走向臨床的重要橋梁，更是從學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變所要經(jīng)歷的重要環(huán)節(jié)。如何進一步提高醫(yī)學(xué)類實踐教學(xué)水平一直以來都是教育專家和教師們關(guān)注的焦點。目前，圍繞以“學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，多種教學(xué)方法已被用于醫(yī)學(xué)臨床實踐教學(xué)中，旨在調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、增強學(xué)生協(xié)作互助性和培養(yǎng)解決實際問題的綜合能力。在針灸類實踐教學(xué)中，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）、以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（case-based learning，CBL）、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based teaching，CBT）、翻轉(zhuǎn)課堂、微課課程等教學(xué)方法已多有報道，并獲得了一定成效[1-4]。但如呆板地復(fù)制以上方法，缺乏對課程的思考和學(xué)情的分析等，在具體的教學(xué)實施過程中就可能會出現(xiàn)教學(xué)扣環(huán)差、引導(dǎo)力不足、教學(xué)效率低下等問題[5]。為此，筆者對針灸臨床技能實訓(xùn)課程的現(xiàn)有教學(xué)模式進行了分析，并以BOPPPS教學(xué)模型（Bridge-in，Objective，Pre-test， Participatory Learning， Post-assessment，BOPPPS）為基礎(chǔ)框架，結(jié)合多元教學(xué)模型進行教學(xué)設(shè)計，以期為設(shè)計針灸實踐教學(xué)方案提供思路。

1 針灸臨床技能實訓(xùn)課程教學(xué)設(shè)計的背景

按照人才培養(yǎng)計劃，我校針推五年制學(xué)生的技能實訓(xùn)課程主要分為經(jīng)絡(luò)腧穴理論部分的經(jīng)絡(luò)腧穴定位訓(xùn)練，即分經(jīng)腧穴定位、分部腧穴定位等；刺法灸法學(xué)部分的刺灸法訓(xùn)練，包含針刺、灸法、罐法及其他針刺方法。以上實驗課程以學(xué)生能夠掌握正確的腧穴定位方法和準(zhǔn)確定位，及各類刺灸方法的正確運用為目標(biāo)，訓(xùn)練學(xué)生針灸操作的規(guī)范性和流暢性，培養(yǎng)學(xué)生對針灸臨床操作的正確意識和興趣。上述課程為理論課程的配套實訓(xùn)課，指導(dǎo)學(xué)生分章節(jié)及知識點進行技能訓(xùn)練，課程教學(xué)內(nèi)容針對性強，但較為獨立，關(guān)聯(lián)性較差，在教學(xué)過程中易形成片段性學(xué)習(xí)，不利于學(xué)生對臨床綜合性能力的培養(yǎng)。

2 針灸臨床技能實訓(xùn)課程教學(xué)設(shè)計效果問卷調(diào)查

對學(xué)生進行有關(guān)針灸技能實訓(xùn)課程和中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師分階段考試第一階段實踐技能考核的問卷調(diào)查，可了解學(xué)生對針灸操作技能及對分階段考試臨床綜合技能掌握情況。問卷調(diào)查采用電子問卷的形式發(fā)送，調(diào)查對象為針灸推拿學(xué)專業(yè)2013級、2014級學(xué)生，最終回收有效問卷180份，有效回收率為86.7%。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在針灸實踐操作環(huán)節(jié)中，超過95%的學(xué)生認為能夠熟練獨立的進行毫針刺法、灸法和罐法的操作，但67.02%和59.57%的學(xué)生分別表示在腧穴定位和其他針灸技能方法（如頭針、耳針、腕踝針、皮膚針、穴位注射、穴位埋線等）是較為薄弱的環(huán)節(jié)。而對于第一階段實踐技能考核，分別有80.85%、88.30%和89.36%的學(xué)生認為相對薄弱的環(huán)節(jié)為病史采集及病例書寫、內(nèi)科查體和西醫(yī)外科操作。31.25%的學(xué)生希望在針灸技能訓(xùn)練課程中能夠更多的引入病案，結(jié)合臨床疾病進行針灸技能的實訓(xùn)。學(xué)生認為目前針灸操作以單項手法訓(xùn)練為主的教學(xué)安排內(nèi)容較為單調(diào)，與實際臨床環(huán)境脫節(jié)，缺乏以疾病為基礎(chǔ)的針灸臨床思維訓(xùn)練。

3 基于BOPPPS模型的多元教學(xué)設(shè)計在針灸臨床技能實訓(xùn)中的運用

3.1 教學(xué)目標(biāo)與設(shè)計概要 本課程采用自編教材《針灸推拿臨床實訓(xùn)》中針灸臨床技能實訓(xùn)部分的內(nèi)容，以針灸臨床的常見病、多發(fā)病及針灸治療優(yōu)勢病種為例，從如何使用針灸進行臨床常見病、多發(fā)病的治療為內(nèi)容進行編排，用以指導(dǎo)學(xué)生開展基于疾病治療為目的的針灸技能實踐訓(xùn)練。課程要求學(xué)生掌握針灸臨床常見病、多發(fā)病及優(yōu)勢病種的診斷及辨證，包括針灸治療理法方穴術(shù)的制定，及其臨床操作，熟悉其他針灸操作方法及術(shù)后護理，旨在訓(xùn)練學(xué)生針灸臨床綜合思維能力，培養(yǎng)學(xué)生針灸規(guī)范化操作意識與針灸臨床實踐興趣，樹立正確的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)觀念。該課程是學(xué)生進入臨床實習(xí)階段的重要過渡課程，也是針灸學(xué)相關(guān)課程與中西醫(yī)課程如中西醫(yī)診斷學(xué)、中醫(yī)、內(nèi)、婦、外、兒科學(xué)和神經(jīng)病學(xué)等課程的結(jié)合綜合性運用課程。

教學(xué)設(shè)計以BOPPPS教學(xué)模式[6]為基礎(chǔ)，結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP） 教學(xué)[7]、問題式學(xué)習(xí)（problem-based;earning，PBL） 教學(xué)或案例教學(xué)（case study）[3]、思考-討論-交流 （think-pair-share，TPS） 教學(xué)[8]、微格教學(xué)（microteaching）[9]等多種教學(xué)方法或模式結(jié)構(gòu)和理念，開展以學(xué)生為中心的實踐教學(xué)。

3.2 教學(xué)步驟與實施

3.2.1 課程導(dǎo)入（bridge-in） 采用病案式教學(xué)引入SP，要求學(xué)生在規(guī)定時間內(nèi)完成病史采集，并完成疾病的中西醫(yī)診斷、中醫(yī)辨證分型和針灸治療方案的制定。該環(huán)節(jié)以病案促使學(xué)生進入角色，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，增加學(xué)生課程體驗度，訓(xùn)練同學(xué)病史采集能力、醫(yī)患溝通能力及針灸治療學(xué)內(nèi)容實踐能力。

3.2.2 課程目標(biāo)（objective） 以多媒體，譬如PPT或板書形式提例出課程應(yīng)該了解、熟悉和掌握的內(nèi)容。并需要明確課程目標(biāo)，有的放矢，以提高學(xué)習(xí)效率。

3.2.3 能力前測（pre-test） 采用TPS教學(xué)模式，學(xué)生就環(huán)節(jié)3.2.1內(nèi)容配對討論，完善針灸診斷及針灸治療方案。教師隨機抽取學(xué)生對3.2.1部分內(nèi)容進行陳述，并匯報制定的針灸治療方案和診療思路。通過3.2.1和3.2.3環(huán)節(jié)了解學(xué)生的中西醫(yī)診斷水平、相關(guān)疾病認識與分析能力和針灸治療學(xué)理論知識掌握情況，及時調(diào)整教學(xué)方案實施。本環(huán)節(jié)添加學(xué)生討論和互助環(huán)節(jié)，充分調(diào)動學(xué)生自主思考和糾錯的積極性。

3.2.4 參與式學(xué)習(xí)（participatory learning） 分為兩個環(huán)節(jié)：（1）教材配套視頻的學(xué)習(xí)和教師操作示范，在此過程中要求教師對臨床操作技術(shù)難點和要點進行講解。（2）學(xué)生配對實踐練習(xí)，以學(xué)生分組練習(xí)為主，教師從旁觀察、記錄及現(xiàn)場答疑、指導(dǎo)為輔。練習(xí)中，學(xué)生以三人一組，采用“角色扮演”，以“醫(yī)生-患者”配對進行以疾病為例的針灸操作，第三人使用手機進行全程攝錄，攝錄內(nèi)容包含臨床針灸操作的完整環(huán)節(jié)：術(shù)前溝通→體位→暴露腧穴→腧穴定位→確定針具規(guī)格/其他針灸材料的準(zhǔn)備/檢查→醫(yī)者手消毒→腧穴皮膚消毒→進針（持針方式、針刺角度、方向、深度）→行針（操作技術(shù)要點）→針刺補瀉→留針→出針→醫(yī)療廢物的處理→術(shù)后溝通（如需其他針灸治療的操作請繼續(xù)進行）。操作中，操作者要求口述操作要點。操作結(jié)束后，被操作者及攝錄者對操作者進行評價，評價內(nèi)容包含針灸處方、操作流程、操作方法、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人文關(guān)懷等方面。本環(huán)節(jié)每位學(xué)生分工明確，目標(biāo)明確，診療環(huán)節(jié)模擬度高，學(xué)生參與積極。

3.2.5 能力后測（post-assessment） 采用微格教學(xué)模式，隨機抽取學(xué)生播放過程3.2.3中所錄制的操作視頻，并組織學(xué)生配對討論、評價視頻。教師及時引導(dǎo)學(xué)生積極參與，適時指導(dǎo)學(xué)生深入分析、梳理實踐過程中存在的問題。通過分析學(xué)生的討論發(fā)言，了解學(xué)生對知識點的掌握情況，有效檢驗學(xué)生實踐的學(xué)習(xí)效果。

3.2.6 課堂小結(jié)（summary） 總結(jié)課程內(nèi)容，幫助學(xué)生分析本次課堂的學(xué)習(xí)效果和共性問題，并評價和分析自己的操作視頻，完成課后實驗報告。教師總結(jié)經(jīng)驗和分析不足，為后續(xù)教學(xué)設(shè)計提供參考。

4 討論

BOPPPS教學(xué)模型以建構(gòu)主義和交際法為理論基礎(chǔ)，強調(diào)學(xué)生參與和反饋的閉環(huán)教學(xué)過程，為教師進行教學(xué)設(shè)計提供有效的設(shè)計框架。這種模型可以幫助教師分解并分析教學(xué)過程、找出教學(xué)盲點、改善并提升教學(xué)成效[6]。目前，BOPPPS應(yīng)用于多學(xué)科理論和實踐教學(xué)過程的研究已有報道，而醫(yī)學(xué)課程中也有該模型的應(yīng)用[10]。筆者通過教學(xué)背景研究，學(xué)生學(xué)習(xí)需求及意見反饋，結(jié)合目前國家對人才培養(yǎng)目的和考核的要求，從培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、團隊協(xié)作能力、問題分析及糾錯能力，從提高學(xué)生針灸理論基礎(chǔ)知識的實際運用能力及臨床綜合技能水平的應(yīng)用能力出發(fā)，以BOPPPS為基礎(chǔ)框架，融入SP、CBL、TPS和微格教學(xué)模型核心理念進行針灸臨床實訓(xùn)教學(xué)的教學(xué)設(shè)計。教學(xué)過程始終保持“師-生”、“生-生”的課堂互助互動、貫穿從“學(xué)-做”、從“理論-實踐”轉(zhuǎn)化的課程理念、突出理論與實踐融合的針推專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)。

在設(shè)計環(huán)節(jié)中，案例式教學(xué)中的病案并不以書面形式呈現(xiàn)，而是引入SP。相比傳統(tǒng)教學(xué)方法，SP教學(xué)將單一、枯燥和抽象的病案內(nèi)容形象化和具體化。在教學(xué)過程中，學(xué)生通過接觸SP，盡可能的還原臨床場景，令角色扮演更加真實而生動。SP的引入將實際的病史采集流程形象地展現(xiàn)在實訓(xùn)環(huán)節(jié)中，對教師了解學(xué)生對中西醫(yī)診斷技能的掌握和運用情況，提高學(xué)生臨床思維能力，培養(yǎng)學(xué)生正確處理醫(yī)患關(guān)系及良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面有著重要意義。但是SP在中醫(yī)類課程中的運用仍存局限性，如中醫(yī)舌象和脈象等客觀體征無法模仿。而擬用于針灸類臨床實訓(xùn)的SP更需要專業(yè)的訓(xùn)練，特別是對有客觀體征的疾病，譬如面癱患者面部體征、帶狀皰疹局部皮膚的損傷，均應(yīng)在對SP進行腳本培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，加強患者對于一些特殊體征，如體態(tài)、步態(tài)的模仿訓(xùn)練，以及加強SP應(yīng)對體格檢查及針灸臨床尋找壓痛點等診斷方法的正確反應(yīng)。必要時，可使用化妝進行模擬。

BOPPPS教學(xué)模型步驟性強，各環(huán)節(jié)目的明確，但是如何正確使用及在各環(huán)節(jié)中嵌入其他恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法應(yīng)根據(jù)授課內(nèi)容、教學(xué)背景認真分析后進行設(shè)計，切勿刻板使用。筆者謹以本文為針灸臨床實訓(xùn)教學(xué)的教學(xué)設(shè)計提供參考，以饗同道。