呂 玲,許 柯
放射性腸炎是因盆腔或腹部疾病放射治療后引起的小腸和結腸損害,常見的原發(fā)疾病是子宮、附件、膀胱、直腸的惡性疾病[1],其發(fā)病率約為8%,常表現為反復的便血、腹瀉、里急后重、腹絞痛,有時可出現阻腸梗。放射性腸炎的病理改變?yōu)檎丈鋮^(qū)腹壁呈現板樣纖維化改變,皮膚與腹腔臟器融合在一起,血供亦差,愈合及抗感染能力均明顯減退[1],因此,放射性腸炎患者術后的切口一般都很難愈合。我科于2016年5月收治1例放射性腸炎并發(fā)腸梗阻患者,行小腸部分切除+近端小腸造口+腸粘連松解術,術后給予抗感染、補液、抑酸、止痛、霧化吸入、化痰等處理,術后第3天腹部切口感染,經過正確的治療和精心的護理,患者已治愈出院,現將護理體會報告如下。
患者,女,47歲,因直腸癌于2011年2月在外院行直腸癌根治術(Dixon術式)+回腸造口+闌尾切除術,術后行化療,3月后行造口還納術。2012年4月起行全盆腔照射放療治療(DT50GY/25F),同步行化療治療。2015年2月腸鏡提示腫瘤復發(fā),隨后即行直腸癌根治術(Hartman術式)+全子宮切除+輸尿管支架植入術,于3月+前患者出現腹痛、腹脹伴惡心、嘔吐,外院CT檢查示:腸梗阻。給予胃腸減壓,石蠟油通便,補液保守治療腹痛癥狀減輕。后反復發(fā)作,腹瀉與腹痛交替。1月前外院診斷為放射性腸炎,給予鼻腸管置入,腸內營養(yǎng)支持治療效果不佳,復查腹部平片示:不全性腸梗阻,為求進一步治療收治入我科,完善相關術前準備在全麻下行小腸部分切除+空腸造口+腸粘連松解術,于手術后第3天腹部長約14cm切口出現紅、腫、熱、痛感染征象,切口處有大量膿性分泌物流出且有異味。查血常規(guī)示:白細胞計數2.9×109/L、中性粒細胞百分比81.3%、淋巴細胞百分比11.3%、紅細胞計數3.17×1012/L、血紅蛋白96g/L、血小板計數120×109/L、C反應蛋白211.1mg/L;生化示:總蛋白48.8g/L、白蛋白24.7g/L、鉀3.2mmol/L、鎂0.6mmol/L、尿素2.4mmol/L、鈣1.99mmol/L、氯112mmol/L。予全身抗感染治療,并輸血、輸白蛋白,局部運用新型敷料及換藥技術,加強營養(yǎng)支持,經過積極治療和護理,患者現恢復良好,轉入地方醫(yī)院繼續(xù)治療。
2.1感染切口的護理
2.1.1感染切口的處理:蔣琪霞等[2]研究證實,負壓封閉引流術(vacuumsealingdrainage,VSD)可減少滲出,顯著加快肉芽組織生長,促進傷口收縮及愈合。該患者術后第3天腹部切口出現紅、腫、熱、痛感染征象,切口處有大量膿性分泌物流出并有異味,給予間斷拆除縫線,保留減張線,放置雙套管予滅菌注射用水沖洗引流,2天后未見明顯改觀;再次換藥時拆除所有減張線,予愛康膚銀敷料填塞切口,外敷料換藥3次/日,2天后效果佳,炎癥控制;改用自制VSD給予換藥1次/兩日,7天后拆除VSD敷料,肉芽組織生長良好,在局麻下將腹部切口行二期縫合。
自制VSD制作方法:先用生理鹽水反復沖洗清除壞死組織,用4層愛可欣銀離子敷料覆蓋腸管,中間放置自制引流管,外層用3層愛可欣銀離子敷料后加蓋生物半透膜,接中心負壓吸引,輕輕擠壓創(chuàng)面,確保無漏氣。
2.1.2VSD的護理:(1)調節(jié)最佳負壓吸引狀態(tài)保持負壓恒定(—125—450mmHg)VSD敷料以及薄膜明顯塌陷[ 4],管形存在,薄膜下無液體積聚。(2)確保各導管通暢并妥善固定,發(fā)現堵塞可用20ml注射器抽吸或用10-20ml生理鹽水沖洗管道,必要時更換引流管。(3)注意觀察引流液的顏色、量、性質并記錄,因患者切口下為腸管,如發(fā)現有大量新鮮血液被吸出時,應馬上通知值班醫(yī)生,仔細檢查創(chuàng)面內是否有活動性出血,并做出相應的正確處理。
2.1.3效果評價:患者運用VSD一周后,創(chuàng)面紅潤,肉芽組織生長良好,在局麻下行二期縫合,切口順利愈合出院。
2.2營養(yǎng)支持:營養(yǎng)不良患者組織再生能力差,加上術中出血及術后體內蛋白質分解加速,使免疫力進一步減退,從而引起切口感染[ 5]。該患者術后BMI為19.1,NRS2002評分為4分。
2.2.1腸外營養(yǎng):術后給予禁食及完全靜脈營養(yǎng)治療,同時靜脈輸注新鮮冰凍血漿及白蛋白注射劑;患者右臂帶入PICC導管在位通暢,經該導管輸液泵給予腸外營養(yǎng)100ml/h,嚴格遵循無菌操作原則,PICC導管換藥1次/周,使用專用輸液器,20ml生理鹽水沖管1次/8h,床旁血糖監(jiān)測1次/6h?;颊吣c外營養(yǎng)期間體溫、血糖平穩(wěn),未發(fā)生導管堵管及感染。
2.2.2于術后第3天開始予腸內營養(yǎng)液(百普力)經腸內營養(yǎng)泵以30ml/h勻速泵入鼻腸管,使用輸液恒溫器夾持在距輸注管末端7cm處,維持營養(yǎng)液溫度在37℃左右[ 6]。鼻飼時將患者床頭抬高30°~40°,保持半臥低流速、勻速喂養(yǎng),避免予患者翻身拍背。于術后第4天右下腹造瘺口排出綠色腸液950ml,遵醫(yī)囑給予枯草桿菌二聯活菌腸溶膠囊、谷氨酰胺粉、蒙脫石粉劑、洛哌丁胺膠囊鼻飼,用溫開水沖洗鼻腸管1/2h,打藥時,藥物要經過細心研磨成粉狀,充分溶解,防止鼻腸管堵塞?;颊吣c內營養(yǎng)期間腸造瘺液少于800ml/日,營養(yǎng)狀況改善,體重增加,BMI為20.6。
2.3心理護理:患者自發(fā)病以來,經歷了多次手術及放、化療,飽受疾病的痛苦煎熬,同時造口也給患者的身心造成影響,不僅讓患者的生理結構發(fā)生改變,更對患者的自信心、自尊心造成極大的影響,尤其是術后腹部切口感染,更是增加了患者的痛苦,使患者情緒低落,予焦慮自評量表(SAS) 評定,該患者SAS評分為 50 分,采取了針對性的心理護理: (1)建立良好的護患關系,在患者入院后及時做好入院宣教、心理疏導,最大限度滿足患者的要求,生活上給予積極的照顧。(2) 向患者宣教疾病的相關知識,包括疾病性質、誘因、治療及預后,提高患者對疾病的認知程度,盡量消除患者的疑慮,使其樹立信心。與醫(yī)師一起制定合理的治療護理方案,運用鼓勵、安慰的方法對患者進行心理疏導,減輕其心理負擔。(3)鼓勵家屬陪伴患者身邊,使其感到舒適、安全。通過針對性心理護理該患者SAS分33分。
2.4功能鍛煉:早期下床活動是預防并發(fā)癥和促進患者康復的重要措施[7]。術后當1~3d協(xié)助患者床上做抬臀運動,高度10~20cm,每日3次,每次20組;運動后深呼吸,15~20次;吹氣球能鍛煉患者的肺功能,指導患者保持每日能吹起5個氣球。術后4d下床活動,在病區(qū)走廊散步從開始50m,每天增加20m,以患者耐受為宜,運動中有1名家屬陪同,責任護士參與全程指導,觀察患者運動時有無心慌、頭昏等癥狀。運動后重新將各管道接好,保持管路通暢,敷料干燥。通過功能鍛煉,患者術后第4天可自行下床活動,術后未出現并發(fā)癥。
近年來,隨著放療技術的廣泛開展及放化療的聯合應用,放療已成為惡性腫瘤綜合治療的一個重要部分,放射性腸炎的發(fā)病率也有增長的趨勢。負壓治療適用于腫瘤患者難愈性傷口,其療效比較可靠[8],持續(xù)負壓封閉引流不僅具有引流通暢、不易堵塞管腔的優(yōu)點,而且還能及時清除創(chuàng)面滲出物和壞死組織,改善局部微循環(huán)和促進組織水腫消退,刺激肉芽組織生長,加速創(chuàng)面愈合。既減少患者頻繁換藥之苦,也免除醫(yī)務人員頻繁換藥之勞。而充足的營養(yǎng)、良好的心態(tài)、有的放矢的功能鍛煉也是傷口愈合的關鍵,做好患者的心理護理,取得患者的信任和配合才能加速患者的康復。此例患者術后運用自制VSD配合腸內外營養(yǎng)支持,同時輔以心理護理和功能鍛煉,使切口愈合良好,減輕了患者的痛苦,使患者順利康復出院。