經(jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的并發(fā)癥

張海平，郝定均，賀寶榮，趙勤鵬，郭 華，王曉東，劉團(tuán)江，何思敏

西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院脊柱外科，陜西 710054

胸腰椎骨折在脊柱損傷中最為常見，傳統(tǒng)多采用開放式短節(jié)段內(nèi)固定治療，雖然療效肯定［1-3］，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血較多、恢復(fù)較慢。近年來，越來越多學(xué)者使用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折，療效良好［4-5］。相比于開放手術(shù)，經(jīng)皮內(nèi)固定無需對(duì)椎旁肌進(jìn)行廣泛剝離和長(zhǎng)時(shí)間牽拉，術(shù)后慢性頑固性腰痛和腰部僵硬感等不適發(fā)生較少，創(chuàng)傷小、出血量小、恢復(fù)快［6］。但隨著經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的廣泛應(yīng)用，其相關(guān)并發(fā)癥問題也逐漸凸顯［7-9］。評(píng)價(jià)經(jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的并發(fā)癥發(fā)生情況有助于提高手術(shù)安全性和治療效果。因此，本研究回顧分析本院采用后路經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療且隨訪完整的胸腰椎骨折患者臨床資料，總結(jié)并發(fā)癥發(fā)生情況，并分析并發(fā)癥發(fā)生原因及初步處理與轉(zhuǎn)歸，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年2月—2015年2月，采用后路經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療且隨訪資料完整的單節(jié)段胸腰椎骨折患者共742例，其中男425例，女317例；年齡17 ～ 60（41.9±8.6）歲；致傷原因均為高能量損傷，其中交通傷214例、高處墜落傷347例、跌倒傷139例、重物壓砸傷42例；損傷節(jié)段：T1182例、T12227例、L1231例、L293例、L369例、L440例。AO分型［10］：A1型262例、A2型95例、A3型335例、B1型41例、B2型9例；受傷至手術(shù)時(shí)間1.0～5.5（1.8±1.6）d?；颊呔鶡o其他節(jié)段手術(shù)史，無重度骨質(zhì)疏松、椎體腫瘤、結(jié)核或其他可疑病理性骨折。所有患者均無脊髓或神經(jīng)根損傷癥狀，常規(guī)攝胸/腰椎正側(cè)位X線片，行CT平掃及矢狀面、冠狀面重建，觀察骨折粉碎程度，明確骨折上下椎體椎弓根及髓腔情況；行MRI檢查明確骨折塊對(duì)脊髓及神經(jīng)壓迫情況（椎體骨折塊移位侵占椎管均＜ 50%）及后方復(fù)合體損傷情況。手術(shù)器械采用RS8經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)（銳植醫(yī)療，上海），全部手術(shù)由高年資醫(yī)師完成。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者全身麻醉后取俯臥位，透視確定手術(shù)節(jié)段和皮膚切口線。消毒鋪巾，在皮膚標(biāo)記處分別作4個(gè)約2.0 cm的縱行切口，通過肌間隙達(dá)椎弓根開口部。透視下用空心手錐在椎弓根11點(diǎn)或2點(diǎn)位置，矢狀位平行于椎體上下終板，向內(nèi)傾斜9° ～ 15°將穿刺針經(jīng)椎弓根插入傷椎上下椎體內(nèi)。導(dǎo)入導(dǎo)絲、攻絲，擰入長(zhǎng)尾形空心椎弓根螺釘，同側(cè)選用單軸及萬向椎弓根螺釘各1枚，預(yù)彎連接棒，置入連接棒后先鎖緊萬向螺釘，實(shí)施撐開復(fù)位后再鎖緊單軸螺塞。折斷椎弓根螺釘U(kuò)形尾端，縫合切口。

患者術(shù)后臥床2 ～ 3 d后佩戴硬腰圍下床活動(dòng)。常規(guī)使用抗生素，予止痛、促骨質(zhì)愈合等對(duì)癥支持治療。

1.3 主要觀察指標(biāo)和方法

依據(jù)并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間，將并發(fā)癥分為術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)中并發(fā)癥包括導(dǎo)絲斷裂、動(dòng)脈損傷、硬膜損傷及脊髓神經(jīng)根損傷。術(shù)后并發(fā)癥包括螺釘位置不良、復(fù)位不佳、螺釘斷裂、螺塞脫落、連接棒松動(dòng)及術(shù)區(qū)感染。

術(shù)后1周內(nèi)患者均進(jìn)行CT及X線檢查，依據(jù)術(shù)后CT平掃資料，應(yīng)用Mobbs-Raley簡(jiǎn)易分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［11］評(píng)價(jià)椎弓根螺釘位置：0級(jí)，螺釘位于椎弓根皮質(zhì)內(nèi)；1級(jí)，螺釘突破椎弓根骨壁，但≤2 mm；2級(jí)，螺釘突破椎弓根骨壁＞ 2 mm，但無神經(jīng)受壓等癥狀；3 級(jí)，出現(xiàn)螺釘相關(guān)并發(fā)癥（椎弓根骨折、突破椎體前壁壓迫血管/神經(jīng)、突破椎弓根內(nèi)/外壁出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥）。螺釘位置0和1級(jí)為優(yōu)良，2級(jí)為可，3級(jí)為不良，需要翻修。螺釘位置由2位脊柱外科醫(yī)師獨(dú)立評(píng)估并達(dá)成一致?；颊咝g(shù)后每3個(gè)月門診復(fù)查，行X線檢查，視病情需要進(jìn)一步行CT和/或MRI檢查。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪11 ～ 36（22.9±5.8）個(gè)月。共46例發(fā)生并發(fā)癥（6.2%），其中術(shù)中并發(fā)癥7例，包括導(dǎo)絲斷裂3例，腹主動(dòng)脈損傷1例，硬膜損傷3例；術(shù)后并發(fā)癥39例，包括螺釘位置不良17例（共19枚釘），螺釘斷裂8例，遲發(fā)性感染5例，復(fù)位不良4例，連接棒松動(dòng)3例，螺塞脫落2例。7例術(shù)中并發(fā)癥患者經(jīng)術(shù)中及時(shí)處理，手術(shù)順利完成；39例術(shù)后并發(fā)癥患者中14例行手術(shù)翻修，其余患者給予支具等輔助治療，術(shù)后恢復(fù)良好。

3例術(shù)中出現(xiàn)導(dǎo)絲斷裂，其中2例螺釘退出時(shí)斷裂導(dǎo)絲一并旋出，1例無法取出留于椎體內(nèi)。1例術(shù)中術(shù)野有新鮮血液噴出，立即暫停手術(shù)，抗休克治療，患者病情穩(wěn)定后行術(shù)中造影，證實(shí)為腹主動(dòng)脈損傷、假性動(dòng)脈瘤形成，破口較小，未進(jìn)行翻修，術(shù)后隨訪1年未見假性動(dòng)脈瘤增大。3例攻絲擴(kuò)大釘?shù)罆r(shí)出現(xiàn)清亮腦脊液漏，調(diào)整釘?shù)啦⒅萌胱倒葆敽笪匆娔X脊液漏，未進(jìn)一步處理，愈后良好。

742例患者共置入2 968枚螺釘，0級(jí)2 520枚，1級(jí)375枚，2級(jí)54枚，3級(jí)19枚，置釘優(yōu)良率為97.5%。19枚3級(jí)置釘來源于17例患者，均表現(xiàn)為神經(jīng)根刺激癥狀，根據(jù)神經(jīng)根癥狀程度酌情使用脫水劑和地塞米松3 d，指導(dǎo)患者逐步行直腿抬高鍛煉。10例患者隨訪觀察癥狀均逐步緩解；7例患者癥狀明顯，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，行開放翻修手術(shù)調(diào)整螺釘位置，末次隨訪時(shí)恢復(fù)良好。

螺釘斷裂8例，7例發(fā)生于術(shù)后4 ～ 6個(gè)月，其中5例出現(xiàn)胸腰部疼痛，行開放手術(shù)翻修并增加傷椎固定螺釘，隨訪12個(gè)月骨折愈合良好；2例無明顯不適采用胸腰背支具保護(hù)定期復(fù)查，術(shù)后12 個(gè)月骨折愈合良好拆除內(nèi)固定。1例發(fā)生于術(shù)后8個(gè)月，行腰椎CT檢查，明確骨折愈合行內(nèi)固定取出。

術(shù)后感染5例，均為遲發(fā)性感染，發(fā)生于術(shù)后9～ 12個(gè)月，其中3例患者合并糖尿病。均行CT檢查發(fā)現(xiàn)骨折已愈合，行后路手術(shù)取出內(nèi)固定并行清創(chuàng)灌洗引流術(shù)，膿液細(xì)菌培養(yǎng)僅1例培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，余未見明確致病菌生長(zhǎng)。術(shù)后2周佩戴支具下床活動(dòng)，1個(gè)月后去除胸腰背支具，均恢復(fù)良好。

復(fù)位不良4例，1例行開放手術(shù)翻修，其余患者延遲下床鍛煉時(shí)間，術(shù)后支具輔助固定6個(gè)月，癥狀均緩解滿意，骨折愈合可，短期內(nèi)無明顯相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。

連接棒松動(dòng)3例，均發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月之后，2例骨折愈合行內(nèi)固定取出，1例出現(xiàn)骨折椎體高度丟失進(jìn)行開放手術(shù)翻修（后外側(cè)融合），疼痛及椎體高度得到有效改善。

螺塞脫落2例，1例發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月，在局麻下重新鎖緊螺塞；1例發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月，骨折愈合取出內(nèi)固定。

3 討 論

3.1 并發(fā)癥及相關(guān)原因

3.1.1 術(shù)中并發(fā)癥

術(shù)中導(dǎo)絲斷裂分析其主要原因是操作技術(shù)不當(dāng)，置入椎弓根螺釘時(shí)出現(xiàn)與導(dǎo)絲成角，螺釘旋入過程將導(dǎo)絲截?cái)啵浯问菍?dǎo)絲反復(fù)使用。

術(shù)中血管損傷時(shí)有發(fā)生，Esses等［12］報(bào)道617例傳統(tǒng)開放椎弓根螺釘置入手術(shù)，發(fā)生血管損傷1例（0.16%）。Watanabe等［13］亦報(bào)道1例椎弓根螺釘置入損傷胸主動(dòng)脈。本研究術(shù)中出現(xiàn)1例（0.13%）腹主動(dòng)脈損傷，分析其原因，可能是在螺釘位置不佳調(diào)整螺釘方向時(shí)，導(dǎo)絲與螺釘同時(shí)向前旋入導(dǎo)致導(dǎo)絲突破椎體前壁損傷前方腹主動(dòng)脈。

盡管目前C形臂X線機(jī)及導(dǎo)航輔助手術(shù)使置釘成功率增加，但螺釘穿透骨壁進(jìn)入椎管仍不能完全避免，可引發(fā)硬膜損傷出現(xiàn)腦脊液漏［14］。本研究術(shù)中攻絲擴(kuò)大釘?shù)篮?例（0.40%）出現(xiàn)清亮腦脊液漏，為早期操作缺乏解剖參考標(biāo)記，螺釘位置偏內(nèi)偏下所致。

3.1.2 術(shù)后并發(fā)癥

本研究中螺釘位置不良17例（共19枚），其中8例為開展該技術(shù)早期病例，可能與術(shù)者的技術(shù)水平密切相關(guān)；12例患者椎弓根狹小或無髓腔，術(shù)前研究患者影像學(xué)資料不充分，置釘路徑制定欠佳。

1例術(shù)后復(fù)位不良患者證實(shí)為C型骨折（誤診為B2型），因骨折塊的回納與后縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)完整性及骨塊有無翻轉(zhuǎn)有密切關(guān)系，一旦骨折塊與韌帶及纖維環(huán)結(jié)構(gòu)的聯(lián)系喪失，易出現(xiàn)復(fù)位不良，本例患者M(jìn)RI檢查證實(shí)有后方韌帶復(fù)合體損傷。再者，可能與萬向螺釘?shù)倪x用有關(guān)，有研究報(bào)道，采用單純后路短節(jié)段經(jīng)皮椎弓根萬向螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，存在骨折復(fù)位不佳的可能性［14］。

螺釘斷裂排除器械本身問題外，主要原因?yàn)榭鐐倒潭〞r(shí)內(nèi)固定物力矩較大，承載應(yīng)力大，容易發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及矯正度丟失等情況［15-17］。其次與適應(yīng)證的選擇也有一定關(guān)系，原則上載荷分擔(dān)分類標(biāo)準(zhǔn)（LSC）≥7分的患者需要進(jìn)行前路重建，但隨著現(xiàn)代手術(shù)器械的使用及內(nèi)固定理念的不斷發(fā)展，Kanna等［18］報(bào)道了32例不穩(wěn)定性爆裂骨折患者（LSC≥7分，B2合并A4型骨折5例，B2合并A3型骨折3例）均行后路切開固定，未行植骨融合，隨訪2年無內(nèi)固定失敗病例。本研究嘗試性納入9例B2型骨折患者，其中1例發(fā)生螺釘斷裂，經(jīng)皮微創(chuàng)是否可用于治療B型骨折有待商榷。對(duì)于螺塞脫落和連接棒松動(dòng)，主要考慮經(jīng)皮擰入螺塞時(shí)出現(xiàn)傾斜。

術(shù)后遲發(fā)性感染可能與手術(shù)操作及患者自身免疫功能欠佳相關(guān)，糖尿病已經(jīng)被普遍接受是術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素［19］。本研究發(fā)生術(shù)后感染的5例患者中有3例合并糖尿病。

3.2 并發(fā)癥的處理及轉(zhuǎn)歸

術(shù)中導(dǎo)絲斷裂，無不良并發(fā)癥時(shí)不建議刻意取出，一般對(duì)愈后無明顯影響。血管損傷若為導(dǎo)絲所致，可抗休克同時(shí)密切觀察，暫停手術(shù)操作，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行CT造影確定損傷部位及大??；若為螺釘所致，建議輸血同時(shí)立即進(jìn)行前路手術(shù)翻修［20］。術(shù)中硬膜損傷時(shí)應(yīng)調(diào)整釘?shù)篮笾匦轮萌肼葆?，一般能夠封堵，術(shù)后注意觀察傷口及顱內(nèi)壓變化。

螺釘位置不良者，若只單純存在神經(jīng)根刺激癥狀，考慮先進(jìn)行脫水等對(duì)癥處理，部分患者逐漸耐受可避免二次手術(shù)；若患者出現(xiàn)脊髓受壓、血管損傷等情況，建議立刻改行開放手術(shù)，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)椎弓根破壞、松動(dòng)無法置釘時(shí)，必要時(shí)考慮延長(zhǎng)固定節(jié)段。術(shù)前對(duì)置釘椎體的椎弓根進(jìn)行CT掃描，仔細(xì)觀察椎弓根大小及有無髓腔，并對(duì)進(jìn)釘角度進(jìn)行測(cè)量，結(jié)合術(shù)中透視（正位椎弓根螺釘不超越脊柱中線），可降低置釘不良的發(fā)生率。

螺釘斷裂者，如骨折愈合可行內(nèi)固定取出；如骨折未愈合而無明顯不適可佩戴胸腰背支具外固定至骨折愈合；如存在胸腰背部疼痛不適，應(yīng)行開放手術(shù)翻修并增加傷椎固定。

術(shù)后復(fù)位不良者，短期隨訪雖療效尚可，但遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)顯著的后凸畸形或相關(guān)不適，應(yīng)重視術(shù)前的骨折損傷分類及術(shù)中的正確操作。Kanna等［18］研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)傷椎置釘，傷椎螺釘可作為向前推動(dòng)點(diǎn)，形成“拉弦”力量對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，矯正后凸畸形，三點(diǎn)固定可減少后凸畸形的懸臂作用，且單軸螺釘對(duì)骨折復(fù)位的效果優(yōu)于多軸螺釘，因此，術(shù)后復(fù)位不良者可加行傷椎固定以提高骨折復(fù)位率。

螺塞脫落者，如骨折愈合可行內(nèi)固定取出；如骨折未愈合，可在局麻下重新鎖緊螺塞。連接棒松動(dòng)者，如骨折愈合可行內(nèi)固定取出；如出現(xiàn)后凸畸形，應(yīng)行傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行后外側(cè)融合。研究表明，經(jīng)傷椎固定具有良好的生物力學(xué)矯形效果，可顯著改善螺釘?shù)膽?yīng)力分布、減少局部載荷集中，可避免螺釘斷裂、松動(dòng)［18］。因此，處理斷釘、斷棒、釘棒松動(dòng)、螺塞退出等情況的翻修手術(shù)中，可增加傷椎置釘以提高內(nèi)固定的穩(wěn)定性。

術(shù)后感染且竇道形成者應(yīng)行開放手術(shù)取出內(nèi)固定，并行清創(chuàng)灌洗引流術(shù)，術(shù)后佩戴支具1個(gè)月。且同期治療內(nèi)科疾病對(duì)降低感染發(fā)生率、改善預(yù)后有積極作用。

3.3 研究局限性

本研究為單中心的回顧性病例分析，排除了脊髓及神經(jīng)損傷患者及C型骨折患者，其并發(fā)癥發(fā)生率與開放手術(shù)相比可能會(huì)降低，而潘健等［21］在微創(chuàng)通道下減壓治療伴神經(jīng)根損傷的胸腰椎骨折患者亦取得了良好療效，因此，在今后研究中可以嘗試適當(dāng)擴(kuò)大微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證，并觀察臨床療效。另外，還需要進(jìn)一步開展前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究以對(duì)比微創(chuàng)與開放手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥包括感染、血管損傷、螺釘位置不良、復(fù)位欠佳、內(nèi)固定失敗等，其中最常見的并發(fā)癥為螺釘位置不良，其發(fā)生率為2.29%（17/742）；并發(fā)癥發(fā)生主要原因?yàn)槭中g(shù)誤操作（螺釘位置不良17例及術(shù)中并發(fā)癥7例），占52.2%，提高手術(shù)操作技術(shù)是減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。