肌間隙有限暴露結(jié)合椎板間減壓治療胸腰椎爆裂性骨折

馮明星，肖 杰，龍 浩，鄒 偉，吳 陳，何祖波

貴陽市第四人民醫(yī)院脊柱外科，貴州 550002

近年來，高能量損傷導(dǎo)致骨折的發(fā)生率不斷增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脊柱骨折占全身骨折的5% ～ 6%，以胸腰椎骨折多見，常伴有不同程度的神經(jīng)損傷［1-2］。椎管占位率＞ 40%的伴/不伴有神經(jīng)功能損傷的胸腰椎爆裂性骨折常需要手術(shù)治療。在恢復(fù)脊柱序列、重建脊柱穩(wěn)定的同時(shí)需要進(jìn)行椎管、神經(jīng)根的探查減壓。后路復(fù)位減壓內(nèi)固定術(shù)是目前公認(rèn)的有效方法之一［3］。然而，傳統(tǒng)開放手術(shù)需要對(duì)肌肉廣泛的剝離和長(zhǎng)時(shí)間牽拉，導(dǎo)致肌肉缺血壞死和纖維化，進(jìn)而造成術(shù)后長(zhǎng)期腰背部頑固性疼痛［4-5］。完整的脊柱后方韌帶復(fù)合體對(duì)脊柱穩(wěn)定性的維持及鄰近節(jié)段退行性變的預(yù)防非常重要，但傳統(tǒng)開放手術(shù)切除大部分骨性結(jié)構(gòu)和韌帶。探討在完成復(fù)位、椎管神經(jīng)減壓及脊柱固定的同時(shí)最大限度降低醫(yī)源性損傷具有重要意義。本研究通過分析本院2015年6月—2016年12月收治的83例胸腰椎爆裂性骨折患者臨床資料，探討不同術(shù)式治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、CT及MRI檢查確診為T10～ L3爆裂性骨折，椎管占位＞ 40%且伴有脊髓、神經(jīng)壓迫，或伴有神經(jīng)損傷，需行椎管減壓；②美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）［6］神經(jīng)功能分級(jí)E級(jí)經(jīng)復(fù)位后仍有椎管占位；③后方韌帶復(fù)合體完整；④新鮮骨折（受傷至手術(shù)時(shí)間＜ 2周）；⑤年齡18 ～65歲，無嚴(yán)重心肺疾??；⑥有/無神經(jīng)功能的臨床表現(xiàn)和體征，隨訪時(shí)間＞ 6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②病理性骨折；③合并重要器官損傷；④合并其他部位骨折；⑤AO分型B、C型骨折；⑥脊柱側(cè)凸、半椎體或其他脊柱畸形。

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者48例（AO分型A3型），采用經(jīng)肌間隙（椎旁最長(zhǎng)肌和多裂肌間隙）有限暴露撐開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合椎板間減壓術(shù)24例（肌間隙組）；采用正中切口剝離椎旁肌椎板間開窗減壓內(nèi)固定術(shù)24例（傳統(tǒng)組）。肌間隙組男15例，女9例；年齡23 ～ 56（38.4±5.4）歲，傷后至手術(shù)時(shí)間為2 ～ 7（4.2±0.7）d。傳統(tǒng)手術(shù)組男16例，女8例 ；年齡25 ～ 58（40.3±4.7）歲，傷后至手術(shù)時(shí)間為3 ～ 8（4.5±0.8）d。2組患者性別、年齡、傷后至手術(shù)時(shí)間、損傷節(jié)段、損傷原因及ASIA分級(jí)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性（表1）。

1.2 手術(shù)方法

肌間隙組：患者全身麻醉取俯臥位，腹部墊空，腰椎前屈。根據(jù)X線片及體表標(biāo)志確定位置后常規(guī)消毒鋪巾，取后正中切口，切開皮膚、皮下及腰背筋膜，雙側(cè)經(jīng)肌間隙進(jìn)入，填塞止血。用圓盤或骨膜剝離鉗暴露并確認(rèn)椎板關(guān)節(jié)突間、關(guān)節(jié)突外緣與相應(yīng)的橫突中點(diǎn)交點(diǎn)處（該處盡量不用電刀燒灼，以減少對(duì)關(guān)節(jié)囊的損傷和破壞）作為椎弓根釘入點(diǎn)。鉆孔、插入定位針，正側(cè)位透視見定位針位置滿意，椎弓根探子檢查釘?shù)浪谋谕暾?，擰入合適長(zhǎng)度的傷椎上下椎弓根螺釘。在需要減壓的節(jié)段沿關(guān)節(jié)突內(nèi)緣緊貼椎板剝離椎旁肌，甲狀腺拉鉤暴露椎板間隙，清除椎板間隙淺層軟組織并行上位椎體的下椎板與下位椎體的上椎板有限開窗，暴露椎板間黃韌帶。以小刀、刮匙、椎板咬骨鉗及骨刀小心切除椎板間黃韌帶，探查椎管內(nèi)骨塊復(fù)位情況，必要時(shí)用專用工具將骨塊進(jìn)一步復(fù)位至滿意，探查硬膜及神經(jīng)根管，必要時(shí)用椎板咬骨鉗將神經(jīng)根管開大充分減壓硬膜及神經(jīng)根。雙極電凝止血，檢查無活動(dòng)性出血后明膠海綿覆蓋開窗處，棒預(yù)彎后將其與一側(cè)椎弓根螺釘連接，上下適當(dāng)撐開復(fù)位，再次正側(cè)位透視確定各椎弓根螺釘位置、深度及骨折復(fù)位情況。傷椎高度及冠狀位、矢狀位序列恢復(fù)滿意后擰入合適長(zhǎng)度的椎弓根螺釘，安裝另一側(cè)連接棒，沖洗傷口。檢查無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)紗布器械無誤后放置負(fù)壓引流管2根，可吸收線逐層縫合皮下組織和皮膚。

表 1 一般資料n=24

傳統(tǒng)組剝離雙側(cè)椎旁肌入路，其他操作同肌間隙組。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

患者麻醉清醒后可少量飲水，胃腸道恢復(fù)后可正常飲食，術(shù)前預(yù)防性使用1次抗生素，除免疫性疾病、糖尿病患者外，術(shù)后均未使用抗生素。術(shù)后第1天進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，第2天佩戴腰圍下床活動(dòng)，口服止痛藥（塞來昔布或依托考昔）7 ～ 14 d。根據(jù)患者情況佩戴腰圍4 ～ 6周，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月定期隨訪，骨折愈合后行內(nèi)固定取出。

記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量、住院時(shí)間、手術(shù)前后傷椎高度及傷椎Cobb角。通過術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的影像學(xué)資料觀察患者椎管減壓、椎體高度、脊柱序列、椎體愈合、鄰近節(jié)段退行性變及神經(jīng)功能恢復(fù)情況，對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)傷椎高度、傷椎Cobb角、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等計(jì)量指標(biāo)采用近似t檢驗(yàn)，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，肌間隙組隨訪9 ～12個(gè)月，平均10.3個(gè)月。傳統(tǒng)組隨訪7 ～ 12個(gè)月，平均9.8個(gè)月。所有患者椎管減壓充分，骨折順利愈合，骨折愈合時(shí)間肌間隙組為11 ～ 15（13.2±0.6）周，傳統(tǒng)組為12 ～ 16（13.8±0.7）周。肌間隙組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及術(shù)后切口疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［7］均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。2組患者術(shù)后神經(jīng)功能ASIA分級(jí)均有不同程度恢復(fù)（表3）；2組術(shù)后傷椎高度和Cobb角均有所恢復(fù)，組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表4）。肌間隙組典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表2 評(píng)估指標(biāo)n=24，±s

表2 評(píng)估指標(biāo)n=24，±s

注：*與肌間隙組相比，P ＜ 0.05

術(shù)后切口疼痛VAS評(píng)分肌間隙 65.0±12.3 45.2±11.3 30.3±4.6 8.4±2.5 5.8±0.6傳統(tǒng) 75.2±12.3*210.2±32.4*227.4±36.8*10.6±3.7* 7.4±0.7*組別 手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL術(shù)后引流量/mL住院時(shí)間/d

表3 ASIA分級(jí)改善情況n=24

表4 手術(shù)前后傷椎高度及傷椎Cobb角n=24，±s

表4 手術(shù)前后傷椎高度及傷椎Cobb角n=24，±s

組別傷椎高度/mm傷椎Cobb角/（°）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后肌間隙 5.2±0.6 10.9±1.0 44.9±3.2 7.6±1.3傳統(tǒng) 5.3±0.7 11.2±1.1 44.8±3.1 7.5±1.2

肌間隙組發(fā)生并發(fā)癥5例，其中術(shù)中硬膜破裂2例，予以縫合修補(bǔ)，術(shù)后出現(xiàn)頭痛、腰背部疼痛各1例，分別予補(bǔ)液、康復(fù)治療后癥狀消失；切口皮緣延遲愈合1例，予延遲1周換藥后愈合；未發(fā)生傷口感染、肺部感染、深靜脈血栓。傳統(tǒng)組發(fā)生并發(fā)癥8例，其中術(shù)中硬膜破裂1例，予以縫合修補(bǔ)，術(shù)后無不適癥狀；發(fā)生肺部感染3例，予更換抗生素及促進(jìn)痰液排出等處理后治愈；傷口感染而延遲愈合2例，經(jīng)積極傷口置管沖洗和換藥后愈合；術(shù)后腰背部反復(fù)疼痛2例，經(jīng)過康復(fù)治療、功能鍛煉后癥狀消失；未發(fā)生深靜脈血栓。

圖1 肌間隙組典型病例影像學(xué)資料

3 討 論

3.1 肌間隙入路螺釘置入的特點(diǎn)

胸腰椎骨折傳統(tǒng)的術(shù)式為經(jīng)后路切開深筋膜，用電刀廣泛剝離多裂肌至椎板、關(guān)節(jié)突、橫突，再行置釘復(fù)位固定，術(shù)中需要長(zhǎng)時(shí)間牽拉擠壓多裂肌，使肌纖維部分缺血、水腫、失神經(jīng)，造成肌纖維瘢痕化，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)腰背部疼痛；術(shù)中廣泛剝離肌肉，顯露椎板、關(guān)節(jié)突、橫突的過程中，極易導(dǎo)致肌肉滲血及創(chuàng)面滲出，增加醫(yī)源性損傷及術(shù)后感染的可能。尹利強(qiáng)等［8］研究發(fā)現(xiàn)，椎旁肌入路的肌酸激酶水平低，表面受損傷小，同時(shí)傳統(tǒng)入路術(shù)后多裂肌、最長(zhǎng)肌肌電圖存在失神經(jīng)纖顫電位，出現(xiàn)多裂肌、最長(zhǎng)肌肌肉萎縮。Fan等［9］研究指出，開放性手術(shù)導(dǎo)致多裂肌萎縮，降低腰部肌肉力量，引起繼發(fā)性脊柱退行性變加速以及術(shù)后長(zhǎng)期腰背部疼痛。由于傳統(tǒng)術(shù)式存在上述缺點(diǎn)，微創(chuàng)術(shù)式受到術(shù)者和患者的關(guān)注。

本研究組在肌間隙組采用改良的肌間隙暴露方法，可進(jìn)一步減少對(duì)肌肉和關(guān)節(jié)囊的醫(yī)源性損傷及破壞。具體操作：①分離進(jìn)入肌間隙，檢查是否有活動(dòng)性出血，若有用雙極電凝止血；②用示指觸摸到關(guān)節(jié)突，再用圓盤或骨膜剝離器頓性分離其周圍肌肉及軟組織，2個(gè)圓盤或骨膜剝離器分別置于關(guān)節(jié)突內(nèi)、外側(cè)，將關(guān)節(jié)突充分暴露；③采用Magerl技術(shù)［10］與“人”字嵴技術(shù)［11］相結(jié)合的方法，選擇并暴露置釘點(diǎn)，在橫突與上關(guān)節(jié)結(jié)合部，頓性分離周圍肌肉及軟組織，不用電刀對(duì)周圍肌肉及軟組織進(jìn)行剔除、止血；④選擇橫突水平中位線與上關(guān)節(jié)外側(cè)緣垂直延長(zhǎng)線交點(diǎn)與“人”字嵴頂點(diǎn)最接近重合的點(diǎn)為置釘點(diǎn)。由于骨折節(jié)段和患者肥胖程度不同，該技術(shù)易在胸腰椎椎旁肌薄弱的胸腰椎移行節(jié)段開展。此外，在行椎板間開窗減壓時(shí)，由于手術(shù)視野小，需要頓性沿關(guān)節(jié)突內(nèi)緣緊貼椎板剝離椎旁多裂肌，嚴(yán)密止血，充分暴露椎板間隙，行椎板間開窗減壓—骨折復(fù)位固定—探查椎管、神經(jīng)及骨折復(fù)位情況—傷椎置釘再次復(fù)位固定—探查椎管、神經(jīng)減壓情況的手術(shù)順序。根據(jù)本團(tuán)隊(duì)的臨床經(jīng)驗(yàn)，行1.2～1.5 cm長(zhǎng)的椎旁多裂肌剝離，在甲狀腺拉鉤輔助下充分暴露椎板間隙，進(jìn)行椎管減壓和二次骨塊復(fù)位可提高手術(shù)安全性，達(dá)到徹底減壓的目的。

3.2 保留后方韌帶復(fù)合體和避免肌肉軟組織的醫(yī)源性損傷

腰椎后柱結(jié)構(gòu)中，脊柱本身骨性結(jié)構(gòu)和與之相關(guān)聯(lián)的肌肉及韌帶系統(tǒng)維持著脊柱穩(wěn)定，前者為被動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)，后者為主動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)［12］，其中棘間韌帶與棘上韌帶在制約屈曲活動(dòng)中起關(guān)鍵作用［13-14］。傳統(tǒng)后路減壓術(shù)常需要較長(zhǎng)范圍地剝離椎旁肌肉組織和脊柱后柱結(jié)構(gòu)，以完成減壓及椎弓根釘?shù)闹萌?。有研究發(fā)現(xiàn)，操作過程中肌肉廣泛剝離和長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)牽拉是造成術(shù)后腰背部肌肉缺血壞死和肌肉纖維化從而導(dǎo)致術(shù)后腰背部僵硬、慢性腰背部疼痛等的重要原因［4-5］。因此，探討如何在確保后路減壓效果的同時(shí)減少手術(shù)操作過程中的醫(yī)源性損傷，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)治療伴神經(jīng)功能損傷的胸腰椎爆裂性骨折具有重要的臨床意義。本研究中肌間隙組采用經(jīng)肌間隙入路撐開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合椎板間開窗減壓，徹底減壓后方神經(jīng)，同時(shí)保留了后方韌帶復(fù)合體，維持了重要的脊柱后方張力帶結(jié)構(gòu)，減少了釘棒斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中出現(xiàn)硬膜破裂2例是骨折塊突入椎管所致。此外，本研究肌間隙組采用的是單向普通椎弓根螺釘，復(fù)位滿意后傷椎再置入螺釘，可以獲得比萬向螺釘更好的骨折復(fù)位效果，術(shù)中椎旁肌剝離長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后傷口疼痛程度均優(yōu)于傳統(tǒng)組。該術(shù)式無需大范圍剝離椎旁肌，且易于掌握和操作，能大限度減少醫(yī)源性損傷。

3.3 重建骨折穩(wěn)定性

暴力往往會(huì)使脊柱椎體發(fā)生嚴(yán)重骨折，多伴有骨折塊突入椎管損傷神經(jīng)。椎體爆裂性骨折表現(xiàn)為椎體后壁的部分或整體突入椎管壓迫脊髓、神經(jīng)，爆裂性骨折的復(fù)位可通過椎弓根螺釘撐開椎體的同時(shí)利用后縱韌帶的張力使突入椎管的骨折塊復(fù)位［15］，但復(fù)位效果通常和術(shù)者的操作有一定關(guān)系。有研究認(rèn)為可在術(shù)前通過脊柱側(cè)位X線片測(cè)量爆裂性骨折椎體后壁骨折塊突入椎管的深度，在術(shù)中將復(fù)位該骨折節(jié)段上方和下方椎弓根螺釘?shù)母叨炔钫{(diào)整為術(shù)前測(cè)量深度［16］。本研究組認(rèn)為，可先在傷椎的上下椎體雙側(cè)置入單向螺釘，套上抗扭力固定器，一側(cè)用撐開器撐開到一定程度時(shí)（術(shù)中C形臂X線機(jī)側(cè)位透視見傷椎與上位椎體后緣間隙和鄰近間隙相當(dāng)），助手用抗扭力固定器套在對(duì)側(cè)釘棒尾端，同時(shí)配合在抗扭力固定器遠(yuǎn)端適度加壓固定；然后在對(duì)側(cè)傷椎置入螺釘，以相同方法復(fù)位固定，可獲得較好的復(fù)位效果。如果先行傷椎置釘再復(fù)位將阻礙骨折塊的回納。根據(jù)本研究組臨床觀察，骨折塊突入椎管≤40%時(shí)骨折的椎體已經(jīng)大部分或基本復(fù)位，如沒有神經(jīng)癥狀則不需要椎板間開窗減壓，如骨折塊突入椎管＞ 40%或有神經(jīng)癥狀，通常需要行椎板間開窗椎管內(nèi)骨折二次復(fù)位、神經(jīng)探查減壓。

對(duì)于是否需要橫向連接器，目前仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為橫向連接器能提高軸向抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度［17-18］，但相關(guān)文獻(xiàn)顯示橫向連接對(duì)脊柱穩(wěn)定性無明顯作用［19-20］。本研究認(rèn)為，橫向連接器一般用于伴有旋轉(zhuǎn)脫位、有旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定或長(zhǎng)節(jié)段固定患者，多用于AO分型C型患者，對(duì)于本研究納入的AO分型A3型患者不是必須使用，所以術(shù)中未安置橫向連接器，術(shù)后未發(fā)生釘棒松動(dòng)、斷裂的情況。

綜上所述，經(jīng)肌間隙有限暴露撐開復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合椎板間開窗減壓的治療方式能使脊髓、周圍神經(jīng)獲得充分減壓，最大限度避免脊柱后方韌帶復(fù)合體、肌肉及軟組織的醫(yī)源性損傷，通過先骨折復(fù)位、傷椎置釘再復(fù)位的方式較好地復(fù)位了椎體后壁的骨折塊，不僅有效恢復(fù)了椎體高度及脊椎生理曲度，還具有創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期出血量少、術(shù)后恢復(fù)快及近期療效確切等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于胸腰椎爆裂性骨折（AO分型A3型）患者是一種實(shí)用的微創(chuàng)技術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。