國外補充與替代醫(yī)學推廣對中國中醫(yī)藥發(fā)展的啟示*

★ 朱宏 李曉東** 李永強 黃鴻燕

(1.江西中醫(yī)藥大學科技學院 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院 南昌 330004)

近20年來，補充與替代醫(yī)學在現(xiàn)代醫(yī)學高度發(fā)達的國家得到廣泛應(yīng)用，不但被用來治療疾病(尤其是慢性病)，而且被廣泛用于疾病預(yù)防、健康促進和健康維護。我國傳統(tǒng)的中醫(yī)藥學是補充和替代醫(yī)學中在世界范圍內(nèi)應(yīng)用范圍最廣的部分。探索我國中醫(yī)藥事業(yè)的進一步發(fā)展和如何走向世界，必須準備把握各國對待補充和替代醫(yī)學的態(tài)度，分析其發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢。

1 國外替代醫(yī)學發(fā)展概況

西方國家將主流醫(yī)學即西醫(yī)之外的其它醫(yī)學稱為補充和替代醫(yī)學(Complementary and Alternative Medicine，CAM),這一稱法起源于美國。1992年，美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)增設(shè)了替代醫(yī)學辦公室(The Office of Alternative Medicine，OAM)，其目標與任務(wù)是要對一直遭到現(xiàn)代醫(yī)學排斥的傳統(tǒng)醫(yī)學進行積極地評價。1998年OAM升為國立補充和替代醫(yī)學中心(National Center for Complementary and Alternative Medicine，NCCAM)，成為NIH的27個研究中心之一。NCCAM 現(xiàn)更名為National Center for Complementary and Integrative Health(NCCIH)。

NIH將傳統(tǒng)和民間醫(yī)學正式命名為補充和替代醫(yī)學。NCCIH將CAM定義為目前尚未被考慮為主流醫(yī)學的構(gòu)成部分的醫(yī)學實踐。從定義中透露出，補充和替代醫(yī)學是被證實為安全有效的醫(yī)學實踐，在未來有納入主流醫(yī)學的可能[1]。

目前，CAM在全球的使用越來越廣泛，在CAM療法當中，針灸、草藥、推拿等傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段是CAM的重要組成部分。據(jù)WHO各區(qū)域辦公室統(tǒng)計[2-3]，在歐洲地區(qū)，使用CAM的人有1億多，其中五分之一定期使用CAM。在亞洲、非洲、澳大利亞、北美地區(qū)，CAM的利用者更多。在韓國和新加坡，仍然有86%和76%的人群常規(guī)使用CAM。2012年美國NCCIH和疾病控制中心聯(lián)合發(fā)布的報告顯示，2012年5900萬美國人曾嘗試過某種替代療法，美國人在替代療法上花費達302億美元。

2 國外補充和替代醫(yī)學推廣途徑

2.1 WHO對各國CAM的推廣起了重要的推動作用 2000年以來，WHO為許多會員國推進傳統(tǒng)和補充醫(yī)學作出了巨大努力?！妒佬l(wèi)組織年傳統(tǒng)醫(yī)學戰(zhàn)略2002-2005》為各會員國確立了有助于CAM安全有效使用的政策[4]。2005年WHO第一次全球調(diào)查和2012年第二次全球調(diào)查顯示，具有傳統(tǒng)醫(yī)學政策的會員國數(shù)量從1999年的25個增加到2012年的69個，監(jiān)管草藥的會員國數(shù)量從65個增加到119個。

2013年WHO制定了《2014-2023年傳統(tǒng)醫(yī)學戰(zhàn)略》，推動全球把CAM納入衛(wèi)生系統(tǒng)。并提出了三大戰(zhàn)略目標和四項主要目標[2]：包括制定和實施國家傳統(tǒng)醫(yī)學政策和規(guī)劃，提高傳統(tǒng)醫(yī)學安全性、有效性和質(zhì)量，提高人群對傳統(tǒng)醫(yī)學使用的可及性，合理使用傳統(tǒng)醫(yī)學療法等。

WHO傳統(tǒng)醫(yī)學戰(zhàn)略對各國補充和替代醫(yī)學無疑起到了重要的推動作用。如2016年在WHO傳統(tǒng)醫(yī)學戰(zhàn)略的推動下，中國出臺了首個國家中醫(yī)藥戰(zhàn)略—中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030年)，站在國家和民族的高度明確了中醫(yī)藥發(fā)展事業(yè)的指導(dǎo)思想、基本原則和主要任務(wù)。

2.2 將CAM納入高等教育和培訓體系 在許多國家，CAM已被納入高等教育體系。WHO第二次全球傳統(tǒng)醫(yī)學調(diào)查顯示，提供傳統(tǒng)和補充醫(yī)學高等教育規(guī)劃(包括大學層面上的學士、碩士和博士學位)的會員國數(shù)量上升到了39個，占129個接受調(diào)查國家的30%[2]。

美國：目前至少有75所以上的醫(yī)學院校設(shè)立CAM課程，內(nèi)容包針灸、推拿、按摩、草藥以及自然療法等[1]。一些藥學院和護理學院也開始進行課程設(shè)置上的改革,將CAM的部分內(nèi)容納入教學[5]。CAM也被納入住院醫(yī)生的培訓計劃中，如家庭醫(yī)生培訓計劃。

日本：1978年日本文部省正式批準成立了世界上第一所正規(guī)針灸大學(明治針灸大學)，1991年和1994年還相繼設(shè)立了碩士、博士課程。目前，日本有96所針灸學校，167所推拿按摩學校。此外，還有東京中醫(yī)藥學院等私立中醫(yī)教學機構(gòu)。有80多所綜合大學醫(yī)學部及醫(yī)學院校開辦了傳統(tǒng)漢方醫(yī)學課程。

印度：官方承認的所有六種傳統(tǒng)醫(yī)學系統(tǒng)具備制度化的教育系統(tǒng)，有508所相關(guān)學院，每年有能力招收2.5萬名大學生，117所還招收研究生。其中阿育吠陀醫(yī)學本科教育機構(gòu)260所，具備研究生招生的65所。

非洲：西非國家經(jīng)濟共同體、剛果民主共和國、南非、坦桑尼亞等不同的大學中把傳統(tǒng)醫(yī)學納入了藥學生和醫(yī)學生的課程中[6]。

2.3 通過健康保險的覆蓋，促進CAM使用 自20世紀90年代以來，一些國家的公立和私立保險公司部分覆蓋傳統(tǒng)和補充醫(yī)學。根據(jù)WHO第二次全球傳統(tǒng)醫(yī)學調(diào)查，129個國家提供的報告中，80%認可使用針刺療法，18個國家為針刺治療提供健康保險覆蓋。

日本是通過健康保險促進CAM發(fā)展的典型國家之一。1976年日本厚生省正式將漢方制劑納入《藥價基準》，最早有43種，1981年就增加到了613種，并把主要的漢方制劑定為保險制劑在全國通用。2000年時國家健康保險報銷范圍中包括147種處方漢方藥方以及其中使用的192種草藥。此外針刺、灸法、日本傳統(tǒng)按摩和柔道整復(fù)術(shù)得到私立健康保險公司的部分覆蓋[7]。

現(xiàn)在，日本漢方醫(yī)學使用非常普遍，84%的日本醫(yī)生在日常實踐中使用漢方醫(yī)學[2]。根據(jù)2011—2012年日本厚生勞動省發(fā)布的《衛(wèi)生、勞動和福利年度報告》，還有9.24萬名針刺治療師、9.07萬名灸療師、10.47萬名按摩師和5.04萬名柔道整復(fù)師[8]。但經(jīng)過日本東洋醫(yī)學會認證的專門的漢方醫(yī)生數(shù)量較少，目前2008名[9]。日本通過健康保險和政府的財政支出，患者個人負擔的國民醫(yī)療費用下降到了13.9%[8]。日本通過健康保險的覆蓋，對漢方事業(yè)的恢復(fù)與發(fā)展起到了極大的推動作用。

2.4 科學研究的推動 為了促進CAM發(fā)展，許多國家設(shè)立了研究機構(gòu)。WHO調(diào)查顯示：具有國家傳統(tǒng)醫(yī)學/補充醫(yī)學研究機構(gòu)(包括草藥研究機構(gòu))的WHO會員國數(shù)量從1999年的19個增加到2012年的73個。

日本：政府對漢方醫(yī)學綜合研究的直接財力投資，為日本漢方醫(yī)學迅速恢復(fù)與發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。政府最早投資建立的漢方醫(yī)藥研究機構(gòu)如北里研究所附屬東洋醫(yī)學研究所、富山醫(yī)科藥科大學和漢藥研究所，1988年就被WHO指定為世界傳統(tǒng)醫(yī)學合作中心。此外，在國立大學醫(yī)學部、公立及私立醫(yī)科(藥科)大學也設(shè)有專門的漢方醫(yī)學研究機構(gòu)，從事漢方醫(yī)藥研究人員近3萬。

美國：NCCIH是推進CAM研究、繼續(xù)教育、培訓的核心機構(gòu)。此外NCCIH的其他部門也資助CAM研究。如美國國立癌癥研究所(NCI)下設(shè)的癌癥補充與替代醫(yī)學辦公室，涉及CAM在癌癥預(yù)防、診斷、治療等方面的研究。

此外，美國逐步在一些著名的學府成立了CAM研究中心，包括：哈佛醫(yī)學院、斯坦福大學、德州大學的CAM中心，加州大學戴維斯分校CAM哮喘和免疫研究中心、哥倫比亞大學CAM婦科研究中心、明尼蘇達CAM藥物依賴研究中心、馬里蘭大學CAM疼痛研究中心、佛吉尼亞大學CAM療法研究中心、密歇根大學CAM心血管病研究中心、亞利桑那大學CAM兒科研究中心、新澤西醫(yī)學院CAM中風與神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究中心、衣阿華大學和堪薩斯大學脊椎按摩中心等。這些CAM中心也是NIH為進行CAM研究而重點資助的對象。

3 國外CAM推廣對我國中醫(yī)藥推廣的幾點啟示

3.1 擴大中醫(yī)藥高等教育和培訓 據(jù)不完全統(tǒng)計，我國約70%的中成藥是由綜合醫(yī)院的西醫(yī)醫(yī)生開出的。近期北京市18家三級以上綜合醫(yī)院與部分中醫(yī)醫(yī)院調(diào)查結(jié)果顯示，西醫(yī)開具中成藥處方不合格率高達43.4%。中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院李軍教授認為，中醫(yī)是按照“辨證”理論使用中成藥的，西醫(yī)醫(yī)生由于對中醫(yī)的“辨證”理論并不了解，只能“辨病”用藥，而這種“辨病”用藥多來自藥品說明書或臨床經(jīng)驗，由于“辨證”理論的缺失，致使有些中成藥在使用過程中不甚合理。究其原因，一是中醫(yī)專門人才的缺乏，二是是西醫(yī)師中醫(yī)中藥學知識的缺乏。

解決的辦法，一是要擴大中醫(yī)藥高級專門人才的培養(yǎng)途徑，鼓勵更多的西醫(yī)院校開設(shè)中醫(yī)中藥學專業(yè)，培養(yǎng)專門人才。同區(qū)域內(nèi)的西醫(yī)院?？膳c中醫(yī)院校形成跨校區(qū)聯(lián)合培養(yǎng)的模式，既可減少教育成本，又可加強學術(shù)交流。二是要設(shè)法提升西醫(yī)院校內(nèi)西醫(yī)專業(yè)學生學習中醫(yī)中藥學知識的教學質(zhì)量，提高西醫(yī)學生對中醫(yī)中藥知識的掌握程度。雖然目前西醫(yī)院校中有開設(shè)部分中醫(yī)藥課程，但由于處于輔修地位，普遍不被西醫(yī)學生重視，教學效果較差。三是要加大對臨床西醫(yī)師相關(guān)中醫(yī)中藥學的繼續(xù)教育培訓。應(yīng)培訓各級、各類醫(yī)療機構(gòu)中的西醫(yī)師，包括各級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的西醫(yī)師，提升現(xiàn)有西醫(yī)師對中醫(yī)中藥知識的掌握程度，提高臨床使用中成藥合格率。在未接受中醫(yī)中藥繼續(xù)教育培訓前，應(yīng)限制西醫(yī)師中成藥處方權(quán)。

3.2 選擇性地加大醫(yī)療保險覆蓋 我國在2003年重建農(nóng)村合作醫(yī)療保險時，就已經(jīng)將部分中醫(yī)藥納入了報銷范圍，在一定程度上鼓勵了提供者和使用者對中醫(yī)藥的利用。然而由于中成藥上市標準不夠高，擴大使用的同時，不良反應(yīng)事件也增多，造成公眾對中成藥信任度下降。因此，一方面，要提高中成藥上市標準，另一方面，通過中止醫(yī)療保險補償?shù)姆绞?，可促進中成藥生產(chǎn)企業(yè)改進生產(chǎn)工藝和技術(shù)，這樣真正優(yōu)秀的中成藥才會脫穎而出，有利于中醫(yī)藥事業(yè)的長遠發(fā)展。

此外，保監(jiān)會等部門可設(shè)立指導(dǎo)意見，鼓勵健康保險機構(gòu)參照或擴大社會醫(yī)療保險補償范圍，將越來越多的中醫(yī)中藥治療納入健康保險的補償范圍。

3.3 適時、適度、逐步放寬中醫(yī)藥服務(wù)準入 我國中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃綱要指出，放寬中醫(yī)藥服務(wù)準入制，對社會資本舉辦只提供傳統(tǒng)中醫(yī)藥服務(wù)的中醫(yī)門診部、診所，醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃不作布局限制。出發(fā)點是擴大中醫(yī)服務(wù)的供給。筆者發(fā)現(xiàn)，一些區(qū)域的中醫(yī)門診機構(gòu)數(shù)量確實如雨后春筍般迅速擴張，然而筆者認為，這一過程不可放開過快。其原因在于，當前國內(nèi)中醫(yī)專業(yè)人才本身比較稀缺，在這種狀況下，擴張過快的結(jié)果必然會導(dǎo)致濫竽充數(shù)的可能，從而使中醫(yī)藥服務(wù)提供質(zhì)量的下降，同時也會給醫(yī)療監(jiān)管帶來難題。因此，中醫(yī)藥服務(wù)的擴張應(yīng)首先考慮當?shù)匦枰托枨鬆顩r，再逐步擴張，并且地方衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)當預(yù)先設(shè)立好可操作性的中醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)管制度。

3.4 定期開展中醫(yī)中藥服務(wù)成本效益研究 做出基于客觀數(shù)據(jù)的成本效益研究，以便準確評價中醫(yī)藥服務(wù)，將使中醫(yī)藥服務(wù)更具有競爭性。盡管中醫(yī)藥服務(wù)被認為是具有簡、便、易、廉的優(yōu)勢，但目前缺少更多的研究進行實證，并形成嚴格的醫(yī)藥經(jīng)濟分析。近十多年來，我國醫(yī)療費用上漲較大，其中藥費上漲成為主要原因，而中藥材近些年上漲幅度更大。中醫(yī)藥管理和相關(guān)衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)組織專家，定期對國內(nèi)中醫(yī)中藥服務(wù)的成本效益的進行衛(wèi)生經(jīng)濟學評估。其目的有二。一是可以明確評價中醫(yī)中藥的真實優(yōu)勢，有利于對中醫(yī)中藥服務(wù)種類、類型提出參考建議。二是通過成本效益研究過程，能夠?qū)Ω鞣N中藥材價格進行宏觀監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)價格變動原因，這樣可以從宏觀層面，為國內(nèi)有計劃地對中藥材規(guī)模種植量產(chǎn)提出指導(dǎo)性建議。

3.5 努力破除中醫(yī)藥國際化困境

3.5.1 加快中藥保健產(chǎn)品研發(fā)，形成有競爭性的國際產(chǎn)品 自1999年以來，中藥產(chǎn)品的出口持續(xù)增長。2015年，我國中藥類產(chǎn)品出口額37.70億美元，其中植物提取物出口21.63億美元，占據(jù)中藥出口57.38%，以美國為主要出口地區(qū)。保健品和中成藥出口額分別為2.82億和2.62億美元，其中香港是中成藥的主要出口市場。中藥材和中藥飲片出口額10.58億美元，同比下降18.28%，香港和日本是主要市場。保健品進口額為1.60億美元。總體看，中國出口中藥產(chǎn)品以中藥材原料或提取物為主，OTC產(chǎn)品較少，尤其是保健類產(chǎn)品缺乏。而事實上保健類產(chǎn)品在各國的需求都在持續(xù)增加。在這方面，中國應(yīng)當以新西蘭為目標，新西蘭的天然保健產(chǎn)品行業(yè)每年的產(chǎn)值約為11億新西蘭元，80%的產(chǎn)品主要出口到澳大利亞、北美和亞洲部分地區(qū)。

目前，在我國醫(yī)藥企業(yè)自主研發(fā)能力較弱的情況下，可以積極借鑒日本藥業(yè)專利戰(zhàn)略的成功經(jīng)驗，開展中藥專利和標準化結(jié)合的戰(zhàn)略研究，融合研發(fā)者、生產(chǎn)者、經(jīng)營者的各自優(yōu)勢，共同合作，促進更多的中成藥和中藥保健產(chǎn)品走出國門。

3.5.2 增強中醫(yī)藥高等院校中醫(yī)學英語教育 英語教育的質(zhì)量將影響到中醫(yī)藥國際貿(mào)易、國際醫(yī)療、國際教育和科研合作等各個方面。目前，中醫(yī)藥在其他國家醫(yī)療服務(wù)提供中最突出的是語言問題，很多老中醫(yī)、中醫(yī)師，由于不懂當?shù)卣Z言，導(dǎo)致失去行醫(yī)資格。

在中醫(yī)藥國際教育合作中，要使中醫(yī)藥的教學模式與國際高等教育模式接軌、中醫(yī)藥教學體系融入合作國的高等教育體系，都需要具備較強的醫(yī)學英語基礎(chǔ)。盡管目前我國高等中醫(yī)院校中開設(shè)了英語課程，主要包括大學英語課、專業(yè)英語課或雙語課，但教學現(xiàn)狀和效果并不令人滿意。唯有教育者本身主動思考和進行變革，才能使中醫(yī)藥院校醫(yī)學英語教育的發(fā)展走出困境，推動中醫(yī)藥國際化發(fā)展。

3.5.3 利用現(xiàn)有科技手段進行效果評價，有利于中醫(yī)藥進一步融入西方主流醫(yī)學 由于對中醫(yī)的了解不足和中西文化背景的差異，各國對中醫(yī)、中藥、針灸、推拿的認識差別巨大，立法承認的程度也不相同。如美國，中藥作為藥品尚未通過FDA審查，僅被定義為膳食補充劑。 美國僅針灸有45個州和華盛頓特區(qū)以州立法形式，列為一種醫(yī)療手段[10]。2013年，美國NCCIH曾在官網(wǎng)撰文發(fā)表對傳統(tǒng)中醫(yī)的看法，對國民提出“不要使用中醫(yī)來代替正規(guī)的治療或因為使用中醫(yī)療法而延誤看醫(yī)生或使用正規(guī)治療”的警告[11]。

因此，證明中醫(yī)藥療效，增強使用者信心，才能在世界范圍內(nèi)進一步得到認可。對于中成藥來說，藥企在采用國際現(xiàn)代制藥生產(chǎn)規(guī)范，和符合他國藥典標準前提下，提供符合西方研究標準的中成藥基礎(chǔ)性研究數(shù)據(jù)和充分的臨床安全性試驗數(shù)據(jù)，才能證明中成藥質(zhì)量和療效。

中醫(yī)可以先在西醫(yī)尚無法攻克的慢性病、癌癥領(lǐng)域，以現(xiàn)代檢測手段和實驗方法加快中醫(yī)治療慢性病、腫瘤等療效的評估，中醫(yī)才能在西方主流醫(yī)學界獲得尊重和認可。

[1]朱茜,張翔.國外補充和替代醫(yī)學的發(fā)展對我國中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的借鑒[J].醫(yī)學與社會,2009,22(9):36-37.

[2]World Health Organization.WHO Traditional Medicine Strategy 2014-2023[EB/OL].(2013-10-28)[2015-03-25].http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/92455/1/9789241506090-eng.pdf.

[3]World Health Organization.The regional strategy for traditional medicine in the Western Pacific(2011-2020)[R].Manila:WHO Regional Office for the Western Pacific,2012.

[4]World Health Organization.WHO Traditional Medicine Strategy 2002-2005[EB/OL].(2002-05-28)[2015-03-02]. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/67163/1/WHO_EDM_TRM_2002.1_eng.pdf.

[5]Ila M Harris, Richard L Kingston, Raquel Rodriguez,et al.Attitudes Towards Complementary and Alternative Medicine Among Pharmacy Faculty and Students[J].Am J Pharm Educ,2006,70(6):129.

[6]World Health Organization.Progress report on decade of traditional medicine in the African region[R].Brazzaville:WHO Regional Office for Africa,2011.

[7]World Health Organization.Legal status of traditional medicine and complementary/alternative medicine:a worldwide review:WHO/EDM/TRM/2001.2[R].Geneva：World Health Organization,2001.

[8]Government of Japan,Ministry of Health,Labour and Welfare (MHLW).Annual Health, Labour and Welfare Report 2011-2012[EB/OL].(2012-06)[2015-03-20].http://www.mhlw.go.jp/english/wp/wp-hw6/dl/02e.pdf.

[9]日本東洋醫(yī)學會.専門醫(yī)認定制度の現(xiàn)狀[EB/OL].[2017-5-22].http://www.jsom.or.jp/universally/doctor/genjou.html.

[10]海外華人中醫(yī)藥群集體.國際中醫(yī)藥發(fā)展和立法情況概覽[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報.2016,22(9):1-5.

[11]National Center for Complementary and Integrative Health.Traditional Chinese Medicine:In Depth.[EB/OL].(2013-10)[2017-06-12].https://nccih.nih.gov/health/whatiscam/chinesemed.htm.