中藥熏洗治療尿毒癥性皮膚瘙癢的臨床研究*

★ 章小穩(wěn) 張寶霞 陳小飛

(新余市中醫(yī)院 江西 新余 336500)

尿毒癥性皮膚瘙癢(uremic pruritus，UP)是終末期腎病患者常見的臨床癥狀，王樹龍等[1]總結(jié)發(fā)現(xiàn)約41.9%的尿毒癥患者出現(xiàn)瘙癢的臨床癥狀，而難治性UP的發(fā)生率超過80%。UP雖不會(huì)直接威脅終末期腎病患者的生命，但嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前血液凈化的普遍開展及透析模式和技術(shù)的不斷提升，雖然使尿毒癥患者的病情得到一定的控制，但對(duì)皮膚瘙癢這一臨床癥狀的緩解及瘙癢的治療效果仍不甚滿意，因此有學(xué)者提出對(duì)于UP的治療應(yīng)綜合為主，內(nèi)外治相結(jié)合[3]，將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代療法相結(jié)合。傳統(tǒng)中醫(yī)療法因操作繁瑣，且量化困難，其傳承及發(fā)展受到極大的制約。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，新的煎藥設(shè)備及制劑設(shè)備的推陳出新，中醫(yī)外治療法開始逐步崛起，解決了尿毒癥行透析已無尿患者服用湯劑增加液體攝入的問題。筆者總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，并詳細(xì)閱讀古代多位名家文獻(xiàn)，自擬方劑，并利用熏洗療法治療UP，取得良好的效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年1月―2017年6月門診及住院部60例已行血液透析，且診斷明確的UP患者為觀察對(duì)象，分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組患者中男性12例，女性18例；年齡62～75歲，平均年齡65.23歲；原發(fā)病為慢性腎炎綜合征者13例，糖尿病腎病者9例，高血壓腎病者5例，其他疾病者3例；對(duì)照組男性14例，女性16例；年齡61～74歲，平均年齡65.78歲；原發(fā)病為慢性腎炎綜合征者15例，糖尿病腎病者8例，高血壓腎病者5例，其他疾病者2例。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病等方面比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合王海燕制定的尿毒癥的診斷[4]，并伴有皮膚瘙癢的患者；(2)中醫(yī)辨證根據(jù)魏躍鋼主編2007年出版的《現(xiàn)代中醫(yī)皮膚性病學(xué)》中皮膚瘙癢癥制定[5]，符合血虛風(fēng)燥兼濕型；(3)已行血液透析治療，每周2次，每次4h；(4)酸中毒、鈣磷代謝紊亂、高血壓、高血糖等一般情況得到有效控制；(5)年齡范圍18～75歲；(6)簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；(2)年齡在18歲以下或75歲以上者；(3)對(duì)本藥過敏者；(4)合并有嚴(yán)重其他臟器損害者；(5)精神異常及不能配合治療者。

1.4 治療方法 基礎(chǔ)治療：(1)一般治療：注意休息，低鹽低磷優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，避免加重病情的危險(xiǎn)因素；(2)控制血壓：將所有患者透前血壓控制在130/80mmHg以下，并根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量；(3)糾正貧血：根據(jù)病情適當(dāng)使用重組人促紅細(xì)胞生成素皮下注射，并補(bǔ)充鐵劑和葉酸，將血紅蛋白控制在100～110mg/dL；(4)血液透析治療：每周2次，每次4h；(5)對(duì)癥治療：予以不干擾本研究的其他治療。

對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予每周加做1次血液灌流。觀察組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上給予中藥湯劑養(yǎng)血祛風(fēng)化濕方(中藥配方：首烏藤50g、當(dāng)歸30g、土茯苓30g、苦參30g、地膚子15g、徐長(zhǎng)卿20g、白蒺藜20g、露蜂房15g、蟬衣15g)熏洗。具體方法：所有飲片常規(guī)加水浸泡煎藥取汁，調(diào)配成含生藥0.030g/mL的浴液，置于已消毒的浴盆中，先熏瘙癢部位，待藥浴溫度降至37℃～40℃時(shí)，不斷擦洗，使藥物充分吸收。每日熏洗1次，每次半小時(shí)，2周為1個(gè)周期。治療組和對(duì)照組的總療程均為4周，即為2個(gè)治療周期。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定，綜合療效評(píng)價(jià)以皮損、臨床癥狀及癥狀分級(jí)量化的總積分計(jì)算出療效率，分4級(jí)判定[6]具體為，臨床痊愈：皮損全部消退，癥狀消失，積分值減少≥95%；顯效：皮損大部分消退，癥狀明顯減輕，95%>積分值減少≥70%；有效：皮損部分消退，癥狀有所改善，70%>積分值減少≥50%；無效：皮損消退不明顯，癥狀未見減輕或反見惡化，積分值減少不足50%。具體癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn):①瘙癢程度分為輕中重度三度：輕度2分，具體為偶爾瘙癢，不用藥，不影響工作學(xué)習(xí)生活；中度4分，具體為陣發(fā)性瘙癢，時(shí)輕時(shí)重，影響睡眠工作學(xué)習(xí)生活，需用藥；重度6分，具體為劇烈瘙癢，嚴(yán)重影響睡眠工作學(xué)習(xí)生活。②皮疹面積測(cè)量方法為：皮損成片，使用燒傷手掌測(cè)量面積法，每一個(gè)手掌面積為1個(gè)計(jì)分單位，不足一個(gè)手掌面積按照半個(gè)積分單位計(jì)算。③皮疹形態(tài)分為輕中重三度：輕度2分，具體為紅斑，丘皰疹或水皰；中度4分，具體為滲出或糜爛；重度6分，具體為肥厚及苔蘚樣變。如多行損害，數(shù)皮疹評(píng)分相加?？偡?瘙癢程度分值+皮疹面積分值+皮疹形態(tài)分值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)治療2個(gè)療程后根據(jù)瘙癢癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)兩組患者瘙癢程度、皮疹面積、皮疹形態(tài)等癥狀評(píng)分，并采用積分比法計(jì)算積分值減少情況，評(píng)判臨床結(jié)果如表1。臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)觀察組患者臨床痊愈病例明顯高于對(duì)照組，考慮為對(duì)照組僅僅為血液灌流減少“毒素”，而觀察組使用中藥熏洗能直接接觸患者瘙癢及皮損皮膚，且所選中藥兼具養(yǎng)血與祛風(fēng)，燥濕與止癢，從標(biāo)本兩方面治療UP，因此效果顯著。

表1 經(jīng)治療后兩組患者結(jié)果(n=30) 例

注：P<0.05，兩組數(shù)據(jù)差距具有顯著性意義。

3 討論

目前臨床上對(duì)UP的有效治療包括外涂藥物，紫外線[7]及激光照射以及改變血液透析方式。常用的外涂藥物包括皮膚潤(rùn)滑劑以及辣椒素軟膏和他克莫司軟膏[8]，但這些藥物作用有限且價(jià)格昂貴；紫外線治療尿毒癥頑固性皮膚瘙癢的有效率達(dá)到了90%，但其潛在致癌作用在臨床應(yīng)用中仍不能忽視；激光照射包括直線偏光近紅外線、氦-氖、二氧化碳激光散焦聯(lián)合局部皮膚照射等，在UP治療中有效性和安全性都非常高，但由于操作復(fù)雜及價(jià)格昂貴，臨床并未廣泛應(yīng)用。血液透析采用溶質(zhì)交換的原理進(jìn)行血液凈化，對(duì)肌酐等小分子毒素清除效果顯著，但對(duì)中大分子物質(zhì)如甲狀旁腺激素的清除能力有限，因此臨床上常常使用兩種或兩種以上的血液凈化技術(shù)相配合的方式進(jìn)行治療[9]，具體聯(lián)合方法及療效因醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)以及器械配備條件和病人的情況而異。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)根據(jù)UP的發(fā)病過程及臨床癥狀認(rèn)為其屬于“風(fēng)瘙癢”“癢風(fēng)” "諸癢”“血風(fēng)瘡”“逸風(fēng)癢”之范疇[10]。根據(jù)《諸病源候論》記載“風(fēng)癢者，是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀喑?，而俱往來于皮膚之間” ?！秲?nèi)經(jīng)》云“外邪客于肌中……外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也”，又如《金匿要略.水氣篇》云“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為癮疹，身體為癢”，歷代多位醫(yī)家認(rèn)為皮膚瘙癢與外感熱毒風(fēng)邪或血虛生風(fēng)相關(guān)，此病因于“風(fēng)邪”所致。

筆者認(rèn)為UP發(fā)生主要與體內(nèi)“毒素”不能充分排出，在表皮形成高濃度尿素霜以及鈣磷沉積物有關(guān)，得《外科精義》藥浴具有“疏導(dǎo)腠理，調(diào)整血脈，使無凝滯”之提示，并充分運(yùn)用中醫(yī)“開鬼門”的理論，提出中藥熏洗的療法，以期達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)，開泄腠理，促進(jìn)尿素隨汗而出，遂自擬養(yǎng)血祛風(fēng)化濕方煎湯外用。方中當(dāng)歸為君，切中UP血虛之病機(jī)；并聯(lián)合諸祛風(fēng)之藥：蟬衣“以皮走皮”，善散風(fēng)止癢、解表透疹，白蒺藜辛散苦泄，輕揚(yáng)疏散，為治療風(fēng)疹瘙癢之常用藥，《名醫(yī)別錄》記載其“主風(fēng)癢，可煮以浴”，《本草綱目》亦云其“煮湯，洗疥癬風(fēng)瘡作癢”，二藥合首烏藤、徐長(zhǎng)卿、露蜂房祛風(fēng)止癢；苦參、地膚子、土茯苓燥濕止癢。

本課題在血液透析的基礎(chǔ)上給予中藥熏洗治療，充分體現(xiàn)中醫(yī)“標(biāo)本兼治”的治療方法，及“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的基礎(chǔ)理論。且熏洗療法不適感少，不增加患者入水量，易于接受；且外采用先熏后洗的步驟，在熏的過程中使患處毛孔處于開放的狀態(tài)，皮痂軟化，故在洗的過程中使藥物作用充分發(fā)揮。因此，中藥熏洗治療UP操作簡(jiǎn)便，效果顯著，且復(fù)發(fā)率低。減少患者及政府醫(yī)療費(fèi)用投入，提高本地區(qū)中醫(yī)外治療法在國(guó)內(nèi)的地位，為祖國(guó)醫(yī)學(xué)中外治療法在國(guó)際上的發(fā)展貢獻(xiàn)力量。

[1]王樹龍,王婕,賈冶.尿毒癥性皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2013,33(6):1 484-1 485.

[2]Grundmann S，Stander S. Chronic Pruritus:clinics and treatment[J].Ann Dermatol, 2011,23(1):1-11.

[3]康海艷,龍生保,韋少恒,等.尿毒癥皮膚瘙癢的治療現(xiàn)狀[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,37(2):302-303.

[4]王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1 815.

[5]魏躍鋼.現(xiàn)代中醫(yī)皮膚性病學(xué)[M].南京:東南大學(xué)出版社,2007:6-8.

[6]鄭筱萸.中藥新藥臨床指導(dǎo)原則[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2002:298.

[7]莫雪燕,李長(zhǎng)青,黃少紅,等.紫外線照射在尿毒癥頑固性皮膚瘙癢治療中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,23(6):1 698.

[8]趙瓊,李甦, 尿毒癥性皮膚瘙癢的中西醫(yī)研究進(jìn)展[J].黑龍江中醫(yī)藥,2016,45(2):75-77.

[9]劉瑞,趙靜,柯昌云.尿毒癥皮膚瘙癢的發(fā)病機(jī)制及中西醫(yī)治療[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)雜志,2012,10(2):56-58.

[10]王海燁,彭衛(wèi)華.尿毒癥性皮膚瘙癢癥的中西醫(yī)診治進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2012,13(12):1 126-1 128.