朱國棟 介評

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西西安 710061)

過去15年前，許多大型隨機對照、前瞻性臨床研究證實與單純接受免疫治療的轉(zhuǎn)移性腎癌患者相比，先施行腎切除術(shù)再接受免疫治療的轉(zhuǎn)移性腎癌患者，可獲得較長的生存期，因此減瘤性腎切除術(shù)已成為轉(zhuǎn)移性腎癌患者標準治療方案的一部分。但是，隨著2005年諸多分子靶向藥物的相繼問世，以及臨床療效的逐步提高，這一理念正在承受挑戰(zhàn)；在轉(zhuǎn)移性腎癌的分子靶向治療時代，人們需要重新評價腎切除術(shù)對于轉(zhuǎn)移性腎癌患者的治療價值及意義。但由于目前缺乏直接對比腎切除術(shù)與分子靶向藥物對于轉(zhuǎn)移性腎癌患者療效的1類證據(jù)，僅能通過多項回顧性研究進行分析，認為與僅接受靶向治療的轉(zhuǎn)移性腎癌患者相比，那些在接受靶向藥物治療之前，施行腎切除術(shù)的轉(zhuǎn)移性腎癌患者可獲得更長的總生存期。因此，本文作者設計了一項前瞻性的隨機、對照3期臨床研究，旨在評價先接受減瘤性腎切除術(shù)再進行靶向治療，是否比僅接受靶向治療，對于轉(zhuǎn)移性腎癌患者而言可獲得更多的生存益處(MéJEAN A，RAVAUD A，THEZENAS S，et al.Sunitinib Alone or after nephrectomy in Metastatic renal-cell carcinoma.N Engl J Med， 2018，3)。

這項3期臨床研究是由法國泌尿外科學會腫瘤學分會以及法國泌尿生殖系腫瘤研究學會共同設計并監(jiān)管的，臨床試驗設計方案獲得了法國國家藥物及健康產(chǎn)品安全監(jiān)管委員會的批準。本研究作者于2009年9月至2017年9月將累計450例轉(zhuǎn)移性腎癌患者按照1∶1的比例，隨機分為先接受減瘤性腎切除術(shù)再接受舒尼替尼治療(標準治療方案組)以及舒尼替尼單藥治療組。對患者的預后風險按照晚期腎癌的危險度分層標準(memorial sloan-kettering cancer center，MSKCC)進行隨機分層，將所有患者分為中?；蚋呶?。舒尼替尼的治療方案為標準的50 mg，口服，1次/d，連用4周停藥2周“4/2”方案。研究終點為患者的總生存期，中位隨訪時間為50.9月，死亡患者達326例。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，就總生存期而言，舒尼替尼單藥治療組患者并不差于減瘤性腎切除術(shù)聯(lián)合舒尼替尼治療組患者(OR=0.89，95%CI=0.71～1.10)。舒尼替尼單藥治療組患者的中位生存期為18.4月，減瘤性腎切除聯(lián)合舒尼替尼治療組患者的中位生存期為13.9月。兩組的客觀緩解率及無進展生存期之間并無明顯差異，兩組的不良反應均可控。因此，本研究認為，中?；蚋呶５霓D(zhuǎn)移性腎癌患者直接接受舒尼替尼單藥治療并不比那些先接受減瘤性腎切除術(shù)，再接受舒尼替尼輔助治療患者的療效差。

點評:目前對于原發(fā)腫瘤病灶較大，轉(zhuǎn)移瘤負荷小，且體能狀態(tài)良好的晚期腎癌患者而言，推薦接受腎切除術(shù)，但對于體能狀態(tài)差的患者并不推薦。然而，在當前分子靶向治療時代，仍缺乏1類證據(jù)支持上述論斷，特別是隨著多種分子靶向藥物的相繼問世及療效的提高，人們需要對轉(zhuǎn)移性腎癌患者手術(shù)切除患腎的意義進行重新評估。本項臨床3期隨機對照研究證實，MSKCC中?；蚋呶５霓D(zhuǎn)移性腎癌患者，接受舒尼替尼單藥治療的療效，并不比那些先接受腎切除術(shù)再輔助舒尼替尼治療的患者差，印證了舒尼替尼單藥治療對于中高危轉(zhuǎn)移性腎癌患者的療效顯著。但是，由于本項臨床試驗為非劣性研究，因此，很可能低估了腎切除術(shù)對患者帶來的益處，例如某些轉(zhuǎn)移性腎癌患者通過接受腎切除術(shù)，可減輕或控制臨床癥狀。另外，本研究中所納入的患者能否接受腎切除術(shù)，均取決于施治的泌尿外科醫(yī)師，因此該研究結(jié)果對那些體能狀態(tài)差、原發(fā)瘤較小、轉(zhuǎn)移瘤負荷較大的原本并不適合接受腎切除術(shù)的腎癌患者可能并不適用。