加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)體系的借鑒和啟發(fā)

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(上海交通大學(xué))

加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院是開(kāi)創(chuàng)以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)(Problem-based Learning，PBL)以及循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine，EBM)教學(xué)方法的先驅(qū)。學(xué)校成立于1969年，1972年第一批19名學(xué)生正式畢業(yè)，學(xué)校的醫(yī)學(xué)課程全部基于分小組討論的模式完成，即PBL模式，這是一項(xiàng)首創(chuàng)的教學(xué)改革，當(dāng)時(shí)引起廣泛爭(zhēng)議。如今，這種教學(xué)方法已經(jīng)在世界范圍的醫(yī)學(xué)教學(xué)中被廣泛采納。2003年，McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院根據(jù)最大的捐助者重新命名為Michael G.DeGroote醫(yī)學(xué)院(以下簡(jiǎn)稱M醫(yī)學(xué)院)。目前，M醫(yī)學(xué)院在所有加拿大醫(yī)學(xué)院中擁有最多人數(shù)的申請(qǐng)入學(xué)者(約5000)，2015年統(tǒng)計(jì)在讀200多名學(xué)生，609名畢業(yè)學(xué)生，1000多名住院醫(yī)生。以下按照教學(xué)課程設(shè)置、PBL教學(xué)、EBM教學(xué)、以及其他教學(xué)方式來(lái)系統(tǒng)介紹M醫(yī)學(xué)院的教學(xué)體系，為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育提供借鑒。

一、教學(xué)課程設(shè)置

M醫(yī)學(xué)院設(shè)置3年期限的碩士課程(共33個(gè)月，每年學(xué)期有48周，沒(méi)有暑假)。教學(xué)課程分為兩個(gè)時(shí)期：臨床見(jiàn)習(xí)期前(一共15個(gè)月，包括7周的選修課)，以及臨床見(jiàn)習(xí)期(一共60周，在內(nèi)科、外科、全科、麻醉科、心理科、兒科、婦產(chǎn)科、急診科等輪轉(zhuǎn)，包括選修課)。此外在畢業(yè)前最后6周是整合和回顧的時(shí)間。

1.臨床見(jiàn)習(xí)期前

臨床見(jiàn)習(xí)期前課程主要包括醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程(Medical Foundation，MF)，一共分5個(gè)單位，每個(gè)單元包含一系列的醫(yī)學(xué)核心概念和主題，采樣PBL教學(xué)方式。5部分的MF的主題分別為：MF1氧氣運(yùn)輸和交換，MF2 機(jī)體穩(wěn)態(tài)，MF3 機(jī)體穩(wěn)態(tài)，MF4 宿主防御，MF5運(yùn)動(dòng)和交流。涉及內(nèi)容有：解剖和生理學(xué)，人類發(fā)展學(xué)，遺傳學(xué)，病理學(xué)，藥學(xué)，放射學(xué)，臨床流行病學(xué)。此外，每個(gè)MF單元也配有相應(yīng)內(nèi)容的大課堂講課，但是自愿參加的，也可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)視頻學(xué)習(xí)。學(xué)生在MF的學(xué)習(xí)的同時(shí)開(kāi)始接觸臨床技能學(xué)習(xí)。M1-4每個(gè)教學(xué)小組都擁有臨床技能指導(dǎo)老師，而MF5的教學(xué)方法和其他MF差異比較大。解剖學(xué)是貫穿每個(gè)MF的核心內(nèi)容，通常分小組按規(guī)劃進(jìn)行。每個(gè)校區(qū)都配備解剖學(xué)師資和獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)室。臨床見(jiàn)習(xí)期前考核包括考核個(gè)人發(fā)展指數(shù)(每年考核3次)，每年一次綜合評(píng)估，MF進(jìn)程和內(nèi)容由教師和同伴評(píng)估，并進(jìn)行醫(yī)學(xué)概念應(yīng)用測(cè)試。

值得一提的是，臨床見(jiàn)習(xí)期前不僅要讓學(xué)生掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，還有一項(xiàng)重要內(nèi)容，即培養(yǎng)職業(yè)能力。醫(yī)生這一職業(yè)意味著不僅需要醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，也要具備職業(yè)能力即溝通交流能力和人文道德素養(yǎng)。M醫(yī)學(xué)院設(shè)立了貫穿整個(gè)臨床見(jiàn)習(xí)期前階段(15個(gè)月)的縱向?qū)W習(xí)模式，被稱為職業(yè)能力培訓(xùn)(Professional Competencies)，這部分課程與MF平行進(jìn)行，一組8～10名學(xué)生配有2名助教一起完成，每周二早上集中一次。職業(yè)能力培訓(xùn)包括7方面：有效的溝通，健康的決定因素和公平性，學(xué)科交叉教育，醫(yī)學(xué)決策，道德和倫理判斷，職業(yè)素質(zhì)和自我意識(shí)，以及健康的社會(huì)、文化和人文視角。采用的教學(xué)方法有：案例討論，病人(真實(shí)或模擬)和特殊人群(如移民或難民)探訪，學(xué)生策劃進(jìn)程，視聽(tīng)材料，大課堂講座，寫(xiě)心得體會(huì)等?？己朔绞接校好恐苤虒?duì)學(xué)生進(jìn)行效果評(píng)估，暑期進(jìn)行綜合考試(一共3次，包括最終考試)，書(shū)面作業(yè)，以及同伴及助教的反饋。

2.臨床見(jiàn)習(xí)期

一共為13個(gè)月，10次的輪轉(zhuǎn)。其中實(shí)習(xí)時(shí)間為2周的有：麻醉科，整形課，其他輔助科室；4周：急救醫(yī)學(xué)；6周：全科醫(yī)學(xué)，內(nèi)科，兒科，精神心理科，外科，婦科和產(chǎn)科。一次典型的輪轉(zhuǎn)包括：臨床工作(病史，臨床體檢和化驗(yàn)，觀察，處理等病人接診的全過(guò)程)以及臨床研討(每早查房匯報(bào)，病例匯報(bào)，情景模擬，教學(xué)講座)。選修課分為兩種形式：一種是與其他學(xué)習(xí)并行，另外一種是分開(kāi)不同時(shí)間塊：其中7周在MF4和MF5之間的第一個(gè)暑期進(jìn)行，另外17周在臨床見(jiàn)習(xí)期進(jìn)行。選修課可涉及任何學(xué)科，主要為科研、閱讀和解剖。臨床見(jiàn)習(xí)期考核包括知識(shí)掌握程度(面試和不定期考核，個(gè)人發(fā)展指數(shù)評(píng)定)以及技能考核(綜合考試，病人接診能力測(cè)試)，職業(yè)行為評(píng)估等。

二、PBL教學(xué)

1.PBL教學(xué)理念

M醫(yī)學(xué)院PBL教學(xué)的側(cè)重點(diǎn)在于：學(xué)生從教學(xué)案例引發(fā)問(wèn)題，決定他們自己學(xué)習(xí)的目標(biāo)，繼而通過(guò)獨(dú)立的、自我引導(dǎo)的方式自我學(xué)習(xí)，包括收集所需信息，提取知識(shí)要點(diǎn)，再回到小組中用于討論和優(yōu)化所獲得的知識(shí)，并進(jìn)行有效的評(píng)價(jià)和自我評(píng)估。PBL要反映真實(shí)的臨床情形，培養(yǎng)學(xué)生在小組討論中掌握自我引導(dǎo)的終生學(xué)習(xí)能力，也更加富有人性化，生動(dòng)有趣，可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情。因此PBL不是僅僅為了解決問(wèn)題，而是由合適的問(wèn)題引發(fā)，提升對(duì)知識(shí)的理解力和應(yīng)用。好的PBL案例是教學(xué)關(guān)鍵所在，應(yīng)具備以下特點(diǎn)：來(lái)源于臨床真實(shí)病例，可以反映學(xué)生將來(lái)職業(yè)情景，知識(shí)面可跨學(xué)科，包含課程的核心學(xué)習(xí)目標(biāo)，設(shè)計(jì)是開(kāi)放性或逐漸收口型，需要小組每個(gè)成員的合作，可挑戰(zhàn)或調(diào)整已有知識(shí)，激發(fā)更高認(rèn)知層面的討論。設(shè)計(jì)PBL案例的6步包括：確認(rèn)學(xué)習(xí)目標(biāo)，由引發(fā)性的問(wèn)題開(kāi)場(chǎng)，問(wèn)題的細(xì)化和拓展，設(shè)計(jì)案例的完整過(guò)程，撰寫(xiě)案例指導(dǎo)手冊(cè)，以及回顧和反饋。PBL指導(dǎo)老師的職責(zé)是：要明確是學(xué)生為中心，創(chuàng)造有活力和安全的氛圍，掌握時(shí)間進(jìn)度，理解教學(xué)目標(biāo)和要求，提供框架，協(xié)助學(xué)生有效的提問(wèn)和建設(shè)性的反饋。對(duì)學(xué)生的要求是：接納小組成員彼此不同，處理不確定情況，深入學(xué)習(xí)，有效交流，扮演好組員角色，學(xué)習(xí)進(jìn)程的反思，進(jìn)行自我評(píng)估，接受同伴和老師的評(píng)估。

2.PBL教學(xué)安排

如前所述，M醫(yī)學(xué)院是首創(chuàng)PBL教學(xué)的學(xué)校。在臨床見(jiàn)習(xí)期前階段所有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程(MF)均采用分小組PBL學(xué)習(xí)的方法。每個(gè)MF課程都由策劃委員會(huì)負(fù)責(zé)和監(jiān)管，包含MF主任，不同單元規(guī)劃人員，長(zhǎng)期學(xué)科策劃人員以及學(xué)生代表組成。MF課程聚焦于核心的醫(yī)學(xué)概念，按照醫(yī)學(xué)概念的邏輯順序展開(kāi)，而非側(cè)重診斷和治療。選擇用于教學(xué)的疾病類型并非由于發(fā)病率高，而是因其能夠反映核心的醫(yī)學(xué)概念。教學(xué)使用的案例，既要足夠長(zhǎng)，能夠還原病人真實(shí)情形，同時(shí)又要足夠簡(jiǎn)練使得聚焦明確。每個(gè)小組6～8名學(xué)生和一名指導(dǎo)老師。每個(gè)完整的PBL課程每周集中上兩次，每次平均3個(gè)小時(shí)，一般放在一周的開(kāi)始(周一或周二)，以及一周快結(jié)束(周四或周五)，中間留有足夠的間隔是為了讓學(xué)生可以在兩次課中間完成自學(xué)的內(nèi)容。

三、EBM教學(xué)

1.EBM教學(xué)理念

正如BMJ雜志所評(píng)論，過(guò)去166年來(lái)，EBM理念是躋身于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域15項(xiàng)頂尖級(jí)前沿發(fā)現(xiàn)之列。1990年，Gordon Guyatt教授向McMaster大學(xué)開(kāi)創(chuàng)性提出EBM的教學(xué)申請(qǐng)。EBM是在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的前提下，根據(jù)證據(jù)的權(quán)重，采用目前認(rèn)為最有利治療方案，是健康決策和以病人為中心的理念。EBM分為四個(gè)步驟：定義問(wèn)題，有效的尋找相關(guān)證據(jù)，評(píng)價(jià)證據(jù)的權(quán)重，應(yīng)用并尊重病人為中心。其應(yīng)用原則為：首先，要全面搜索相關(guān)的證據(jù)；其次，系統(tǒng)無(wú)偏移地分析所有證據(jù)，避免僅選擇頂尖級(jí)雜志的證據(jù)，觀察終點(diǎn)效應(yīng)要全面，利弊均需考慮；最后原則是臨床決策，最后的應(yīng)用綜合取決于研究證據(jù)，臨床實(shí)際情形，以及病人的選擇。如何解釋和評(píng)價(jià)證據(jù)是EBM的關(guān)鍵所在，分為三個(gè)步驟：(1)偏倚的嚴(yán)重性如何？包括干預(yù)組和對(duì)照組是否在入組時(shí)可比性好，全過(guò)程是否采用盲法，試驗(yàn)結(jié)束時(shí)兩組是否仍然可比性好等，(2)干預(yù)結(jié)果如何？療效占了多大比重，療效預(yù)測(cè)是準(zhǔn)確性如何等；(3)應(yīng)用情況：實(shí)際遇到的病人是否和該案例類似，是否全面考慮到所有的結(jié)局，是否權(quán)衡利弊等。

2.EBM教學(xué)安排

在MF的五個(gè)部分中設(shè)置了相應(yīng)的EBM教學(xué)：其中MF1：認(rèn)識(shí)醫(yī)學(xué)決策的復(fù)雜性和眾多影響因素；MF2：認(rèn)識(shí)論，EBM作為醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)原則和重要性；MF3：臨床應(yīng)用EBM，采用案例方法，MF4：溝通和診斷：結(jié)合EBM和溝通技能，理解和應(yīng)用，并評(píng)估不確定性。M5：提高階段(不斷更新)。EBM課程即臨床流行病學(xué)，由EBM專家委員會(huì)制定，有教學(xué)視頻和配套的考試題目。分為四個(gè)主題內(nèi)容：診斷實(shí)驗(yàn)，研究設(shè)計(jì)方法，治療方法，評(píng)估方法。

四、其他教學(xué)方法

M醫(yī)學(xué)院其他的教學(xué)方法包括：臨床醫(yī)學(xué)的模擬教學(xué)，講座，在線課程，電子教科書(shū)，在線教學(xué)資源，學(xué)習(xí)管理系統(tǒng)，基于小組的學(xué)習(xí)(Team-Based Learning，TBL)等。其中TBL是起源于20世紀(jì)90年代俄克拉荷馬州的商學(xué)院。2001年開(kāi)始，被應(yīng)用于美國(guó)很多醫(yī)療領(lǐng)域，如護(hù)理、口腔科、獸醫(yī)。隨后在新加坡，日本，韓國(guó)和中東地區(qū)被越來(lái)越多的使用。學(xué)生要求既要獨(dú)立也要在小組合作完成學(xué)習(xí)，在每次上課之前，學(xué)生要先自學(xué)相關(guān)內(nèi)容，課堂時(shí)間是用來(lái)評(píng)估和糾正知識(shí)的理解，討論解決方案。TBL由指導(dǎo)老師制定整體方案，學(xué)生需要課外準(zhǔn)備學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)資料，團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)討論合作完成解決方案。TBL的優(yōu)點(diǎn)在于，可以適合人數(shù)較多的班級(jí)，一個(gè)導(dǎo)師可以同時(shí)指導(dǎo)多個(gè)小組(每個(gè)小組5～8名學(xué)生)，可以達(dá)到較好的教學(xué)效果：學(xué)生間可以學(xué)習(xí)合作，及時(shí)得到反饋等。

五、借鑒和啟發(fā)

M醫(yī)學(xué)院教學(xué)對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)的啟發(fā)最關(guān)鍵在于教學(xué)理念的更新，傳統(tǒng)教學(xué)傳遞知識(shí)的方式已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上迅速發(fā)展變化的醫(yī)學(xué)，最重要的是讓學(xué)生具備自我學(xué)習(xí)和規(guī)劃的能力，以及終生不斷的學(xué)習(xí)精神。M醫(yī)學(xué)院綜合了多種教學(xué)模式，尤其是PBL和EBM的教學(xué)方法和教學(xué)理念，都值得我國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)借鑒和學(xué)習(xí)。

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