中藥膏方在間質(zhì)性肺病中的應(yīng)用

王玉玲　田梅

[摘要]目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于間質(zhì)性肺病尚缺乏有效的治療手段，以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療的同時多伴有明顯的毒、副作用。臨床上運用膏方辨證論治，既提高了臨床效果，又可減輕糖皮質(zhì)激素帶來的副反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]膏方；間質(zhì)性肺病；增效；減毒

[中圖分類號]R259 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）17-63-03

間質(zhì)性肺疾?。╥nterstitial lung disease，ILD）是最常見的肺間質(zhì)疾病，它是由多種原因引起的以炎癥，肺間質(zhì)彌漫性滲出、浸潤和纖維化（不同程度）為主要病理特征的一組異質(zhì)性疾病群，X線胸片表現(xiàn)為間質(zhì)性浸潤影改變，主要臨床表現(xiàn)為活動性呼吸困難，彌散功能降低和低氧血癥，伴有限制性通氣功能障礙，其結(jié)局性或終末期的病理改變?yōu)榉卫w維化，預(yù)后差，是呼吸系統(tǒng)最嚴重的疾病之一，ILD包括200多個病種。根據(jù)臨床表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”“肺痿”“肺痹”“咳嗽”等范疇，其病位首先在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。膏方具有扶正祛邪，攻補兼施；調(diào)整陰陽，以平為期；調(diào)理臟腑，重視脾腎的功能，緩攻緩補，而運用膏方治療間質(zhì)性肺病，可標本兼顧，祛邪通絡(luò)，以達到增效、減毒的效果。

1對間質(zhì)性肺病病機變化的認識

張偉教授為首的學(xué)術(shù)團隊不斷總結(jié)經(jīng)驗，并針對肺纖維化的病機變化，首次提出“血運失?！薄皻膺\失?！薄敖蛞捍x失常”“本虛標實”“臟腑功能失調(diào)”貫穿病程始終，并首次提出從“毒”論治肺纖維化，強調(diào)了“虛、痰、瘀、毒”在肺纖維化發(fā)生、發(fā)展中的作用，形成了虛、痰、瘀、毒病理學(xué)說，以虛為本、痰阻、血瘀、毒滯為標，并且瘀、痰、毒痹阻肺絡(luò)是一直貫穿肺纖維化始終。其中，“虛”是本病發(fā)病的內(nèi)在因素，“瘀、痰、毒”更是傷及肺絡(luò)的關(guān)鍵，且本病需要長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等激素類藥物，減弱了機體的防御機能，免疫低下則更容易外邪入侵，導(dǎo)致正氣損傷，最終形成邪實正虛的狀況。

另外，肺纖維化反復(fù)發(fā)作，耗傷正氣，津聚為痰，血停為瘀，痰瘀互為因果，痰瘀毒互結(jié)日久，絡(luò)脈瘀阻加重，符合中醫(yī)“絡(luò)病學(xué)說”。肺纖維化過程中，長期的病理改變可導(dǎo)致肺臟功能衰竭的慢性病理過程，與中醫(yī)“邪入絡(luò)脈”機制一致，可歸至“絡(luò)病”范疇。

2膏方的作用及其在肺病中的應(yīng)用

膏方又名膏劑、膏滋、煎膏、膏滋藥等，屬于中醫(yī)丸、散、膏、露、湯、丹、酒、錠八種劑型之一，分內(nèi)服與外用兩種，是我國傳統(tǒng)的滋補、祛除疾病、延年益壽制劑之一，在治療疾病和中醫(yī)養(yǎng)生保健方面發(fā)揮了巨大作用。單兆偉教授針對老年病臟腑虛損，虛實夾雜的特點，強調(diào)平衡陰陽、調(diào)暢氣血，運用膏方治病與調(diào)補相結(jié)合，重視脾腎，用藥和緩醇正輕靈，效果很好。膏方組方多能體現(xiàn)中醫(yī)“平衡觀”，通過調(diào)理人體陰陽氣血、津液臟腑等平衡，防病治病、延年益壽。膏方源遠流長，調(diào)補肺系疾病的膏方如雪梨膏、兩儀膏、川貝枇杷膏、蛤蚧膏等，服用方便作用良好，肺系疾病膏方的遣方用藥，亦可量體裁方，隨癥加減，注意宜忌。

王會仍認為，肺系疾病的病位在肺脾腎，本為肺脾腎虧虛，標為滯、痰、瘀、熱，誘因為飲食不節(jié)、情志不暢、外感六淫，應(yīng)“緩則治其本”，兼顧補氣理氣、活血化瘀、清肺化痰，重視調(diào)暢氣機，適當(dāng)采用蟲類藥及膏方。田愛平等對376例反復(fù)發(fā)作呼吸道疾病的患者應(yīng)用中藥穴位貼敷聯(lián)合膏方治療，結(jié)果認為中藥穴位貼敷聯(lián)合膏方防治反復(fù)感冒、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等多種慢性呼吸系統(tǒng)疾病療效顯著。

3膏方在間質(zhì)性肺病中的應(yīng)用

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于間質(zhì)性肺病尚缺乏有效的治療手段，以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療的同時多伴有明顯的毒、副作用。臨床上在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的同時，配以膏方，既提高了臨床效果，又可減輕糖皮質(zhì)激素帶來的副反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。

3.1標本兼顧、善藉蟲藥、培土生金以增效

運用膏方治療間質(zhì)性肺病時，根據(jù)其病機變化，應(yīng)采用扶正祛邪、標本兼顧的治療原則，以補虛培元、活血祛痰、解毒通絡(luò)為治療大法。由于其痰、瘀、毒膠結(jié)痹阻之勢較尋常重，已非草木之品所能取效，必以“飛者升，走者降，靈動迅速，追拔沉混氣血之邪”的蟲類藥以“搜剔絡(luò)中混處之邪”，松透病根，從而達到“血無凝著，氣可宣通”的目的，如全蝎、蜈蚣、水蛭等蟲類藥。其中蜈蚣具有“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開”；全蝎“走臟腑，行經(jīng)絡(luò)”“為蜈蚣之伍藥，其力相得益彰也”兩者相伍，具有“搜剔絡(luò)中混處之邪”之功，能搜剔軟化肺絡(luò)中膠結(jié)之痰瘀，此外需加重行瘀功能則可以重用莪術(shù)、三棱等破血化瘀之品，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“化血之力三棱優(yōu)于莪術(shù)，理氣之力莪術(shù)優(yōu)于三棱”，兩藥同用，氣血并行能治一切凝結(jié)停滯有形之堅也。

劉中杰等總結(jié)陶凱教授運用肺通膏治療肺纖維化穩(wěn)定期的經(jīng)驗，認為其以正虛邪戀為主要病機特點，治療應(yīng)該以兼顧體質(zhì)，補虛祛邪為根本，主要為肺脾兩虛，病程較長者多有腎虛，外邪多為熱毒、痰飲、瘀血，應(yīng)“慢病慢治”，只可緩圖，不可急攻，以“補虛通痹”的原則，“顧護體質(zhì)”“病證結(jié)合”，以“補益脾肺、清熱化痰活血”為基本治法，予以肺通膏，但其特別指出“慎用蟲藥”。而張偉教授從“久病人絡(luò)”的角度論治間質(zhì)性肺病，認為本病久病由氣入血、由經(jīng)入絡(luò)，最終瘀濁痰毒阻滯絡(luò)脈，治以“宿邪緩攻”，用辛味藥宣通絡(luò)脈，擇蟲類藥剔邪搜絡(luò)，取得了卓越療效，在膏方應(yīng)用方面有所創(chuàng)新。

同時在膏方中加入黨參、黃芪、黃精、雞內(nèi)金、砂仁等扶正之品以補虛培元，既可顧護中焦，又使祛邪不傷正。脾胃健運又可杜痰、瘀生成之源，促進痰瘀之邪的消散。另外，脾胃健運，氣血生化有源，衛(wèi)氣充盛，能夠抵御外邪的侵襲，從而減少感冒的次數(shù)，防止因反復(fù)外感而致本病反復(fù)發(fā)作，病情惡化，體現(xiàn)了中醫(yī)治療間質(zhì)性肺病的明顯優(yōu)勢。鄒璐等利用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)，對治療支氣管擴張的膏方處方中的藥物使用頻次和藥物間的關(guān)聯(lián)規(guī)則進行數(shù)據(jù)挖掘，提取出“麥冬一南沙參一生地黃一熟地黃一杜仲”等9個新處方和“黃芩一炒山梔子+黃連”等10個核心組合。

3.2膏方可降低糖皮質(zhì)激素的副作用

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對間質(zhì)性肺病的治療多首選糖皮質(zhì)激素，但糖皮質(zhì)激素是把雙刃劍，在治療的同時，其無法避免的副作用也帶來巨大危害。針對激素的副作用，依據(jù)其癥狀，采用中醫(yī)辨證治療。對于激素引起的水鈉潴留，多采用溫陽、利水、滲濕等治法；對于激素引起的骨質(zhì)疏松，采用補腎填精、壯骨益髓的方法治療；對于激素引起的糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，可以通過臨床癥狀進行辨證施治，一般來講，與脾、腎的關(guān)系較為密切。對于其他一些少見的癥狀可以具體情況辨證論治，發(fā)揮中醫(yī)的特色與優(yōu)勢。臨床上我們在應(yīng)用激素的同時配合中醫(yī)膏方長期服用，能夠顯著提高臨床療效，降低糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)，減少糖皮質(zhì)激素的用量，減少間質(zhì)性肺疾病的復(fù)發(fā)次數(shù)。

3.3增加糖皮質(zhì)激素受體對糖皮質(zhì)激素的敏感性，減少糖皮質(zhì)激素的用量

膏方中的某些中藥本身具有類激素樣作用，其能夠顯著增強和延長激素療效；另外中藥通過調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素受體（GR）的數(shù)量，增加GR對糖皮質(zhì)激素（GC）的敏感性和親和力，從而減少糖皮質(zhì)激素的用量，降低其副反應(yīng)。同時也提示了中醫(yī)膏方在激素依賴性間質(zhì)性肺病治療中，療效顯著。

現(xiàn)代研究表明：GR幾乎存在于所有有核細胞的胞漿中，其主要功能是介導(dǎo)GC發(fā)揮作用。研究發(fā)現(xiàn)GC進入靶細胞后，立刻與胞漿中的GR結(jié)合從而形成GC-GR復(fù)合物，然后其進入組織細胞核，與DNA上的糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件結(jié)合，從而相應(yīng)的調(diào)節(jié)其蛋白合成，發(fā)揮其不同生物效應(yīng)。GR的親和力及其數(shù)量是GC療效的決定因素之一。石克華等觀察支氣管哮喘大鼠肺組織中糖皮質(zhì)激素受體（GR）的變化情況以及補腎平喘膏方對其的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)補腎平喘膏方可能通過上調(diào)哮喘大鼠肺組織中GR的水平治療哮喘。

通過研究發(fā)現(xiàn)：甘草即可增加外周血白細胞活性GR的數(shù)量，而且還能夠逆轉(zhuǎn)激素對自身受體的下調(diào)作用，可以增強和延長激素療效，因此有研究可以推測甘草次酸具有類激素樣結(jié)構(gòu)，與GR結(jié)合后再與糖皮質(zhì)激素應(yīng)答因子結(jié)合，發(fā)揮GC療效。中藥人參中的人參皂苷Rgl與GC作用相似。淫羊藿可改善氫化可的松引起的GR下調(diào)，提高GR的蛋白表達和結(jié)合力；小青龍湯具有上調(diào)哮喘大鼠肺組織β-腎上腺素能和GR受體水平的作用，特別是可以顯著的上調(diào)其GR水平。

目前，膏方在間質(zhì)性肺病的治療中取得了顯著地療效，在以后的臨床工作中，應(yīng)進一步加強膏方的方義、君臣佐使的配伍原則、療效評判等中醫(yī)理論方面的研究，同時也應(yīng)重視循證醫(yī)學(xué)的研究，采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的評估系統(tǒng)、檢測指標、數(shù)理分析、進行多中心、大樣本臨床觀察。在臨床中不斷總結(jié)、完善，進了一步提升膏方在肺系病尤其在間質(zhì)性肺病預(yù)防和治療中的地位和作用。

（收稿日期：2017-05-06）