腹膜透析治療犬急性腎功能損傷的臨床病例分析

朱 國，祝 彤，陳柏良，劉 潔，吳偉澎，尹佳佳，季常青，王祖鎖，師福山1,*，王華南1,*

(1.浙江大學動物科學學院,浙江 杭州 310058；2.浙江大學附屬動物醫(yī)院,浙江杭州 310058)

犬急性腎功能損傷(Acute kidney iniury,AKI)是指各種致病因素造成的腎小球濾過性突然下降，形成以腎機能障礙為主的危及生命的臨床綜合征。臨床上以少尿或無尿、精神食欲下降、嘔吐、體溫低、氮血癥、水鹽代謝和酸堿不平衡等為特征[1]。目前國內(nèi)獸醫(yī)臨床上犬AKI的治療以保守輸液為主，但是治愈率不高。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是腎臟替代療法的重要組成部分，與其他腎臟替代療法——血液透析和腎臟移植相比，其所需費用及對技術(shù)的要求均較低，也易為動物主人接受，在我國獸醫(yī)臨床中的應(yīng)用具有廣闊的前景，對獸醫(yī)臨床腎臟替代療法的發(fā)展也具有重要意義[2]。本文通過對浙江大學附屬動物醫(yī)院應(yīng)用PD成功治愈犬AKI且資料保存完整的病例進行調(diào)查分析，以期更好的了解PD的方法、特點以及注意事項，為犬AKI的治療提供臨床資料。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例來源 6例患犬均表現(xiàn)為嘔吐、廢食、少尿和氮血癥等臨床特征，診斷為急性腎功能損傷，經(jīng)過保守輸液治療后癥狀并未緩解,患犬基本情況見表1。

1.1.2 主要儀器設(shè)備 一次性腹膜透析管,國食藥監(jiān)械(進)字2011第3663247號，30 cm用于20 kg以下犬，41 cm用于20 kg以上犬，美國Covidien Ilc公司產(chǎn)品;15 g/L G腹膜透析液(乳酸鹽),每100 mL含水葡萄糖1.5 g、氯化鈉538 mg、乳酸鈉448 mg、氯化鈣26 mg、氯化鎂5.1 mg，華仁藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品;ProCyte Dx全自動血細胞分析儀、Catalyst One生化分析儀，美國愛德仕(Idexx)公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 透析管安置 按5 mg/kg靜脈推注丙泊酚，行誘導麻醉；氣管插管后，異氟烷維持麻醉；腹部消毒后在腹中線劍狀軟骨與臍孔連線的下1/2開口至腹腔，牽引出大網(wǎng)膜，切除大網(wǎng)膜的2/3(凝血功能不正常時可將大網(wǎng)膜固定的左側(cè)腹壁)；根據(jù)留置在腹腔內(nèi)腹透管長度預(yù)先測量膀胱直腸窩至右側(cè)腹壁的距離，并確定右側(cè)腹壁開口位置，然后右側(cè)腹壁開口插入腹膜透析管至膀胱直腸窩，荷包縫合右側(cè)腹壁與透析管；透析管的開口端穿過皮下從腹中線開口處引出，縫合皮膚固定腹透管開口處。

1.2.2 透析液的灌入和放出 進行間隙性腹膜透析，手術(shù)當天按照30 mL/kg將預(yù)熱至38℃的透析液緩慢灌入腹腔內(nèi)，停留1.5 h～2 h后放出，連續(xù)4次；第2天開始按照40 mL/kg～50 mL/kg將預(yù)熱至38℃的透析液緩慢灌入腹腔內(nèi)，停留1.5 h～2 h后放出，連續(xù)8次。隨著病情穩(wěn)定和指標好轉(zhuǎn)，逐漸延長腹透液停留時間和減少PD次數(shù)。

1.2.3 對癥治療 及時采取靜脈輸液，防止因嘔吐、腹瀉等原因引起的脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，補充的液體種類主要有生理鹽水、50 g/L葡萄糖、乳酸林格氏液，根據(jù)血氣分析來調(diào)整各種電解質(zhì)的比例，補充液體的量包括糾正脫水量、日常維持量(排尿、呼吸等丟失的量)和進行性丟失量(腹瀉、嘔吐等丟失的量)。如果出現(xiàn)嚴重的代謝性酸中毒，補充碳酸氫鈉糾正酸中毒。

表1 6例患犬基本情況

注：尿素氮(BUN)：(參考范圍7 mg/dL～27 mg/dL)；肌酐(CREA)：(參考范圍0.5 mg/dL～1.8 mg/dL)；PHOS：(參考范圍2.5 mg/dL～6.8 mg/dL)。

Note:BUN:Urea nitrogen (reference range 7 mg/dL-27 mg/dL);CREA:Creatinine (reference range 0.5 mg/dL-1.8 mg/dL);PHOS:(Reference range 2.5 mg/dL-6.8 mg/dL).

頭孢噻呋鈉5 mg/kg加入生理鹽水中靜脈滴注，1次/d，控制感染；嘔吐劇烈時，止吐寧0.1 mL/kg皮下注射。發(fā)病初期需禁食24 h～48 h；靜脈滴注復方氨基酸(9AA)作為腸外營養(yǎng)支持，之后需給予米糊等易消化食物作為腸內(nèi)營養(yǎng)支持，維持腸道屏障功能，防止腸道衰竭。治療期間每天檢查血氣和腎功能。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀

醫(yī)院6例患犬安置腹透管當天均精神沉郁，腹透2 d后嘔吐的癥狀基本控制，呼吸由急促變得平緩，尿量正常；腹透液放出的量一般都不低于放入量的90%。

2.2 腎臟指標BUN、CREA、PHOS變化

經(jīng)過PD后，6例患犬腎臟指標有不同程度的下降，PD時間最長的為15 d，最短的為4 d(圖1～圖3)。

圖1 BUN的變化

圖2 CREA的變化

圖3 PHOS的變化

2.3 PD 1 d后電解質(zhì)變化

6例患犬經(jīng)過PD后，第2天的電解質(zhì)均有不同程度的下降，特別是K+下降明顯(圖4)。

圖4 K+的變化

3 討論

PD過程中溶質(zhì)的交換，小分子溶質(zhì)以自由擴散為主，大分子溶質(zhì)以限制性轉(zhuǎn)運為主。小分子物質(zhì)較易通過腹膜，血液和透析液間溶質(zhì)可很快達到平衡，PD對這些物質(zhì)的清除效率較高[3]。在對患犬進行PD過程中，血液中潴留的尿素氮、肌酐、磷不斷經(jīng)腹膜進入透析液，對腎臟起到了替代作用。這樣反復透析，尿素氮、肌酐、磷在血液中濃度逐漸減小。對于急性腎衰的高鉀血癥、鈉水潴留等癥狀具有良好效果[4]。目前在人類醫(yī)學上，何時對AKI患者進行腎臟替代療法還沒有統(tǒng)一的標準[5]。2012年Chionh C Y等[6]提出，AKI何時進行腎臟替代治療，應(yīng)該全面綜合考慮患者是否存在危及生命的嚴重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等臨床癥狀，而非僅依據(jù)尿素氮和血肌酐的水平。臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期啟用PD能夠迅速緩解AKI所引起臨床癥狀，預(yù)防或延緩AKI相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，死亡率及腎臟恢復情況均較延遲透析患者明顯改善。本文中的6例患犬診斷為AKI時，先通過保守輸液的方法治療，但是經(jīng)過48 h治療后仍表現(xiàn)為少尿、體重明顯增加、腎功能無明顯好轉(zhuǎn)，及時采取PD治療，均取得了良好的治療效果。通過生化分析監(jiān)測，結(jié)果顯示隨著PD治療時間的延長，BUN、CREA、PHOS值逐漸降低，并且趨于正常；尤其PD治療對于K+值最為敏感，第2天K+血液指標回歸正常。

雖然PD治療AKI有良好的效果，但是在操作時需要注意以下幾點：①透析管的選擇：使用嬰幼兒專用的腹透管，安置前先測量患犬臍孔至膀胱直腸窩的長度，試驗中30 cm的型號適用于20 kg以下的犬，41 cm的型號適用于20 kg以上的犬，避免使用自制腹透管，一方面不能保證無菌，另一方面常常會導致腹透液放出不流暢[7]；②透析管的安置：采用試驗中的手術(shù)方法安置腹透管，一方面可以防止大網(wǎng)膜對腹透管包裹導致堵塞，另一方面可以使腹透管固定于膀胱直腸窩內(nèi)，以免腹透管在腹腔內(nèi)移位造成機械性的損傷，試驗中6例患犬均未出現(xiàn)腹透管堵塞和腹腔內(nèi)機械性損傷；③透析液的選擇：根據(jù)葡萄糖的含量，常用腹透液的濃度一般有15、25、42.5 g/L 3種，濃度越大，滲透壓越大，一般使用濃度為15 g/L的腹透液，只有當機體出現(xiàn)水潴留時才使用高濃度；④無菌操作及護理：腹透過程中嚴格無菌操作，每次操作時對腹透管進行消毒，避免發(fā)生腹膜炎，當放出的腹透液顏色發(fā)生變化或出現(xiàn)混濁時，需要及時進行腹透液的鏡檢和細菌培養(yǎng)，對安置腹透管處的傷口進行包扎以及佩戴伊麗莎白圈，避免腹透管的脫落與損壞；⑤腹膜透析液量的選擇：人類臨床研究表明使用中等劑量(6 000 mL)腹透液能達到透析充分性，并維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)，大劑量(>6 000 mL)可增加營養(yǎng)不良發(fā)生率[8-9]，另有報道指出PD的治療劑量應(yīng)根據(jù)病情進行調(diào)整，在AKI的最初治療期為了糾正高血鉀和水潴留，應(yīng)使用高劑量和短時間循環(huán)(1 h～2 h)，隨著病情的緩解，使用中等劑量和延長循環(huán)時間(4 h～6 h)，此外，若患犬的體表面積較大，建議使用高劑量[10]。本試驗中，手術(shù)當天按30 mL/kg放入腹透液，可以讓手術(shù)后的患犬適應(yīng)PD的過程，第20天開始按照40 mL/kg～50 mL/kg的劑量進行腹透，效果良好；⑥PD并發(fā)癥：由于腹透液里含有葡萄糖，所以高血糖是PD的一項代謝性并發(fā)癥；另外在血清BUN、CREA和PHOS被清除的同時，血清鉀離子、鈉離子和氯離子也同時被透出體外導致嚴重的電解質(zhì)紊亂[11]。本試驗6例患犬在PD治療中，每天根據(jù)血氣的結(jié)果，及時調(diào)整電解質(zhì)的濃度，患犬均未出現(xiàn)嚴重的電解質(zhì)紊亂。

綜上所述，PD治療犬AKI操作簡單，不需要特殊的設(shè)備，又具有良好的治療效果；但是腹透管的選擇和安置方法是順利進行PD的保障，在治療過程中，無菌操作和精心護理很重要，需要根據(jù)病情選擇不同PD處方。

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