血管超聲在膜性腎病與頸動脈斑塊新生血管自體動靜脈內(nèi)瘺及血管先天變異的應(yīng)用價值

勇強

隨著我國經(jīng)濟的迅猛發(fā)展和人民生活水平的不斷提高，各類心血管疾病呈現(xiàn)迅速上升趨勢，已嚴重危害人類的健康，其發(fā)病率和死亡率已占各種疾病的首位。近年來，隨著超聲醫(yī)學迅速發(fā)展及超聲新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，超聲醫(yī)學已成為臨床診治中不可或缺的組成部分。彩色多普勒超聲在血管疾病的診斷、鑒別診斷中具有重要意義，且超聲診斷快捷準確、實時動態(tài)、易于反復(fù)進行，是目前血管疾病診斷的重要檢查方法之一。

腎病綜合征(nephrosis syndrome，NS)的微小病變(minute lesion，MCD)、局灶節(jié)段性腎小球硬化(focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS)和膜性腎病(membranous nephropathy，MN)為常見的三種病理類型。血栓栓塞癥，尤其靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)是 NS 的常見并發(fā)癥[1-2］。 腎病綜合征并腎靜脈血栓(nephrotic syndrome with renal venous thrombosis，RVT)形成是1840 年 Rayer首次提出的。以后的研究證明，NS時存在高凝狀態(tài)。RVT是指發(fā)生于腎靜脈主干及其分支或同時存在下腔靜脈內(nèi)的血栓。成人腎病綜合征并發(fā)RVT以膜性腎病最常見，其中以腎靜脈發(fā)生率最高，肺栓塞為最嚴重并發(fā)癥，如未及時治療會導致嚴重后果甚至危及生命[3-6］。腎靜脈血管造影曾被認為是診斷RVT的金標準，但腎靜脈造影為有創(chuàng)性檢查，并可能誘發(fā)肺栓塞，且使用對比劑用量大，易引起急性腎損傷。彩色多普勒超聲操作簡便、無創(chuàng)、短期內(nèi)可多次檢查，可對下肢腎靜脈及腹部主要靜脈進行連續(xù)掃查，篩查是否存在靜脈血栓征象，超聲聲學造影技術(shù)(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)通過周圍靜脈注射超聲聲學造影劑，使造影劑進入循環(huán)系統(tǒng)，使血管顯示得更加清晰，大大提高深靜脈血栓的診斷率。

腦血管病是導致國人第一大死因，頸動脈粥樣硬化斑塊是導致缺血性腦卒中的重要因素。動脈粥樣硬化斑塊結(jié)構(gòu)變化成為近年來研究熱點，其中斑塊易損性是導致臨床終點事件的重要原因。斑塊內(nèi)新生血管是目前斑塊易損性研究的熱點，既往研究表明，易損斑塊破裂和斑塊內(nèi)出血與斑塊內(nèi)新生血管密度密切相關(guān)[7］。易損斑塊內(nèi)炎性反應(yīng)活躍，炎癥細胞聚集，巨噬細胞吞噬脂質(zhì)成分形成泡沫細胞，壞死后產(chǎn)生大量的細胞碎片和細胞外脂質(zhì)成分，從而形成斑塊內(nèi)的脂質(zhì)核心，脂質(zhì)核心和壞死細胞在灰階超聲的表現(xiàn)為斑塊內(nèi)極低回聲區(qū)(juxtaluminal black area，JBA)。超微血流成像(superb micro-vascular imaging，SMI)技術(shù)是基于彩色多普勒原理基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種高靈敏度、高分辨率彩色血流顯示新技術(shù)，它可更敏感的捕捉低速血流。SMI檢查對頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的評估與病理結(jié)果具有良好的一致性，可以較準確的反應(yīng)斑塊內(nèi)新生血管情況[8］。超聲造影能夠很好地反映頸動脈斑塊的新生血管組織學密度，而且特異性較好。使用SMI聯(lián)合超聲造影技術(shù)能較清晰顯示存在JBA的頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的分布情況，為臨床提供卒中風險評估及治療依據(jù)。

目前，臨床治療終末期腎病的主要方法之一是采用血液透析，其能夠?qū)颊呱鏁r間的延長及死亡率的降低起到積極作用[9］。在目前血液透析的通路選擇中，自體動靜脈內(nèi)瘺(autologous arteriovenous fistula，AVF)是首選的血管通路，而血液透析的順利進行與AVF的通暢性有很大的關(guān)系，但在內(nèi)瘺狹窄造成內(nèi)瘺失敗等多種因素的影響下，血管通路相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較高[10］。因此定期有效地監(jiān)測AVF功能防患于未然可更好地幫助臨床醫(yī)師進行針對性防治，延長瘺的使用壽命。隨著彩色多普勒超聲臨床應(yīng)用的增加與其無創(chuàng)性的特點，其在內(nèi)瘺評估中發(fā)揮了重要的作用。頭靜脈為AVF的輸出端，在無分支的情況下頭靜脈的血流量應(yīng)和瘺口的血流量相同，當瘺口或動靜脈端發(fā)生諸如狹窄、瘤樣擴張、血栓形成等并發(fā)癥進而引起AVF血流動力學(包括血流量)改變時，頭靜脈血流量最能反應(yīng)其變化，即可以用頭靜脈血流量判斷內(nèi)瘺功能，也可以間接判斷AVF可能已存在明顯或不明顯的導致其功能不足的因素，可通過頭靜脈血流量的監(jiān)測作為提示動靜脈內(nèi)瘺功能不足的指標。

彩色多普勒超聲對血管先天變異的診斷具有很大的優(yōu)勢，不僅可以動態(tài)觀察各血管走形及毗鄰關(guān)系，還可以評估變異血管血流動力學參數(shù)，為臨床提供有效資料。

縱觀超聲醫(yī)學這些年的飛速發(fā)展，從早期的A型、M型超聲到實時二維超聲、彩色多普勒及能量多普勒、動態(tài)三維超聲，以及彈性成像、超聲造影等新技術(shù)，超聲涉獵的范圍不斷擴大，在臨床診斷和治療中發(fā)揮越來越重要的作用。因此，超聲醫(yī)學在未來一定會不斷創(chuàng)新，以適應(yīng)醫(yī)學飛速發(fā)展的要求。