基于循證理論探討重型顱腦損傷病人經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)后最佳進食時間

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經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)是內(nèi)鏡下經(jīng)腹壁穿刺胃腔，置入導絲，應用導絲引導胃造口管經(jīng)口腔、食管進入胃腔的微創(chuàng)造口手術(shù)，適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人[1]。近年來國內(nèi)外相關(guān)研究認為，重癥顱腦外傷病人機體在短時間內(nèi)即可出現(xiàn)一系列病理、生理變化，導致局部缺血、缺氧、組織水腫、鈣離子超載及炎性反應，引發(fā)細胞損傷、死亡，導致繼發(fā)性損傷的發(fā)生[2]。顱腦外傷病人腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)支持可為病人盡早提供必要的營養(yǎng)物質(zhì)，有利于促進病人的腸蠕動，改善機體的免疫功能[3]。PEG以操作簡便、易行、并發(fā)癥少、耐受性好等優(yōu)勢廣泛應用于歐美國家，并成為長期管飼喂養(yǎng)病人的首選方式[4]。行PEG后盡早進食，不僅能有效提高機體的營養(yǎng)狀態(tài)，而且可促進消化液和胃腸道激素的分泌，增加內(nèi)臟血液供應，促進胃腸黏膜生長。本研究在循證的基礎(chǔ)上對重型顱腦損傷行PEG的病人，給予早期進食，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

病人，男，71歲，因摔倒導致顱腦損傷送至我院住院治療，入院時昏迷，雙瞳等大形圓約0.3 cm，對光反射靈敏，入院查體：體溫38 ℃，脈搏90/min，呼吸31/min，血壓125/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體不合作。入院后立即行開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后意識障礙無明顯好轉(zhuǎn)，于術(shù)后第2天留置鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)，無并發(fā)癥出現(xiàn)，術(shù)后1周行PEG。

2 提出臨床問題

研究問題：行PEG術(shù)后的重型顱腦損傷病人進食時間對營養(yǎng)狀況及康復的影響；按PICO原則轉(zhuǎn)化為以下問題：P(patient)：PEG的重型顱腦損傷病人；I(intervention)：PEG術(shù)后經(jīng)PEG管進食最佳時間；C(control)：PEG術(shù)后24 h經(jīng)PEG管進食；O(outcome)：并發(fā)癥。

3 證據(jù)檢索

英文檢索詞：percutaneous endoscopic gastrostomy、enteral nutrition、time factors、traumatic brain injury、randomized controlled trials、Meta-analysis、evidence based medicine reviews。中文檢索詞：PEG、腸內(nèi)營養(yǎng)、進食時間、重型顱腦損傷、隨機對照試驗、Meta分析、系統(tǒng)評價。檢索數(shù)據(jù)庫：Cochrane圖書館、PubMed、EMbase數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)。檢索時間均為各數(shù)據(jù)庫建庫至2017年9月。

4 檢索結(jié)果

共檢索出隨機對照試驗(RCT)2篇，系統(tǒng)評價2篇。

5 證據(jù)質(zhì)量評價

對系統(tǒng)評價文獻只評價其真實性。對RCT的主要評價指標包括：是否真正隨機分配，是否采用盲法，是否有退出和失訪，以及是否采用終點指標進行評價。對所獲證據(jù)的真實性、可靠性、臨床價值和實用性進行評價與分級。1級：所有RCT的系統(tǒng)評價；2級：單個樣本量足夠的RCT；3級：設(shè)有對照組但未用隨機對照分組的研究；4級：無對照的系列病例觀察；5級：專家意見。本次納入證據(jù)為1級及2級的文獻。

6 實用性評價

McCarter等[5]進行的RCT試驗將病人隨機分為試驗組(術(shù)后4 h進食)和對照組(術(shù)后24 h進食)，在10 d的觀察期中，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Stein等[6]進行的RCT試驗表明：術(shù)后1 h進食和術(shù)后24 h進食的最大胃殘留物容積、出血、嘔吐、滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Bechtold等[7]對術(shù)后4 h進食和術(shù)后24 h進食進行了Meta分析，共有6項RCT試驗和467例病人納入該研究，結(jié)果顯示兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.86，95%CI(90.47，1.58)，P=0.63]。Szary等[8]對術(shù)后3 h內(nèi)進食和術(shù)后24 h進食進行了Meta分析，共納入5項高質(zhì)量RCT試驗，355例病人，結(jié)果顯示：兩組病人的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、24 h內(nèi)胃殘留容積、72 h死亡率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對各證據(jù)進行評價得出：術(shù)后4 h進食和術(shù)后24 h進食在并發(fā)癥和死亡率方面差異無統(tǒng)計學意義。

7 臨床病例應用證據(jù)

根據(jù)病人的情況，結(jié)合病人家屬的意愿(病人昏迷)，為病人選擇護理方案。在行PEG后禁食4 h，造瘺管行負壓引流2 h，應用質(zhì)子泵抑制劑抑酸和廣譜抗生素3 d預防性抗感染[9]。5 h起為病人管飼少量溫開水，并逐步過渡到整蛋白EN混懸液，每次200 mL，以間歇性連續(xù)泵入法60 mL/h～80 mL/h泵入，6 h輸注1次[10]，溫度保持在35 ℃～36 ℃，減少刺激，將病人床頭抬高30°～45°，減少反流[11]。每天用2%的碘伏消毒造瘺口周圍，每天更換敷貼1次或2次，直至造瘺口形成[12]。經(jīng)常檢查并調(diào)整外固定器松緊度，一般在 PEG術(shù)后2 d內(nèi)固定較緊，以壓迫胃壁、防止出血及滲透引起炎癥不適[13]，2 d后保持皮膚與外固定器距離>1 cm，避免局部皮膚長期受壓壞死[14]。管飼后半小時給口服藥，藥片研碎溶解后注入，給藥后用30 mL～50 mL溫開水沖洗管道，避免與營養(yǎng)液混在一起[15]。密切觀察，1個月內(nèi)未出現(xiàn)穿刺部位出血、造瘺口感染、意外拔管、腸穿孔、腹膜炎、胃結(jié)腸瘺、壞死性筋膜炎、反流誤吸、吸入性肺炎、胃潴留(管飼后2 h抽吸胃液大于150 mL)及滲漏。

8 臨床病例后效評價

該病人的護理方案有循證醫(yī)學證據(jù)支持，無并發(fā)癥發(fā)生，證明該方案適用于病人，為臨床護理積累了臨床經(jīng)驗。目前，PEG后的病人的護理尚無明確的標準和指南，對術(shù)后進食時間的研究較少，說服力不強，需要多中心、大樣本的臨床RCT的證據(jù)來指導臨床，有待進一步研究。