探究同期椎動(dòng)脈支架植入術(shù)與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的療效價(jià)值

周智勇 李 瑩

興安盟人民醫(yī)院血管外科，內(nèi)蒙古 烏蘭浩特 137400

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平的提高，人群高脂高糖攝入增加，腦卒中的發(fā)病率日益升高，其致死率僅次于心血管疾病和腫瘤，位居第3位，其中，中重度顱外頸動(dòng)脈硬化性狹窄是引起缺血性腦卒中的重要原因，約占25%[1]，具有病死率高、致殘率高、發(fā)生率高等特點(diǎn)，動(dòng)脈硬化斑塊形成促使頸動(dòng)脈內(nèi)膜變硬、增厚，導(dǎo)致遠(yuǎn)端血流減少，產(chǎn)生狹窄，失去彈性，進(jìn)而可影響大腦灌注，同時(shí)血流沖擊還可使斑塊表面發(fā)生破裂，促使小的內(nèi)膜碎片或血栓進(jìn)入血流，引起堵塞，造成梗死，可危及患者生命。本院治療頸動(dòng)脈狹窄常用手術(shù)治療，以剝脫術(shù)、支架植入術(shù)最為常用，不同學(xué)者對(duì)兩者的療效存在不同觀點(diǎn)[2]。本文旨在探索同期實(shí)施椎動(dòng)脈支架植入術(shù)及頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在腦血管堵塞患者中的價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2014年5月至2016年5月收治的頸動(dòng)脈狹窄患者45例。男性35例，女性10例，平均年齡（64.58±4.18）歲；中度狹窄（狹窄率50%～69%）5例，重度狹窄（狹窄率70%～99%）40例；病變位置：7例為雙側(cè)，20例為左側(cè)，18例為右側(cè)。入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者經(jīng)血管造影檢查，可發(fā)現(xiàn)狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)；⑵狹窄度范圍在60%～99%；⑶患者均存在手術(shù)適應(yīng)證；⑷患者均自愿加入本次試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者；⑵兩周內(nèi)出現(xiàn)新鮮顱內(nèi)梗死病史患者；⑶三個(gè)月內(nèi)存在腦內(nèi)出血病史患者；⑷抵觸情緒患者；⑸合并其他惡性腫瘤患者；⑹精神障礙患者；⑺不能耐受全麻手術(shù)患者。

1.2 方法

在治療前4天，口服75 mg氯吡格雷，100mg阿司匹林，1次/d，術(shù)前進(jìn)行頸動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈造影，了解頸動(dòng)脈狹窄程度、斑塊性質(zhì)、狹窄長(zhǎng)度、頸動(dòng)脈分叉位置、顱內(nèi)交通支開放及代償情況。本組實(shí)驗(yàn)患者均有頭暈癥狀，并椎動(dòng)脈重度狹窄合并頸動(dòng)脈重度狹窄，在雜交手術(shù)室行椎動(dòng)脈起始部狹窄處支架植入后進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：協(xié)助患者采取仰臥位，并將頸部過伸狀態(tài)，頭后仰偏向?qū)?cè)，實(shí)施常規(guī)消毒、滅菌、鋪無(wú)菌巾，手術(shù)切口均選擇在頸部胸鎖乳突肌前緣斜切口，約5～12 cm，依次切開皮膚、皮下組織以及頸闊肌，再分離胸鎖乳突肌前緣，促使頸內(nèi)靜脈充分顯示，對(duì)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行外牽拉，促使頸總、頸內(nèi)外及甲狀腺上動(dòng)脈的顯露，留置血管阻斷帶。阻斷頸總動(dòng)脈前，按1.0 mg/kg全身肝素化，測(cè)定激活全血凝固時(shí)間（activated clotting time,ACT)時(shí)間達(dá)200 s即可行頸總動(dòng)脈阻斷術(shù)。切開留置轉(zhuǎn)流管時(shí)間3～5 min，本研究所有患者均使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管，確保顱內(nèi)血液供應(yīng)。阻斷頸總動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，根據(jù)狹窄位置縱行切開頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，清除漂浮的碎片，剝離病變內(nèi)膜和粥樣斑塊內(nèi)膜，并對(duì)管壁進(jìn)行反復(fù)沖洗，促使其表面光滑，無(wú)漂浮物，應(yīng)用7-0滑線間斷縫合固定遠(yuǎn)端內(nèi)膜2～3針，應(yīng)用補(bǔ)片連續(xù)縫合血管切口，在排氣后，開放阻斷對(duì)頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈、進(jìn)行恢復(fù)動(dòng)脈血流。

椎動(dòng)脈支架植入術(shù)：股動(dòng)脈穿刺成功后全身肝素化，引入導(dǎo)絲導(dǎo)管后進(jìn)行全腦血管造影，評(píng)估血管條件，引入導(dǎo)引導(dǎo)管至左鎖骨下動(dòng)脈近椎動(dòng)脈開口處，導(dǎo)絲引入椎動(dòng)脈內(nèi)，引入球囊，將擴(kuò)張球囊放置在椎動(dòng)脈起始部狹窄處，若無(wú)異常現(xiàn)象后，便可將球囊進(jìn)行擴(kuò)張，引入支架造影確定后釋放支架，并再次進(jìn)行血管造影，了解置放情況和血流改善情況[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

分析患者治療后死亡率、再狹窄率、并發(fā)癥發(fā)生率、COS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等。COS（格拉斯哥昏迷評(píng)分）評(píng)分[4]：≤8分為昏迷；9～11分為中度意識(shí)障礙；12～14分為輕度意識(shí)障礙；15分以上為意識(shí)清楚。NIHSS評(píng)分（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表）[5]：分?jǐn)?shù)越高，代表受損程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用正態(tài)分布t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)；(P＜0.05)時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

45例患者經(jīng)治療后，其中有1例出現(xiàn)再狹窄，1例出現(xiàn)過渡灌注綜合征，經(jīng)相應(yīng)治療后，均好轉(zhuǎn)出院。無(wú)頸動(dòng)脈竇反應(yīng)、皮膚腫脹、死亡病例，住院時(shí)間為（12.56±2.45）d，住院費(fèi)用為（6.85±1.45）萬(wàn)元。治療前COS評(píng)分為（10.15±0.35）分，治療后評(píng)分為（13.45±1.68）分，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療前 NIHSS評(píng)分為（14.85±1.36）分，治療后NIHSS評(píng)分為（6.32±1.42）分，治療前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

缺血性腦卒發(fā)生率在腦卒中患者中約占80%，隨著社會(huì)的發(fā)展我國(guó)的缺血性腦卒中發(fā)生率也有上升的趨勢(shì),其中頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的狹窄是主要的病因，手術(shù)治療重度頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹及有癥狀的中度狹窄患者優(yōu)于藥物治[6-9]。1951年Spence全球第1例頸動(dòng)脈硬化狹窄患者進(jìn)行了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，1953年Debakey全球第1例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者進(jìn)行了頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù),經(jīng)過手術(shù)恢復(fù)頸動(dòng)脈血流[10]。目前頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)已成為治療顱外端頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和預(yù)防缺血性腦卒中發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[11-12]。

頸動(dòng)脈狹窄屬于一個(gè)緩慢進(jìn)展病變過程，早期發(fā)病機(jī)制可分為遺傳學(xué)說(shuō)、損傷-反應(yīng)學(xué)說(shuō)、脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō)等幾種類型。始動(dòng)因素可能是血管內(nèi)皮動(dòng)脈損傷，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞下唄血液中的免疫球蛋白、低密度脂蛋白覆蓋[6]，隨著疾病的嚴(yán)重化，可造成動(dòng)脈血管斑塊內(nèi)破裂、出血以及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、血管栓塞等病變，若干預(yù)不及時(shí)，還可促使斑塊受到血流沖擊，導(dǎo)致血管遠(yuǎn)端梗塞[7]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)手術(shù)中腦血管低灌注導(dǎo)致的腦梗死是圍手術(shù)期重要的并發(fā)癥之一[13]。因此，轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用對(duì)存在低灌注壓導(dǎo)致的腦缺血患者是合理的。Ballotta E等[14]研究表明術(shù)中留置頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管除保證腦供血和防治缺血性腦卒中的發(fā)生，延長(zhǎng)頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間術(shù)者更仔細(xì)清除內(nèi)膜碎片，有效提高手術(shù)安全性，縫合時(shí)可以作為支撐，防止縫合血管造成狹窄。根據(jù)現(xiàn)有研究，術(shù)中是否選用轉(zhuǎn)流管是根據(jù)頸動(dòng)脈阻斷后測(cè)定的收縮壓來(lái)判定[15]。在本研究中，根據(jù)術(shù)中阻斷頸動(dòng)脈后，患者頸動(dòng)脈遠(yuǎn)端反流收縮壓低于40 mm Hg時(shí)，術(shù)中留置頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管可以有效保障頸動(dòng)脈阻斷后腦血管灌注，進(jìn)而減少腦血管低灌注所致的短暫性腦血缺發(fā)作及腦梗死。但使用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管也存在風(fēng)險(xiǎn)，例如氣栓，頸動(dòng)脈碎片進(jìn)入頸內(nèi)動(dòng)脈致術(shù)中發(fā)生腦卒中、頸動(dòng)內(nèi)脈內(nèi)膜損傷的可能、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)以及發(fā)生局部并發(fā)癥。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)中補(bǔ)片的使用是爭(zhēng)議的一個(gè)方面。在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫時(shí)使用補(bǔ)片可以減少術(shù)后血管內(nèi)血栓形成、有效預(yù)防縫合導(dǎo)致血管管腔狹窄防止血管管腔再狹窄發(fā)生率。一項(xiàng)大樣本、多個(gè)中心的研究證明：頸動(dòng)脈補(bǔ)片的應(yīng)用有效減少缺血性腦卒中，也減少隨訪期內(nèi)缺血性腦卒中，降低死亡的發(fā)生率[16]。AbuRahma AF等[17]研究同樣表明：直接縫合頸動(dòng)脈切口相比，頸動(dòng)脈補(bǔ)片成形患者患腦卒中、短暫性腦缺血及手術(shù)部位再狹窄幾率明顯下降。相反使用頸動(dòng)脈補(bǔ)片組明顯延長(zhǎng)頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間、頸動(dòng)脈切口縫合時(shí)間，容易出現(xiàn)補(bǔ)片修補(bǔ)處出血或腦動(dòng)脈瘤形成的可能。經(jīng)過研究表明：外科手術(shù)的技術(shù)誤差可以導(dǎo)致的栓塞及血栓形成，并導(dǎo)致再狹窄[15]，很多外科醫(yī)生認(rèn)為使用補(bǔ)片成形術(shù)可以降低再狹窄的形成，本組隨訪患者中，術(shù)后半年頸動(dòng)脈再次狹窄1例，考慮與外科縫合技術(shù)有關(guān)。頸動(dòng)脈補(bǔ)片成形時(shí)進(jìn)行兩個(gè)對(duì)角縫合，針間距小于邊距，針距、邊距均勻防止補(bǔ)片的內(nèi)翻，防止遠(yuǎn)端對(duì)角處漏血止血困難。手術(shù)后頸動(dòng)脈再次狹窄的原因可能是術(shù)后不規(guī)律口服藥物治療、不良生活習(xí)慣未得到改善、控制基礎(chǔ)疾病、特殊體質(zhì)等[18]。

由于重度狹窄的頸動(dòng)脈進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后重新恢復(fù)血管管腔，頸內(nèi)動(dòng)脈血流量明顯增加引起腦高灌注綜合征，表現(xiàn)為頭痛，意識(shí)模糊、興奮、睡眠差等[19]。所以術(shù)中控制血壓阻斷時(shí)適當(dāng)升血壓，轉(zhuǎn)流后血壓控制在正常水平，開放阻斷后常規(guī)應(yīng)用術(shù)后常規(guī)給予20%甘露醇降低顱內(nèi)壓，術(shù)后根據(jù)患者情況給予20%甘露醇降低顱內(nèi)壓，術(shù)后收縮壓控制在120 mm Hg左右，預(yù)防發(fā)生術(shù)后腦高灌注綜合征。

約70%的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（VBS)卒中與椎動(dòng)脈起始部動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。椎動(dòng)脈開口的特殊解剖導(dǎo)致頸動(dòng)脈系統(tǒng)中最常見的動(dòng)脈粥樣硬化的部位。9%～20%的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)卒中是由椎動(dòng)脈起始部狹窄導(dǎo)致的。椎動(dòng)脈起始部狹窄解剖入路復(fù)雜，神經(jīng)血管多，開放手術(shù)時(shí)顯露難度大，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，創(chuàng)傷性較大，不可作為首選治療方案[8]，實(shí)施介入治療有其必要性[13]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中臨時(shí)阻斷頸動(dòng)脈時(shí)，顱內(nèi)灌注勢(shì)必會(huì)進(jìn)一步減少,同時(shí)存在椎動(dòng)脈狹窄患者腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)大大增加。同時(shí)通過聯(lián)合性實(shí)施治療還能夠降低治療風(fēng)險(xiǎn)性，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，避免切口周圍神經(jīng)損傷、淋巴瘺、感染、切口血腫等并發(fā)癥，提高治療成功率[10]。

本組實(shí)驗(yàn)先進(jìn)行局麻下行椎動(dòng)脈支架植入后在全麻下行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)。對(duì)于一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者而無(wú)其他顱內(nèi)外血管重度狹窄患者進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈剝脫術(shù)時(shí)顱內(nèi)血流、缺血影響相對(duì)小，但對(duì)于對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄合并椎動(dòng)脈開口重度狹窄的患者，甚至合并多發(fā)顱內(nèi)血管重度狹窄的患者，如果先進(jìn)行頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈剝脫術(shù)，然后在行椎動(dòng)脈支架術(shù)，則可能在術(shù)中各種原因?qū)е卵獕杭靶穆实南陆祵?dǎo)致腦灌注壓下降，而導(dǎo)致椎動(dòng)脈系統(tǒng)腦卒中。本組45例患者圍手術(shù)期間未發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作及缺血性腦卒中,且技術(shù)成功率達(dá)100%,說(shuō)明手術(shù)方法是安全且有效的。

在本研究中，其中1例出現(xiàn)再狹窄占2.22%，1例出現(xiàn)過渡灌注綜合征占發(fā)生并發(fā)癥發(fā)生率2.22%，經(jīng)相應(yīng)治療后，均已好轉(zhuǎn)，無(wú)死亡病例；經(jīng)治療后COS評(píng)分（13.45±1.68）分、NIHSS評(píng)分（6.32±1.42）分均優(yōu)于治療前（P＜0.05）；住院時(shí)間為（12.56±2.45）d，住院費(fèi)用為（6.85±1.45）萬(wàn)元。

實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和椎動(dòng)脈支架植入術(shù)均可達(dá)到一定療效，但對(duì)于同時(shí)存在頸動(dòng)脈狹窄、椎動(dòng)脈狹窄患者，同期實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及椎動(dòng)脈支架植入術(shù)效果更為顯著，不僅預(yù)防腦梗死，能夠降低再狹窄率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善神經(jīng)功能和預(yù)后，恢復(fù)病情。