中國護士執(zhí)業(yè)環(huán)境研究進展*

郭海濤 ，齊新榮 ，李艷玲 ，龔幼蘭 ，付聰

（1河北大學附屬醫(yī)院，河北大學；2河北大學附屬醫(yī)院，河北保定，071000）

隨著我國社會經(jīng)濟的高速發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)療環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了很大的變化。眾多學者在關注患者診療環(huán)境的同時，將焦點放在了醫(yī)護執(zhí)業(yè)環(huán)境方面［1］。護士執(zhí)業(yè)環(huán)境與護士工作滿意度、離職率、患者安全與預后等存在緊密聯(lián)系?，F(xiàn)階段我國護士執(zhí)業(yè)環(huán)境存在地域差異，發(fā)展水平不平衡，護理人員短缺、護患關系緊張、護士壓力大、薪資待遇低等問題。在這種情況下不僅難以提高護理服務質(zhì)量，更易產(chǎn)生醫(yī)療質(zhì)量隱患［2］。要創(chuàng)建健康執(zhí)業(yè)環(huán)境的前提是正確認識目前的執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀，明確護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的需求。對于此，國外較早開展了一系列執(zhí)業(yè)環(huán)境研究，而我國對這方面的研究起步晚，且研究相對局限。本文將從護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的概念、測評工具、影響因素及現(xiàn)況對我國護士執(zhí)業(yè)環(huán)境研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的概念

目前，護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的定義尚無統(tǒng)一定論，但比較公認的是從護士自身及組織管理方面進行闡述。畢紅梅等［3］認為，護理執(zhí)業(yè)環(huán)境是間接或直接作用于影響護理系統(tǒng)的多種要素的總和，其主要包括護理工作人和物及周圍事項等。畢紅梅等的觀點充分考慮到國內(nèi)的文化背景，重點關注與護理相關的多個要素間的影響和關聯(lián)。范巧珍等［4］認為，護理職業(yè)環(huán)境是指護理工作者在為家屬及患者或其他人群提供健康服務時，所處的時間、空間、位置，所接觸到的事物、人物、物體等信息構(gòu)成的環(huán)境。范巧珍等的觀點是護士所接觸到的實體客觀環(huán)境，以及護士接觸到的人文環(huán)境氛圍兩個方面；范巧珍等［4］認為，護理職業(yè)環(huán)境是護士與服務對象和其他醫(yī)務人員交流合作的重要場所。2016版《護理敏感質(zhì)量指標實用手冊》［5］中將護士執(zhí)業(yè)環(huán)境定義為是制約或促進護理專業(yè)實踐工作場所的相關因素，包括組織環(huán)境和物理環(huán)境。王麗等［6］在研究中引用了國外關于護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的概念，指出護士執(zhí)業(yè)環(huán)境是護士在提供護理服務時，通過授權(quán)使護士獲得更多責任、自主性和對工作控制的環(huán)境。

2 影響護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的因素

2.1 工作壓力

目前，護士工作壓力已成為其執(zhí)業(yè)環(huán)境的主要影響因素，不良的執(zhí)業(yè)環(huán)境會使護士產(chǎn)生不良心理問題和工作懈怠、厭倦、注意力渙散等工作疲潰感，導致其在工作中發(fā)生誤差，使護理工作質(zhì)量水平下降，嚴重者造成醫(yī)療護理事故。相關研究結(jié)果顯示［7-10］，來自護患間、醫(yī)護間的人際關系及工作負荷、夜班的過度頻繁是造成護士工作壓力大的主要原因。工作壓力過大會造成護士負性情緒的增加，同時增加身心疲憊，而護理工作的特殊性使護士的心理壓力難以得到釋放，導致其產(chǎn)生工作冷漠感、情緒疲憊感和工作無成就感，最終影響護理工作質(zhì)量。護患糾紛較多、醫(yī)護關系不和諧對護士的認知、情感、身心、行為等均會帶來嚴重的不良影響，從而進一步增加護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的壓力。所以，管理者應探索減輕護士工作壓力的管理模式，為護士創(chuàng)造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境。

2.2 薪酬福利

當前，國內(nèi)醫(yī)院傳統(tǒng)的績效工資分配制度未能體現(xiàn)多勞多酬、崗位風險的原則，存在不公平性、缺乏競爭性等弊?。?1］。較低的薪酬待遇會極大降低護士的工作積極性、主動性，從而影響護士的離職率和工作滿意度［12-13］。因此，薪酬待遇是影響護理執(zhí)業(yè)環(huán)境滿意度下降的主要因素。筆者認為，探索新時期醫(yī)院合理的薪酬體系，應成為改善護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的重點，建立體現(xiàn)不同崗位護理人員勞動能力、服務質(zhì)量且符合護理人員愿望且體現(xiàn)公平的薪酬標準，將對提高護理人員的工作積極性、主動性，穩(wěn)定護理隊伍具有積極的意義。

2.3 職業(yè)發(fā)展

袁慶宏等［14］認為，知識性員工在工作中對職業(yè)發(fā)展有更高的需求，為知識性員工提供職業(yè)發(fā)展的平臺，可增進知識性員工的組織承諾，減少其離職率。護士作為醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的重要組成部分，其職業(yè)發(fā)展不僅能夠提升護士的積極工作態(tài)度和工作技能，而且能夠提高護理質(zhì)量，降低護士離職率。但是當前社會中存在不同程度的“重醫(yī)輕護”思想觀念，給護士的心理上造成一定程度的創(chuàng)傷。有些醫(yī)院在晉級晉升等方面向醫(yī)生傾斜，這種管理制度會顯示出對護士的重視不足。研究顯示［15］，護士工作環(huán)境中的職業(yè)發(fā)展對護士職業(yè)疲倦產(chǎn)生影響，即護士獲得越多的職業(yè)發(fā)展，則職業(yè)倦怠感越低。護理管理者應關注護士的心理需求，呼吁醫(yī)院領導及社會提高護理人員的社會地位，為護士提供發(fā)展機會和空間，從可增進其組織承諾，從而降低護士離職率。

3 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評工具

3.1 護理工作環(huán)境量表（practice environment scale，PES）

PES［16］由賓夕法尼亞大學 LAKE于 2002年在AIKEN等［17］所修訂的護理工作指標修訂（nursing work index.revised，NWI.R）量表的基礎上編制而成。該量表主要用于測量護士所處醫(yī)院護理工作環(huán)境的特征，共包括護士參與醫(yī)院事務、高質(zhì)量護理服務、護理管理者的能力及領導方式、充足的人力和物力、醫(yī)護合作5個維度31個條目。條目采用4級評分，分別為“完全不同意”～“完全同意”/“完全不同意”、“不同意”、“同意”、“完全同意”，總分31～124分，得分越高表示護理工作環(huán)境越好。王麗等［18］在征得原量表作者同意后，對量表進行修訂，形成中文版PES。中文版PES包括護士參與醫(yī)院事務、高質(zhì)量護理服務、護理管理者的能力及領導方式、充足的人力和物力、醫(yī)護合作5個維度31個條目。條目采用4級評分，分別為“完全不同意”～“完全同意”/“完全不同意”、“不同意”、“同意”、“完全同意”， 總分 31～124分，得分越高表示護理工作環(huán)境越好?？偭勘鞢ronbach’s α 系數(shù)為 0.91，分量表的 Cronbach’s α系數(shù)為 0.67～0.79。

3.2 護士工作環(huán)境感知量表 （perceived nursing work environment，PNWE）

PNWE是由美國哥倫比亞大學護理學院JEUNGOKT等［19］編制而成，量表包括職業(yè)發(fā)展和參與決策、充足的人力和物力、護理管理、支持專業(yè)實踐、醫(yī)護合作、對臨床能力的組織支持、彈性排班制度7個部分組成，共42個條目。每個條目有4個選項，從“完全不同意”到“完全同意”依次計1～4分，分數(shù)越高，說明護士執(zhí)業(yè)環(huán)境越好。量表總的 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.95， 各維度的Cronbach’s α 系數(shù) 為 0.56 ～ 0.91。效度檢驗結(jié)果顯示，磁性醫(yī)院的PNWE得分比非磁性醫(yī)院明顯要高（P＜0.01），有較好的區(qū)分效度。 陳雪蕾等［20］對該量表進行漢化，并檢驗中文版護士工作環(huán)境感知量表的信度和效度，結(jié)果顯示，中文版護士工作環(huán)境感知量表的信度、效度較好，對評價及改善我國護士工作環(huán)境狀況具有一定的應用價值，適用于客觀評價中國護士的工作環(huán)境狀況。趙鵬［21］運用中文版護士工作環(huán)境感知量表對311名護士進行調(diào)查，經(jīng)驗證性因子分析，各擬合指數(shù)均在可被接受水平；內(nèi)部結(jié)構(gòu)與其理論架構(gòu)有良好的一致性，具有較好的測量學特征，可用于評價我國護士工作環(huán)境狀況。

3.3 護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表

護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表［5］由國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護理中心主導開發(fā)，以LAKE編制的“護士執(zhí)業(yè)環(huán)境量表（PES-NWI）”和王麗等［6］編譯的中文版“護理工作環(huán)境量表”為基礎，參閱國內(nèi)外文獻，結(jié)合國內(nèi)經(jīng)濟社會文化背景，添加了關于護士薪酬待遇、社會地位等條目，形成最終量表。量表為自填式問卷，包括39個條目，每個條目分值為0～100分，護士在填寫時根據(jù)自己的切身感受，選擇合適的數(shù)值對所在醫(yī)院目前的執(zhí)業(yè)環(huán)境進行評價，0分表示非常不同意，100分表示非常同意，分數(shù)越高代表執(zhí)業(yè)環(huán)境越好。量表結(jié)構(gòu)效度為 0.711，Cronbach’s α 系數(shù)為 0.985。

4 我國護士執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀

4.1 區(qū)域間存在差異

王海芳等［22］研究發(fā)現(xiàn)，蘇州大學附屬第一醫(yī)院與中國臺灣省宜蘭縣羅東博愛醫(yī)院護理人員對執(zhí)業(yè)環(huán)境的感受既相似又有差異，其中蘇州大學附屬第一醫(yī)院護理人員對執(zhí)業(yè)環(huán)境的滿意度為中下水平，臺灣省宜蘭縣羅東博愛醫(yī)院為中等水平，該結(jié)果略高于日本和中國香港的護士工作滿意度［23-24］。 相關的學者［25］研究顯示，德國護士的工作滿度調(diào)62.7%、瑞士護士的工作滿度調(diào)71.0%、美國護士的工作滿度調(diào)75.2%。程超等［26］對安徽省35所三級綜合醫(yī)院的護士進行調(diào)查，結(jié)果顯示，安徽省護士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分總分不高，評分為（64.79±26.07）分，比 2015 年全國護士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分（74.77±22.57）分低；皖北和皖南地區(qū)低于皖中地區(qū)護士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分，并且在護理管區(qū)評分明顯低于皖中地區(qū)。以上結(jié)果表明，護士執(zhí)業(yè)環(huán)境區(qū)域間存在差異。

4.2 不同等級醫(yī)院間存在差異

張海燕等［2］通過國家護理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺，應用護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表對國內(nèi)629所三級醫(yī)院的護士進行調(diào)查和分析，結(jié)果顯示，護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評總均分為（78.74±6.22）分，護士對為患者提供良好護理服務、新人職護士的培訓、職業(yè)暴露后的處理、對護士長認可、勝任護理工作等幾個方面認可度較高；得分較低的條目為專業(yè)及個人發(fā)展機會、護士參與管理決策、社會地位、薪酬待遇這幾方面。劉聞捷等［27］對四川省 20所二級、三級綜合醫(yī)1 058名護士進行調(diào)查，結(jié)果顯示，得分最高的條目是“醫(yī)護合作關系”、“護士長是一個好的管理者和領導者”，得分最低的是 “充足的人力與物力”、“護士群體能夠參與醫(yī)院內(nèi)的管理”；回歸分析顯示，醫(yī)院所在地、工作量、薪酬是護士感知的工作環(huán)境的預測因素。劉慎梅［28］對300名二級甲等綜合醫(yī)院護士進行調(diào)查，得分由低到高依次是護士長支持、自我發(fā)展、團隊合作基本需求。方曉華等［29］調(diào)查某市9個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，并對9個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的護士長進行訪談，結(jié)果顯示，社區(qū)護理人員工作經(jīng)驗有限、學歷偏低、培訓體系不合理、環(huán)境差、待遇低、人員短缺、心理壓力大、政策配置滯后、宣傳不足是社區(qū)護理的主要問題。以上結(jié)果表明，我國不同等級醫(yī)院間執(zhí)業(yè)環(huán)境存在差異，原因可能與研究者采用調(diào)查工具和調(diào)查對象的來源不同有關，期望未來能實現(xiàn)多單位多部門的合作，探討不同等級醫(yī)院國內(nèi)護士執(zhí)業(yè)環(huán)境真實現(xiàn)況，同時為制訂相關措施提供可靠的數(shù)據(jù)。

4.3 不同群體間存在差異

張海燕等［2］指出，在執(zhí)業(yè)環(huán)境狀況方面不同特征護士存在差異，女性優(yōu)于男性，高學歷護士感知護士執(zhí)業(yè)環(huán)境差，中專及以下學歷的護士高于本科及以上學歷的護士。 黎艷等［30］、郭娜等［31］學者認為，普通護士低于護理管理者，年齡在30～39歲之間，工作年限在5～9年，職稱在護師及以上的護士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評得分較低。因此，護理管理者在制訂相關措施時，需特別關注高學歷、中青年及護師及以上的護士，在個人發(fā)展及出外學習等方面向她們傾斜，提高她們組織承諾水平，減少其離職率。

5 研究局限性與展望

陳虹等［32］發(fā)現(xiàn)，隨著社會的進步，人們對護理服務的要求也更加嚴格，護理執(zhí)業(yè)環(huán)境的質(zhì)量對臨床護理工作起著決定性的作用。只有讓護理人員在融洽、舒心、安全、和諧、寧靜、的環(huán)境中從事工作，才能保證護理工作精準、安全、到位，患者才能在醫(yī)院里享受到最優(yōu)良的醫(yī)療服務，也才能讓社會對醫(yī)院的認可度達到進一步的提高。郭娜菲等［33］指出，醫(yī)院建立良好的護士執(zhí)業(yè)環(huán)境，是降低離職率、提高護士工作滿意度、穩(wěn)定護理隊伍的關鍵。張洪福等［34］認為，護理管理者和醫(yī)院應為加大對護士的工作支持護士，營造良好的護士執(zhí)業(yè)環(huán)境，可降低護士離職現(xiàn)象。胡敏敏等［35］指出，良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境能夠提升護理質(zhì)量，提高護士的職業(yè)幸福感。近幾年來，隨著我國醫(yī)療事業(yè)改革的深入，我國護士執(zhí)業(yè)環(huán)境總體得到了很大的提高，但與國際發(fā)達國家相比，仍有一定的差距，原因可能與與人口眾多，居民對醫(yī)療的需求量大有關。與國外相比，我國護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的研究起步相對較晚，近幾年來，雖然研究的數(shù)量和質(zhì)量不斷提高，但大多數(shù)集中在調(diào)查研究方面，以理論為基礎而進行的深入研究還處于探索階段。改善護理執(zhí)業(yè)環(huán)境需要全社會的關心和支持，應加強宣傳引導，樹立正確的輿論導向，從國家、政府層面上重視護理工作，促進護理事業(yè)的健康發(fā)展，在全社會營造尊護重護的良好氛圍。各級醫(yī)療機構(gòu)在擴大規(guī)模的同時應該注重改善護士執(zhí)業(yè)環(huán)境，提高醫(yī)院整體服務水平；關注護士的工作量、薪酬、醫(yī)院所處地對護士工作環(huán)境的影響作用，并就其影響因素制訂干預策略，提升護理品質(zhì)，為護士構(gòu)建良好的工作環(huán)境，從而使護士更好地服務患者。

6 小結(jié)

隨著我國醫(yī)療體制的深入改革和 “健康中國”的提出，醫(yī)護人員成為了社會的焦點。近幾年來，隨著國際護士執(zhí)業(yè)環(huán)境的深入研究，我國學者對于護士執(zhí)業(yè)環(huán)境也做了大量相關性研究。研究結(jié)果表明，影響護士執(zhí)業(yè)環(huán)境因素包括工作負荷、醫(yī)療環(huán)境、國家醫(yī)療衛(wèi)生政策體制、醫(yī)院同事及管理層支持、自身素質(zhì)能力。我國護士執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)況表現(xiàn)出優(yōu)勢與不足并存，一方面我國護士執(zhí)業(yè)環(huán)境表現(xiàn)出良好的發(fā)展態(tài)勢，這與我國近幾年經(jīng)濟與和醫(yī)學科技的飛速發(fā)展密不可分；另一方面，我們也應看到我國護士執(zhí)業(yè)環(huán)境與國際上存在一定的差距，并且在不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院、不同護理人群間均存在差異。因此在改善護士執(zhí)業(yè)環(huán)境方面，管理者應探索符合我國國情的制度與政策，在學習國外先進理念的同時，立足本土，走出一條符合社會主義發(fā)展的道路。