轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在內(nèi)分泌學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)是日新月異、強(qiáng)調(diào)實(shí)踐的學(xué)科，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式正在向現(xiàn)代的生物-心理-社會學(xué)模式轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)生只有具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，并在實(shí)踐不斷思考、不斷學(xué)習(xí)，才能成為21世紀(jì)人類社會需要的復(fù)合型高級醫(yī)學(xué)人才?；A(chǔ)研究和臨床研究是醫(yī)學(xué)中的兩大重要領(lǐng)域，二者目前尚存在缺乏相互溝通交流、研究方向不統(tǒng)一、發(fā)展速度不一致等問題。很多基礎(chǔ)研究與臨床需求脫節(jié)，不能短時(shí)期內(nèi)轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用內(nèi)容；而很多臨床實(shí)際問題的提出缺乏基礎(chǔ)研究理論支持。這就致使如今醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中存在理論和實(shí)踐分離的現(xiàn)象。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)正是在這一背景下應(yīng)運(yùn)而生，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必要結(jié)果[1]。

1 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的概念與必要性

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)（translational medicine）是近期在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提出的理念，迅速成為醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)和新的分支。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)從實(shí)驗(yàn)室到病床旁的聯(lián)接，提出應(yīng)在基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用中構(gòu)建更加廣泛深入并且更加直接的聯(lián)系。這一理念最早于1992年由美國科學(xué)家在Science雜志上首次以“從實(shí)驗(yàn)室到病床旁”（B2B）的形式提出，1996年Lancet雜志第一次出現(xiàn)了“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”這一概念[2]。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)以患者為中心，通過對于患者和疾病的深入了解，才能在臨床工作中發(fā)現(xiàn)和提出問題，進(jìn)而通過基礎(chǔ)的科研探討問題本質(zhì)，最終將基礎(chǔ)研究中得到的結(jié)論再次應(yīng)用到臨床中去。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用之間的溝通和交流，各個(gè)學(xué)科發(fā)揮各自優(yōu)勢，縮小醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用間的距離，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、推進(jìn)社會醫(yī)療健康事業(yè)發(fā)展的宗旨[3-4]。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)將基礎(chǔ)研究、藥物研發(fā)、臨床應(yīng)用等統(tǒng)一結(jié)合起來，并建立起有效聯(lián)系，從而以全新的視角和思路，幫助基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)家和臨床醫(yī)師共同應(yīng)對所出現(xiàn)的醫(yī)學(xué)難題。但傳統(tǒng)界限的打破，特別是大量的人力、物力以及時(shí)間的投入往往會使得很多研究機(jī)構(gòu)、社會大眾對其產(chǎn)生疑惑。但是從歷史的經(jīng)驗(yàn)來看，一個(gè)學(xué)科要想發(fā)展壯大，吸收不同領(lǐng)域的技術(shù)進(jìn)行合作是必經(jīng)之路。

與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式相似，當(dāng)前的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式同樣存在理論和實(shí)踐不能緊密統(tǒng)一的問題。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式是“以學(xué)科為中心”的課程模式、“先課堂后病房”的教育模式。不同學(xué)科之間缺乏交流溝通，各自成章。基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)課程缺乏創(chuàng)新性實(shí)驗(yàn)，更多的是重復(fù)性的驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)。醫(yī)學(xué)生的學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)重，大量時(shí)間和經(jīng)歷投入到必修課的學(xué)習(xí)中去，但其課程設(shè)置重復(fù)性較高，而醫(yī)學(xué)生們根據(jù)自身愛好投入的選修課程則相對較少，醫(yī)學(xué)生的自主意識和創(chuàng)新能力無法得到鍛煉。醫(yī)學(xué)師資力量的培養(yǎng)也存在培養(yǎng)周期短、成本低、觀念落后等弊端。

轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)一經(jīng)提出，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域出現(xiàn)了很大的改變，這就要求在醫(yī)學(xué)教學(xué)上也要做出相應(yīng)變化。新型復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才需要具有深厚的理論基礎(chǔ)知識和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，對多學(xué)科知識做到融會貫通，并要具有多學(xué)科協(xié)作意識，優(yōu)秀的交流溝通能力。因此，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)要求現(xiàn)今的醫(yī)學(xué)生教育作出新的調(diào)整，也帶來了新的挑戰(zhàn)。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐的結(jié)合，它像是基礎(chǔ)和臨床之間的一條紐帶，在醫(yī)學(xué)生教育中盡早加入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，有利于各學(xué)科的融會貫通。它可以使醫(yī)學(xué)生的基礎(chǔ)課程不再枯燥無味，在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)中即引入臨床相關(guān)問題，可以增進(jìn)醫(yī)學(xué)生研究熱情，加強(qiáng)主觀能動性?？陀^上促進(jìn)了醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的改革，有益于培養(yǎng)新型復(fù)合型醫(yī)師。

2 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)與內(nèi)分泌學(xué)

2.1 內(nèi)分泌學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)

內(nèi)分泌科是內(nèi)科學(xué)的重要亞專業(yè)之一，內(nèi)分泌科疾病的主要臨床特點(diǎn)是激素分泌的增多或者減少，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥和性激素缺乏癥等。因此，內(nèi)分泌疾病研究的對象也是為激素或因子的增多或者減少，分析引起這種激素變化趨勢的原因，所以內(nèi)分泌疾病的病因相對復(fù)雜。同時(shí)，內(nèi)分泌疾病的指南和專家共識眾多，且更新速度快，僅糖尿病這一種疾病，每年就會有美國糖尿病學(xué)會、歐洲糖尿病學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會等發(fā)布的多種相關(guān)指南、共識、專家指導(dǎo)建議。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在指南和專家共識的推陳出新中作用重大。同時(shí)，針對內(nèi)分泌疾病診治，有多種臨床思維方式，如印象對比法、綜合分析法、逐步排除法等，對于疾病的理解也有口訣記憶法、連鎖記憶法、聯(lián)想記憶法等。各種思維和記憶方法針對個(gè)別內(nèi)分泌疾病可能可行，但還需要找到針對所有內(nèi)分泌疾病均適用的方法。從轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，采用相應(yīng)的思維和記憶方法可以解決此問題[5]。因此，在內(nèi)分泌科臨床教學(xué)中如何合理的應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)方法，關(guān)系到醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量、醫(yī)學(xué)生臨床能力和思維能力的提高。

2.2 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在內(nèi)分泌治療領(lǐng)域的作用

以糖尿病的藥物治療為例，降糖藥物種類繁多，各具特點(diǎn)，處于研發(fā)階段或者剛剛上市的新藥層出不窮，腸促胰素類藥物就是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)典型代表。有學(xué)者在基礎(chǔ)研究中發(fā)現(xiàn)，在達(dá)到相同血糖濃度的情況下，口服葡萄糖刺激的胰島素分泌水平顯著高于靜脈輸注葡萄糖，證實(shí)了腸促胰素效應(yīng)的概念。因此，除了血糖升高的直接刺激作用外，攝入葡萄糖等營養(yǎng)物質(zhì)后還可通過刺激腸道細(xì)胞分泌腸源性激素，進(jìn)而間接促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，此即所謂的腸促胰素效應(yīng)[6]。從而推動了臨床上以腸促胰素為基礎(chǔ)的降糖藥物胰高糖素樣肽1受體激動劑和二肽基肽酶-4抑制劑的問世。臨床上發(fā)現(xiàn)，腸促胰素類降糖藥物可以不增加體重或者減輕體重，反之又推動了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)家對于該類藥物胰腺外作用，如降低食欲、抑制攝食等作用機(jī)制的研究。

3 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在內(nèi)分泌學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

3.1 將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)融入臨床教學(xué)

通過理論授課，教師應(yīng)把轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)內(nèi)容融入到內(nèi)分泌學(xué)臨床應(yīng)用內(nèi)容中去。比如講述磺脲類降糖藥物時(shí)，可以介紹最初是臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)治療傷寒時(shí)磺胺類藥物可以導(dǎo)致患者低血糖，繼而與基礎(chǔ)藥理學(xué)家共同研究，發(fā)現(xiàn)了磺胺類藥物與磺脲類藥物存在類似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，從而才合成出磺脲類藥物，并應(yīng)用于臨床，這就是典型的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在治療方面的作用，學(xué)生即了解了磺脲類藥物的研究歷史，也掌握了其藥理學(xué)特點(diǎn)和副作用等。讓醫(yī)學(xué)生們從臨床出發(fā)，理論聯(lián)系實(shí)際，用理論知識的武器去消除臨床應(yīng)用中的困難，最終使轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)概念深入學(xué)生心中。因此，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程和臨床醫(yī)學(xué)課程在授課過程中相互融入，可有助于醫(yī)學(xué)生對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的理解[7]。

在見習(xí)和實(shí)習(xí)教學(xué)中，積極融入以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（CBL）和基于問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（PBL）。開展以“病例和問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)方法，通過討論式教學(xué)，在具體的病例中把基礎(chǔ)研究和臨床研究有機(jī)結(jié)合起來，達(dá)到教學(xué)效果和學(xué)習(xí)熱情的共同提高[8-9]。

例如，皮質(zhì)醇增多癥是一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，理論授課中，通常按照皮質(zhì)醇的上位激素-促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的水平高低，將其分為ACTH依賴性和非ACTH依賴性皮質(zhì)醇增多癥兩類，采用這種授課方法的確有其合理之處，比如甲狀腺疾病、性腺疾病也適用這種按照上位激素水平高低的診斷與分類方法。但這種理論也存在局限性，如推廣到糖尿病，該方法就不合適，因?yàn)橐葝u素沒有上位激素。如果從轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)角度，用基礎(chǔ)結(jié)合臨床的方法，分析皮質(zhì)醇的合成、分泌、和代謝過程，從激素的基礎(chǔ)知識出發(fā)?？梢愿茝V到其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。在臨床教學(xué)中，指導(dǎo)老師可以與學(xué)生一起探討臨床的難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題，進(jìn)行有針對性的小講課。例如：在亞洲青年男性患者中，甲狀腺功能亢進(jìn)癥可以引起低鉀性周期性麻痹。那容易出現(xiàn)低鉀性周期性麻痹的為什么會是這類患者？這類患者是否具有特殊的基因類型？臨床上應(yīng)該如何減少發(fā)生幾率？如何治療？甲狀腺激素引起低鉀性周期性麻痹的基礎(chǔ)作用機(jī)制是什么？通過CBL和PBL，圍繞臨床問題，緊密聯(lián)系實(shí)際，展開討論，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際和臨床思維能力，將基礎(chǔ)理論的最新成果和進(jìn)展、最前沿的臨床理念灌輸給醫(yī)學(xué)生們，使轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)真正進(jìn)入到醫(yī)學(xué)教學(xué)中去。

3.2 將醫(yī)學(xué)信息知識融入臨床教學(xué)

在當(dāng)今的醫(yī)學(xué)教育與實(shí)踐中，醫(yī)學(xué)知識更新速度快，獲取醫(yī)學(xué)信息的重要手段之一就是文獻(xiàn)的檢索與利用。如何在教學(xué)過程中提高醫(yī)學(xué)信息知識的獲取能力、掌握文獻(xiàn)檢索的關(guān)鍵技術(shù)十分必要[10]。多數(shù)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)成果的更新與傳播都是各種文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和網(wǎng)上資源進(jìn)行的。因此，指導(dǎo)教師可以針對內(nèi)分泌科領(lǐng)域的最新進(jìn)展，講授數(shù)據(jù)庫檢索方法，并在授課時(shí)以提出臨床問題的方法，鼓勵學(xué)生使用國外常見的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫Pubmed、Medline、Embase等和國內(nèi)常見醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫CNKI及萬方數(shù)據(jù)庫、手機(jī)多種常用的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索App等檢索相關(guān)文獻(xiàn)并泛讀。將經(jīng)典的和最新的國內(nèi)外知識和進(jìn)展加入到內(nèi)分泌學(xué)的醫(yī)學(xué)教學(xué)中，使醫(yī)學(xué)生不僅可以了解轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，還可以懂得如何應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)，有助于自身水平的提高和教學(xué)質(zhì)量的增進(jìn)。

3.3 師資隊(duì)伍培養(yǎng)中轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的應(yīng)用

教學(xué)質(zhì)量的提高與師資力量的培養(yǎng)息息相關(guān)，高質(zhì)量的具有轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思想的醫(yī)學(xué)生，離不開同樣具有轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思想師資力量的壯大[11-12]。這對指導(dǎo)老師也提出了相應(yīng)的要求，其對于所在學(xué)科領(lǐng)域和拓展到周邊領(lǐng)域的基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐均有深入的了解，掌握本學(xué)科的最新知識，在思維和技能的深度和廣度上達(dá)到相應(yīng)要求，才能使得轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念在教學(xué)改革中更好地得到發(fā)揮[13]。具體來講，科室要對指導(dǎo)老師進(jìn)行針對性的訓(xùn)練，授課前采取教學(xué)小組集體備課，包括教學(xué)主任、該章節(jié)理論授課教師、負(fù)責(zé)見習(xí)和實(shí)習(xí)的帶教老師、負(fù)責(zé)CBL和PBL的帶教老師組織在一起，互相介紹授課內(nèi)容，做好橫向和縱向聯(lián)系，查缺補(bǔ)漏。在對以學(xué)生的授課中，將基礎(chǔ)研究與臨床知識有機(jī)統(tǒng)一，合理歸納，不要使兩者相互脫離[14]。平時(shí)定期開展學(xué)術(shù)交流，組織學(xué)術(shù)論壇或者相關(guān)培訓(xùn)，建立臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)老師的交流平臺，培養(yǎng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念。例如糖尿病的教學(xué)，可以在內(nèi)分泌科總論授課中提出相關(guān)激素（如胰島素、胰高血糖素）的基礎(chǔ)研究和概念，在糖尿病的理論大課上進(jìn)行病理生理學(xué)詳述，在見習(xí)帶教中教師讓學(xué)生對糖尿病患者進(jìn)行實(shí)際問診與查體、了解患者治療方法、再從治療的藥物入手追溯降糖藥物的藥理學(xué)作用與機(jī)制，在CBL和PBL中教師課前和課后布置作業(yè)，讓學(xué)生進(jìn)行信息化文獻(xiàn)檢索和資料查找，進(jìn)行糖尿病急慢性并發(fā)癥的學(xué)習(xí)[15]。通過上述系統(tǒng)的教學(xué)，使內(nèi)分泌科帶教老師的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)概念增加，并融合至實(shí)際臨床教學(xué)中。

綜上所述，在不斷壯大與發(fā)展的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)發(fā)揮了極其重要的作用，在理論聯(lián)系實(shí)際、基礎(chǔ)科研與臨床應(yīng)用、跨學(xué)科交流合作中起到了關(guān)鍵性作用，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革，使臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)不再是“紙上談兵”。醫(yī)學(xué)教學(xué)改革需要與時(shí)俱進(jìn)，教師和學(xué)生理念的共同轉(zhuǎn)變。在內(nèi)分泌學(xué)臨床教學(xué)中引入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思想，使得醫(yī)學(xué)生們思維能力和臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合起來，綜合能力得以提升，學(xué)習(xí)興趣與熱情得到激發(fā)，跨學(xué)科多領(lǐng)域的整合能力得到加強(qiáng)，有可能培養(yǎng)出更多的內(nèi)分泌學(xué)優(yōu)秀人才。