CBL和循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的探討

我院是上海市第一批住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)基地，在臨床教學(xué)中一直在探索教學(xué)方法，既能激發(fā)學(xué)生興趣又能掌握疾病知識，既能了解目前的診療常規(guī)又能結(jié)合教科書的知識結(jié)構(gòu)。

內(nèi)分泌代謝科并不是內(nèi)科基地中的重要科室，因此住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時間短，基礎(chǔ)知識薄弱，缺乏重視。當(dāng)然內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病較為抽象；反饋-負(fù)反饋機(jī)制晦澀難懂；各種激發(fā)試驗(yàn)抑制試驗(yàn)流程復(fù)雜。

以往的教學(xué)模式主要是傳統(tǒng)的以授課教學(xué)模式為主，又稱之為LBL（lecture-based learning）教學(xué)模式，通常在教室，教師以授課占主導(dǎo)配合多媒體等方式羅列教學(xué)要點(diǎn)配合部分圖片[1]，這使得住院醫(yī)師難以激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，也很難掌握診療思路。而傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)則是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，主要根據(jù)醫(yī)生非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對疾病基礎(chǔ)知識的理解來診治患者。

1 資料與方法

1.1 研究對象

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科自2010年起作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，承擔(dān)了住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)工作，開始建立專業(yè)規(guī)范又行之有效的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，為保證參加規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師在內(nèi)分泌科輪轉(zhuǎn)過程中有所收獲。

1.2 教學(xué)方法

以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（case-based learning）為主，同時結(jié)合循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine），其具體流程如下。

1.2.1 教學(xué)前準(zhǔn)備 （1）案例的準(zhǔn)備：在帶教前由帶教老師決定病例的選擇，通常會選擇病史清晰、臨床癥狀相對典型、體格檢查有部分陽性體征、實(shí)驗(yàn)室檢查能輔助診斷的病例。然后由帶教老師分配任務(wù)，由組內(nèi)住院醫(yī)師分別進(jìn)行病史的準(zhǔn)備、規(guī)范化的系統(tǒng)體格檢查和專科體格檢查、疾病相關(guān)的證據(jù)收集包括指南文獻(xiàn)等。

（2）證據(jù)的收集：住院醫(yī)師通過網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)檢索，期刊、電子文獻(xiàn)，學(xué)術(shù)報告、會議論文、畢業(yè)論文等都可。收集證據(jù)的類型包括指南、專家共識、薈萃分析、臨床研究等。

（3）證據(jù)級別的評價：一般按照薈萃分析、隨機(jī)對照研究、觀察性研究、專家共識進(jìn)行分級。

1.2.2 床旁教學(xué)過程 由住院醫(yī)師匯報病史，進(jìn)行體格檢查。例如甲狀腺疾病的患者重點(diǎn)進(jìn)行甲狀腺的體檢；糖尿病合并周圍神經(jīng)病變的患者重點(diǎn)進(jìn)行周圍神經(jīng)病變的查體；糖尿病合并心血管疾病的患者重點(diǎn)進(jìn)行心臟的查體。隨后帶教老師進(jìn)行病史的補(bǔ)充、點(diǎn)評，對于體檢給與規(guī)范和正確的示教。

教師圍繞案例進(jìn)行提問，內(nèi)容涉及患者的目前診斷、鑒別診斷、治療上存在的問題、進(jìn)一步治療原則等。住院醫(yī)師結(jié)合既往教科書的知識和檢索的文獻(xiàn)證據(jù)自由回答。例如廣義上可以涉及“糖尿病防治指南”“原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識”“甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南”；也可以是設(shè)計(jì)較為嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量比較大的臨床隨機(jī)對照研究，如糖尿病領(lǐng)域的英國前瞻性糖尿病研究（United Kingdom Prospective Diabetes Study，UKPDS）、ADVANCE研究等，相關(guān)檢查方法、治療藥物的臨床研究結(jié)果。例如在胰島細(xì)胞瘤診斷過程中，同位素顯像和胰腺動態(tài)增強(qiáng)CT的比較；在診斷原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥中，高鈣刺激試驗(yàn)的診斷切點(diǎn)；糖尿病治療藥物的隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）研究結(jié)果。

1.2.3 會議室總結(jié) 通過多媒體形式，由住院醫(yī)師進(jìn)行知識查閱的匯報，再一次加深了對于疾病的理解，也梳理了在床旁所提及的一些理論，最后由帶教老師進(jìn)行總結(jié)，并指定主管的住院醫(yī)師進(jìn)行案例書寫整理。

2 教學(xué)成果

2.1 對臨床科研的探索

充分發(fā)揮了住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力，利用業(yè)余時間去復(fù)習(xí)教科書的知識點(diǎn)，同時也提高了文獻(xiàn)檢索能力，了解了該如何開展臨床科研，提高了住院醫(yī)師的臨床科研的能力。

2.2 激發(fā)教師的思考

參加規(guī)范培訓(xùn)的醫(yī)師很多是高學(xué)歷，往往能夠提出一些新的觀點(diǎn)，改變了以往“一言堂”的形式，也可以引起教師的思考，使得教學(xué)相長。

2.3 提高臨床思維

通過這種教學(xué)模式，培養(yǎng)了住院醫(yī)生的臨床思維能力，增強(qiáng)住院醫(yī)師的臨床解決實(shí)際問題的能力。

2.4 循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐相結(jié)合

培養(yǎng)了住院醫(yī)師運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來進(jìn)行臨床實(shí)踐的能力。

3 結(jié)論

內(nèi)分泌代謝專業(yè)是內(nèi)科學(xué)中不可缺少的部分，它與全身多系統(tǒng)疾病緊密相連。例如甲狀腺功能亢進(jìn)癥可以引起心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)；糖尿病能引起全身大血管和微血管的疾病，因此內(nèi)分泌疾病的臨床特征往往以其它系統(tǒng)作為起病特征。而在疾病發(fā)生發(fā)展的過程中，通過激素的調(diào)節(jié)作用，各系統(tǒng)并不是完全獨(dú)立，相互影響，滲透入其他各個學(xué)科。內(nèi)分泌代謝疾病表現(xiàn)多樣，診療較復(fù)雜，往往需要進(jìn)行各種功能試驗(yàn)，定性和定位試驗(yàn)輔以診斷和治療。內(nèi)分泌系統(tǒng)反饋和負(fù)反饋機(jī)制較為抽象，機(jī)理比較復(fù)雜，即使通過圖片、視頻、動畫等多媒體形式，學(xué)生理解仍然較困難[2-4]。

案例教學(xué)法（CBL）起源于美國哈佛大學(xué)的情景案例教學(xué)課[5]，其注重基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，突出教育理念和教學(xué)設(shè)計(jì)及方法的優(yōu)化，主要圍繞醫(yī)學(xué)生臨床能力培養(yǎng)，從而培養(yǎng)知識與能力并重的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才。而循證醫(yī)學(xué)的核心是臨床證據(jù)，證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的基石，遵循證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)所在。臨床研究者和醫(yī)生在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中應(yīng)盡可能的尋找當(dāng)前最可靠的臨床研究證據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐[6]。

CBL與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式是圍繞臨床病例，通過病例的臨床表現(xiàn)和體征來引導(dǎo)住院醫(yī)師，激發(fā)住院醫(yī)師的主觀能動性，培養(yǎng)查閱文獻(xiàn)的能力。例如對于皮質(zhì)增多癥的患者，注意向心性肥胖、多血質(zhì)面容的提示，對于甲狀腺功能亢進(jìn)的患者，結(jié)合突眼、甲狀腺腫大的臨床體征[7]。一方面可以更好地牢記相關(guān)知識點(diǎn)，另一方面也可以掌握臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)前沿，獲得較好的學(xué)習(xí)效果，同時也培養(yǎng)了住院醫(yī)師的溝通技能及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神[8-10]。

CBL與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式和以往的傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，對教師的要求更高，不僅需要帶教老師有扎實(shí)的臨床功底，也需要熟練掌握文獻(xiàn)閱讀、臨床研究的解讀。由于我科是國家臨床重點(diǎn)專科，同時也開展了許多臨床研究，可以深入淺出的開展循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的教學(xué)?？傊摻虒W(xué)方法在提高規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)興趣和臨床實(shí)踐能力方面優(yōu)于傳統(tǒng)臨床帶教，可以在臨床與科研并重的教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行推廣[11-12]。