顯微外科培訓在微侵襲神經(jīng)外科的重要性

宋千 李瑞春 鮑剛 王拓 郭世文 王茂德

19世紀后期，神經(jīng)外科醫(yī)生已經(jīng)開始意識到了：醫(yī)學干預首先應該盡可能的無損傷，否則，治療效果可能比疾病的自然病程更惡劣。在1960年代，手術(shù)顯微鏡迅速在神經(jīng)外科界得到廣泛的應用，從而使神經(jīng)外科手術(shù)達到更小的侵襲和更好的治療效果[1]。我國的顯微神經(jīng)外科學建立于20世紀70年代，顯微鏡已經(jīng)廣泛的應用于幾乎所有神經(jīng)外科疾病的手術(shù)當中去，但是對顯微手術(shù)的認識仍不能滿足患者日益增長的更高要求。顯微神經(jīng)外科學雖然是以應用手術(shù)顯微鏡為標志，但決不能片面的將顯微神經(jīng)外科學理解為只要手術(shù)中使用手術(shù)顯微鏡就是顯微神經(jīng)外科手術(shù)[2]。

在臨床工作中，沒有顯微外科基本功而直接上臺參與顯微外科手術(shù)，既增加手術(shù)時間，又在一定程度上影響臨床療效[3]。剛畢業(yè)醫(yī)學生以及缺乏臨床經(jīng)驗的部份醫(yī)師，缺少針對性和規(guī)范性的系統(tǒng)化培訓，無法與資歷豐富的手術(shù)醫(yī)師進行有效配合，從而使整個手術(shù)的效率和質(zhì)量無法達到最佳，甚至對患者造成嚴重的組織損壞[4]。鑒于此，我科自2012年成立神經(jīng)外科顯微解剖實驗室暨顯微技術(shù)訓練室，也積累了一定的培訓經(jīng)驗。目前主要開展兩方面的工作：（1）顯微外科操作學習班；（2）顱底顯微解剖學習班。連續(xù)進行了三期陜西省繼續(xù)教育項目-顱底顯微解剖學習班，培訓學員30余人；常年舉辦顯微外科操作學習班，培訓學員60余人。均獲得了良好的培訓效果，得到了學員和科室的認可。

1 顯微外科培訓

1.1 教材設(shè)備

帶教教師由參加過蘇黎世大學Frick親自執(zhí)教的國內(nèi)第一屆《顯微神經(jīng)外科技術(shù)培訓班》的學員擔任。以軍事醫(yī)學科學出版社出版的《顯微神經(jīng)外科技術(shù)培訓教材》和北京科學技術(shù)出版社出版的《顯微神經(jīng)外科技術(shù)訓練教程》為藍本，制定顯微培訓計劃。每組2名學員，配備穆勒顯微鏡和華微體視顯微鏡各一臺，顯微器械各一套。

1.2 課程設(shè)置

通過現(xiàn)場授課、觀看顯微操作錄像、指導教師現(xiàn)場操作演示、現(xiàn)場糾正學員的錯誤和不良習慣，每節(jié)課經(jīng)考核合格才能進入下一節(jié)課的學習。顯微操作錄像以同濟醫(yī)院的朱賢立教授和蘇黎士大學 Yasargil教授創(chuàng)建的顯微外科訓練中心教學視頻為主，以本中心自行攝制的階段課程為輔。課程設(shè)置[5-6]如下：第一課，顯微鏡和顯微器械的使用原則和保養(yǎng)要點；第二課，顯微鏡下適應訓練，槍式鑷夾大米、小米；第三課，6-0顯微縫合線在橫行硅膠管上縫合打結(jié)，使用顯微持針器和顯微鑷、剪；第四課，6-0顯微縫合線在縱行硅膠管上縫合打結(jié)，使用顯微針持和顯微鑷、剪；第五課，深部顯微操作，使用槍式器械通過5～10 cm不同深度的圓筒縫合筒內(nèi)的紗布；第六課，8-0顯微縫合線在手套橫行切口上縫合打結(jié)，使用顯微鑷、剪；第七課，8-0顯微縫合線在手套縱行切口上縫合打結(jié)，使用顯微鑷、剪；第八課，10-0顯微縫合線在手套橫行切口上縫合打結(jié)，使用顯微鑷、剪；第九課，10-0顯微縫合線在手套縱行切口上縫合打結(jié)，使用顯微鑷、剪；第十課，10-0顯微縫合線在雞翅血管上行端-端吻合；第十一課，10-0顯徽縫合線在雞翅血管上行端-側(cè)吻合；第十二課，大鼠活體行血管吻合訓練。血管吻合通暢，無明顯滲血，視為合格。每堂課課時不固定，視學員進步的快慢決定課時。全部課程循序漸進，由易至難，尤其適合零基礎(chǔ)的學員學習，每一課程均達到熟練的程度才能進入下一個課程；有一定基礎(chǔ)的學員則可以在每一課程進行一個課時的訓練后直接進入下一節(jié)課程的學習。課程由教員講解開始，然后是示教，繼而學員練習，教員指導糾正錯誤和不良習慣。學員在全部課程結(jié)束的時候，能夠初步掌握顯微外科技術(shù)和血管吻合技術(shù)，為今后的神經(jīng)外科手術(shù)打下良好的基礎(chǔ)。

2 顱底解剖培訓

2.1 教材設(shè)備

本實驗室以Rhoton教授的巨著《Cranial anatomy and surgical approaches》和Damirez T教授編著 的《Operative neurosurgical anatomy》為教材，系統(tǒng)進行各個入路的尸頭解剖示范。每組2名學員，配備穆勒顯微鏡一臺，顯微器械一套，頭架一個，吸引裝置和鉆銑裝置各一套，尸頭一個。

2.2 課程設(shè)置

由于神經(jīng)解剖是醫(yī)學各學科當中最為復雜、抽象的科目，理論性較強，很難記憶理解。傳統(tǒng)的通過書本及圖譜進行教學的方式很難滿足日益增長的臨床實際工作的需要[7]，因此結(jié)合臨床實際病例有針對性地開展顯微解剖訓練是一種行之有效的教學方法。本實驗室已經(jīng)圓滿舉辦了三期顱底顯微解剖培訓班，分別以前顱底、中顱底和后顱底為核心授課內(nèi)容，闡述了各個顱底的常見手術(shù)入路和入路相關(guān)的解剖知識，以及各種入路的應用適應癥，包括額底入路，額外側(cè)入路，翼點入路，顱眶顴入路，顳下入路，乙狀竇前入路、乙狀竇后入路，經(jīng)迷路入路等等。

首先是理論知識的學習，由國內(nèi)著名的顱底專家和本單位顱底專業(yè)組的醫(yī)生進行各個入路的講解，先從解剖的角度進行學習，然后通過典型手術(shù)病例、術(shù)中解剖錄像、病理解剖與正常解剖相對照的教學方法，可以很大程度地將理論與實踐相結(jié)合。然后進行尸頭解剖示教，由專家細致的將擬教授的入路完整的展現(xiàn)在學員的面前，示教的同時，解答學員的各種問題，進一步加深了學員對解剖知識的系統(tǒng)理解。繼而，由學員親自動手操刀進行實地操作，教員巡回規(guī)范操作行為，避免學員無條理操作，過度損壞尸頭標本，在解剖難點可以及時示范講解。

在西方發(fā)達國家，從事神經(jīng)外科的?？漆t(yī)生有嚴格的準入制度，必須接受半年以上的顯微外科技術(shù)培訓是最低的要求。比如，美國一些神經(jīng)外科實驗室長期進行顯微神經(jīng)解剖研究和神經(jīng)外科住院醫(yī)培訓，如佛羅里達大學神經(jīng)外科 Rhoton 教授和華盛頓大學神經(jīng)外科 Sckhar 教授實驗室，對顯微神經(jīng)解剖進行了大量的研究，富有成果[8-9]。而在我國的客觀條件下，要在所有醫(yī)院神經(jīng)外科普及顯微培訓也是不現(xiàn)實的。由省級神經(jīng)外科中心成立顯微神經(jīng)解剖實驗室和顯微神經(jīng)外科基本功培訓室，通過舉辦顯微神經(jīng)外科技術(shù)培訓班，向研究生、進修生和短期學習醫(yī)師普及顯微外科技術(shù)和顯微解剖知識是可以做到的。國內(nèi)目前幾乎所有的三級醫(yī)院的神經(jīng)外科配置了手術(shù)顯微鏡和顯微器械，甚至一些發(fā)達地區(qū)的二級醫(yī)院可以開展部分顯微神經(jīng)外科手術(shù)。但是我國各地開展顯微神經(jīng)外科手術(shù)的水平參差不齊，這主要是因為神經(jīng)外科醫(yī)生沒有經(jīng)過正規(guī)的顯微外科基本功培訓，并缺少實踐鍛煉的機會，沒有真正理解顯微神經(jīng)外科的真諦和優(yōu)勢；很多神經(jīng)外科醫(yī)生并沒有充分掌握顯微鏡的使用方法，僅僅把它當做是放大鏡加無影燈，術(shù)中間斷的使用顯微鏡[10-11]；絕大部分解剖學知識來自于書本和手術(shù)實戰(zhàn)，缺乏在尸頭標本上進行顯微解剖學的研究。在現(xiàn)階段的神經(jīng)外科領(lǐng)域，沒有經(jīng)過正規(guī)的顯微外科技術(shù)培訓過程，想達到微侵襲的目標是難以想象的。依靠在患者身上磨煉顯微操作技術(shù)的時代也一去不復返了。顯微操作不僅僅是一門技術(shù)，更是一種理念，需要在不斷的操練中，潛移默化的印在神經(jīng)外科醫(yī)生的心中。而且，在其他一些專業(yè)顯微手術(shù)的效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)已經(jīng)得到公認[12]。

將顯微外科培訓及顱底解剖培訓結(jié)合起來，神經(jīng)外科?？漆t(yī)師將獲得這兩種基本功，而這兩項基本功目前還沒有在神經(jīng)外科普及，仍然屬于在?？漆t(yī)師培養(yǎng)教學中的全新模式[13]。通過上述訓練，也為學員樹立顯微外科技術(shù)與顯微解剖相結(jié)合的理念，深化微侵襲神經(jīng)外科的理念，為學員今后從事普通顯微神經(jīng)外科甚至顱底領(lǐng)域的較高難度手術(shù)打下了堅實的基礎(chǔ)。微侵襲的概念普及到神經(jīng)外科的各個專業(yè)方向，才能為中國神經(jīng)外科譜寫新的篇章。