臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)?？漆t(yī)師會(huì)診能力培訓(xùn)

喬蕊 張?jiān)坡?張捷

臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在國(guó)內(nèi)開展已有二十多年，在目前?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)推進(jìn)的歷史背景下，臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專科醫(yī)師培訓(xùn)也將拉開序幕[1-2]。?？漆t(yī)師培訓(xùn)是要在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，繼續(xù)培養(yǎng)能夠獨(dú)立、規(guī)范的從事疾病?？圃\療工作的臨床醫(yī)師[3-4]。根據(jù)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)總則的要求，在臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)的?？埔?guī)范化培訓(xùn)階段，會(huì)診工作將是重要培訓(xùn)內(nèi)容和技能。

1 臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)醫(yī)師會(huì)診工作國(guó)際現(xiàn)狀

美國(guó)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）對(duì)臨床病理學(xué)（Clinical Pathology，CP，國(guó)內(nèi)稱為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)）培養(yǎng)臨床病理醫(yī)師（Clinical Pathologist，國(guó)內(nèi)稱為檢驗(yàn)醫(yī)師）的能力要求作了如下規(guī)定[5]：

（1）能夠作為會(huì)診醫(yī)生與其他醫(yī)生和患者溝通對(duì)話；了解臨床實(shí)驗(yàn)室的原理和技術(shù)，能夠指導(dǎo)和管理實(shí)驗(yàn)室工作、確保檢驗(yàn)程序的質(zhì)量、臨床適用性和數(shù)據(jù)有用性。

（2）熟悉診斷試驗(yàn)的研發(fā)、應(yīng)用條件以及不同臨床條件下檢測(cè)結(jié)果的解釋，以發(fā)揮檢驗(yàn)醫(yī)師在整合患者醫(yī)學(xué)信息中的作用，優(yōu)化患者的診治。

（3）熟悉依靠臨床實(shí)驗(yàn)室的治療方法和應(yīng)用，能夠進(jìn)行一般的操作和設(shè)計(jì)治療。

（4）能在廣義范圍內(nèi)認(rèn)識(shí)科學(xué)研究的作用，包括臨床決策制定、新試驗(yàn)開發(fā)、疾病機(jī)制進(jìn)展和繼續(xù)教育方面等。

可以看出以上能力要求中，很大比重是針對(duì)會(huì)診工作的要求。其實(shí)，為了達(dá)到檢驗(yàn)科醫(yī)師開展會(huì)診工作、提供會(huì)診服務(wù)的目的，不同國(guó)家、地區(qū)和機(jī)構(gòu)采取的具體形式存在很大差異，但是根據(jù)國(guó)家、地區(qū)和機(jī)構(gòu)歷史特點(diǎn)，只要能夠?qū)崿F(xiàn)檢驗(yàn)科醫(yī)師參與臨床診斷和治療的目的即可。例如，在美國(guó)克里夫蘭醫(yī)學(xué)中心，CP的會(huì)診工作主要通過(guò)撰寫檢測(cè)項(xiàng)目組合的解釋報(bào)告來(lái)完成，將患者檢測(cè)結(jié)果整合，并結(jié)合臨床具體情況，提供個(gè)體化的報(bào)告解釋（interpretation or comments），可為臨床診治工作提供很大的幫助。解釋報(bào)告的工作是CP的常規(guī)工作，就像臨床醫(yī)生出門診、做手術(shù)一樣。而需要撰寫“解釋”的項(xiàng)目、組合或患者選擇，應(yīng)有一套規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)然標(biāo)準(zhǔn)的制定需要與臨床不斷溝通協(xié)商來(lái)確定[6-7]。

2 國(guó)內(nèi)開展臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)醫(yī)師會(huì)診工作現(xiàn)狀和條件

2.1 輔助平臺(tái)科室開展會(huì)診工作成為學(xué)科發(fā)展重要內(nèi)容

一直以來(lái)，病理科（Anatomic Pathology，AP）、放射科醫(yī)師撰寫報(bào)告被臨床需要和接受，其技術(shù)人員和醫(yī)師分工明確。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)和治療技術(shù)的發(fā)展，超聲科、藥劑科和檢驗(yàn)科等平臺(tái)科室也在更深入的參與到臨床診斷和治療中。

目前在很多國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，超聲科已開設(shè)專家門診、會(huì)診服務(wù)，甚至直接現(xiàn)場(chǎng)參與危重患者搶救；藥劑科也已開設(shè)藥物門診咨詢、藥師會(huì)診服務(wù)等。值得關(guān)注的是，藥師會(huì)診服務(wù)已從參加全院會(huì)診，發(fā)展到目前藥師劃分專業(yè)（抗生素、抗凝等專業(yè)）的針對(duì)性單獨(dú)會(huì)診；并且藥師行業(yè)正在積極申請(qǐng)藥師處方權(quán)、藥師服務(wù)費(fèi)以進(jìn)一步提升專業(yè)水平和認(rèn)可度。

2.2 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)師分會(huì)大力倡導(dǎo)推行檢驗(yàn)報(bào)告解釋工作

在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)師分會(huì)的推動(dòng)下，檢驗(yàn)醫(yī)師撰寫檢測(cè)結(jié)果解釋報(bào)告的工作已起步，相關(guān)工作指南正在起草[8-10]。對(duì)于從事檢測(cè)結(jié)果解釋報(bào)告的人員資質(zhì)也做了適合我國(guó)國(guó)情的設(shè)定，不強(qiáng)求必須是醫(yī)師，推薦老人采用老辦法（通過(guò)可靠方式證明具有解釋報(bào)告的能力），新人采用新辦法（通過(guò)檢驗(yàn)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）。在具備了勝任此項(xiàng)工作能力的基礎(chǔ)上，檢驗(yàn)科的會(huì)診工作質(zhì)量才能保證。通過(guò)高質(zhì)量的會(huì)診獲得臨床科室的信任和認(rèn)可，檢驗(yàn)科會(huì)診工作才能持續(xù)的發(fā)展起來(lái)，為臨床醫(yī)生和患者提供優(yōu)質(zhì)先進(jìn)的實(shí)驗(yàn)室科學(xué)服務(wù)[11-13]。

2.3 國(guó)內(nèi)開展檢驗(yàn)科醫(yī)師會(huì)診工作的形式探索

筆者所在機(jī)構(gòu)開展檢驗(yàn)科醫(yī)師會(huì)診工作已有十余年，總結(jié)會(huì)診工作開展的歷史有以下經(jīng)驗(yàn)：

2.3.1 高質(zhì)量的臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程 筆者所在機(jī)構(gòu)是北京市開展臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)醫(yī)師培養(yǎng)最早機(jī)構(gòu)之一，培訓(xùn)方案、過(guò)程和考核并入內(nèi)科住院醫(yī)師管理，所以能夠完成5年規(guī)范化培訓(xùn)和專科培訓(xùn)的人具有跨內(nèi)科和臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)雙學(xué)科優(yōu)勢(shì)。這在日后的會(huì)診工作中，不論從會(huì)診習(xí)慣還是會(huì)診目的，都天然具有親和性，容易獲得臨床科室的認(rèn)可和信賴。

2.3.2 獲得院領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)的支持 筆者所在機(jī)構(gòu)在醫(yī)務(wù)處的支持和肯定下，檢驗(yàn)科一直有參加全院會(huì)診的傳統(tǒng)。之后由于多學(xué)科聯(lián)合診治（Multidisciplinary Diagnosis and Dreatment，MDT）工作的推廣，檢驗(yàn)科有更多機(jī)會(huì)進(jìn)入不同的MDT團(tuán)隊(duì)。另外，由于檢驗(yàn)科醫(yī)師具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，具有會(huì)診的法定權(quán)限，所以在醫(yī)院支持下，批準(zhǔn)檢驗(yàn)科醫(yī)師享有醫(yī)師應(yīng)具有的一切信息系統(tǒng)會(huì)診權(quán)限。

2.3.3 二線雙人簽名制度 對(duì)于缺少檢驗(yàn)科醫(yī)師的機(jī)構(gòu)，通過(guò)能力認(rèn)證具備會(huì)診能力的非醫(yī)師系列人員，可以采用二線制度，非醫(yī)師但具有會(huì)診能力的人員可在撰寫會(huì)診報(bào)告后，由醫(yī)師簽名，采用雙簽名方式完成會(huì)診。

在臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的今天，檢驗(yàn)科勞動(dòng)密集型工作逐漸被機(jī)器替代，工作人員有更多時(shí)間關(guān)注分析后質(zhì)量工作。提供準(zhǔn)確可靠的檢測(cè)結(jié)果對(duì)檢驗(yàn)科已不是困難，先進(jìn)設(shè)備和儀器的數(shù)量已經(jīng)不是學(xué)科發(fā)展領(lǐng)先的標(biāo)志；有多少人員能與臨床對(duì)話溝通，建立平等合作關(guān)系，已成為學(xué)科發(fā)展的決定力量。